《上消化道大量出血》PPT課件

上傳人:san****019 文檔編號:16020641 上傳時間:2020-09-15 格式:PPT 頁數(shù):35 大?。?01.31KB
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1、上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhage,中國醫(yī)大一院消化內(nèi)科 王炳元 Department of Gastroenterology, The First Hospital, China Medical University,患者検査食道中下部,概 念,上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道,包括食道、 胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出 血,為空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大量出血 短期內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容 量的20%。,病 因,一、上胃腸道疾病 二、門脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂 或門脈高壓性胃

2、病 三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 四、全身性疾病,病 因,一、上胃腸道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍 食管損傷: 物理性食管賁門黏膜撕裂(Mollory-weiss)綜合癥、器械、異物、放射等 化學(xué)性強酸、強堿、其他化學(xué)劑,病 因,一、上胃腸道疾病 1.食道疾病 2.胃十二指腸疾病 酸相關(guān):PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病變 腫瘤:胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌,炎 癥: 息肉、十二指腸憩室炎、急性糜 爛性十二指腸炎、 血管異常:血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜 下恒徑動脈

3、破裂 Dieulafoy病 形態(tài)異常:胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃 扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝 其 他:鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、 嗜酸性胃腸炎、異位胰腺,病 因,二、門脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂或 門脈高壓性胃病 三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 1.膽道出血結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥 2.胰腺疾病炎癥、膿腫、腫瘤 3.動脈瘤破入食管、胃和十二指腸 4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管,病 因,四、全身性疾病 1.血管性疾病過敏性紫癜、遺傳性 出血性毛細血管擴張(Rendu-Qsler-Weber?。?、彈性假黃瘤(Gronblad-Strandberg Synd

4、rom)、動脈硬化等 2.血液病血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC,3.尿毒癥 4.結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、血管炎等 5.急性感染流行性出血熱、鉤體病 6.應(yīng)激性潰瘍,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量 一、嘔血與黑糞 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、血象變化 四、發(fā)熱 五、氮質(zhì)血癥,臨床表現(xiàn),一、嘔血與黑糞 UGH的特征性表現(xiàn) 嘔血 嘔血多綜褐色咖啡樣,血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。 量大可呈鮮紅或血塊。 出血部位在幽門以上者均有嘔血,但量少速度慢可無;反之,量達速度快的幽門以下的出血也可出現(xiàn)嘔血。,黑糞 便呈柏油樣,粘稠而發(fā)亮,為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化

5、鐵所致。 量大可呈鮮紅色;相反,空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。,臨床表現(xiàn),二、失血性周圍循環(huán)衰竭 失血的表現(xiàn): 頭昏、心悸、乏力,直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。 休克的表現(xiàn): 煩躁不安或神志不清,面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。Bp下降(收縮壓120次/min、尿量減少。 充分擴容后仍無尿提示急性腎衰。,臨床表現(xiàn),三、血象變化 血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù) 貧血在3-4小時后才出現(xiàn),其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。 一般為正細胞正色素性,可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血,臨床表現(xiàn),三、血象變化 網(wǎng)織紅(RC)出血后24小時升高,4-7

6、天高達5-15%,以后漸降至正常。 RC持續(xù)增高提示繼續(xù)出血。 WBC出血后2-5小時升達10-20X109/ L,2-3d恢復(fù)正常,臨床表現(xiàn),四、發(fā)熱 24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般<38.5,持續(xù)3-5天降至正常。 可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān)。,臨床表現(xiàn),五、氮質(zhì)血癥 腸性氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時上升,24-48小時達高峰,一般<6.7mmol/L,3-4天降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致。 腎性氮質(zhì)血癥出血停止、血容量已糾正,而尿少和尿素氮增高,提示腎衰竭。 若腎功正常BUN仍持續(xù)增高,提示繼續(xù)出血或再出血。,診 斷,一、UGH診斷的確立 二、出

7、血量的估計 三、出血是否停止的判斷 四、出血的病因診斷,診斷一、UGH診斷的確立,1.診斷依據(jù): 嘔血黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn); 嘔吐物和糞隱血試驗強陽性; Hb、RBC、紅細胞比容下降的證據(jù)。,診斷一、UGH診斷的確立,2.UGH的早期識別 休克早于嘔血黑糞:應(yīng)與內(nèi)出血和其他休克鑒別,直腸指檢很重要。 3.消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥 物等,診斷二、出血量的估計,最有價值的標準是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 糞便隱血試驗陽性5-10ml/d 黑糞50-100ml/d 嘔血胃內(nèi)潴留250-300ml,診斷二、出血量的估計,糞便隱血試驗陽性5-10ml/d

8、 黑糞50-100ml/d 嘔血胃內(nèi)潴留250-300ml 出現(xiàn)癥狀400-500ml 周圍循環(huán)衰竭1000ml 休克狀態(tài):收縮壓120次/分 緊急輸血:平改坐血壓下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,診斷三、出血是否停止的判斷,黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(3天才排盡積血) 但出血后48h以上未再出血,再出血的可能性較小。,診斷三、出血是否停止的判斷,下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血: 嘔便次數(shù)增多,糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅,腸鳴亢進; 積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善,或暫時好轉(zhuǎn)又惡化; 經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓不穩(wěn); Hb、RBC、血細胞比容繼續(xù)下降,RC持續(xù)上升; 在補液與尿量足夠的情況

9、下,血BUN持續(xù)或再次升高,診斷三、出血是否停止的判斷,下列情況出血的可能性較大 多次大出血史 本次量大 24h內(nèi)反復(fù)大出血 食道靜脈曲張出血 有高血壓或明顯動脈硬化者,診斷四、出血的病因診斷,病史和臨床表現(xiàn)提供線索, 確診原因和部位靠器械,診斷四、出血的病因診斷,常見病因:PC、AGML、肝硬化、胃癌 常規(guī)實驗室檢查 胃鏡檢查(首選,是否繼續(xù)出血和估計再出血) 急診胃鏡檢查出血后24-48小時內(nèi)進行 先糾正休克、補充血容量、糾正貧血、有備而查。 X線:出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下價值大 4.其他:選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗,治 療,抗休克、迅速補充血容量放在首位 一、一般緊急措施

10、 二、積極補充血容量 三、止血措施,治療一、一般緊急措施,1. 三保持:靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜 2. 血交錯 3. 嚴密監(jiān)測生命體征,必要時心電監(jiān) 護、吸氧、中心靜脈壓測定 5. 定期檢查Hb、RBC、比容、尿素氮 6. 活動性出血期間禁食,治療二、積極補充血容量,改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標。 等待輸血期間:先輸平衡液或糖鹽水 輸液輸血要注意心臟功能,治療二、積極補充血容量,緊急輸血指征(肝硬化要用新鮮血): 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快; 收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%); Hb<70g/L或比容<25%,治療三、止血措施

11、,1. 食道靜脈破裂大出血的止血措施 藥物: 血管加壓素(vasopressin),0.2-0.4U/min持續(xù)滴注。同時應(yīng)用硝酸甘油(視血壓而定量)。,生長抑素(somatostatin),14肽首先250ug緩慢推注,繼之250ug/h持續(xù)滴注,中斷5min應(yīng)重新推;8肽半衰期長,100ug緩慢推注,繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。 氣囊壓迫:壓迫時間最長不應(yīng)超過 24h。 內(nèi)鏡:硬化和套扎 外科和介入(Tipss),治療三、止血措施,2.其他病因所致的出血(非曲張靜脈) 抑制胃酸分泌(H2RA, PPI) 使胃內(nèi)pH6(血小板和血漿凝血功能的最適酸度值), pH<5凝血塊迅速消化。 內(nèi)鏡 激光、熱探頭、高頻電灼、微波和藥物 手術(shù) 介入栓塞治療,

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