《《兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)》ppt課件》由會(huì)員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《《兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)》ppt課件(58頁(yè)珍藏版)》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷及處理,尹 盛 婷,患者基本情況,患者金玲,女,33歲 。 2011年5月30日停經(jīng)9個(gè)半月,胎動(dòng)4個(gè)月,陰道血性分泌物伴下腹緊縮感1天,現(xiàn)病史,患者今2年平素月經(jīng)不規(guī)律,呈14歲5-7天/30-45天型,經(jīng)量中,無(wú)痛經(jīng)。 LMP:2010-09-01,曾校正孕周,校正后LMP:2010-09-20,EDC:2011-06-27。患者于2010-10-20于家中測(cè)尿HCG(+),提示懷孕,停經(jīng)3個(gè)半月于我院行彩超檢查可見(jiàn)雙頂徑1.6厘米,頭臀長(zhǎng)5.3厘米,提示宮內(nèi)妊娠,同時(shí)給予校正孕周。孕早期無(wú)惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。唐氏篩查提示低危,孕前已診斷為糖尿病,孕期自行注射胰島素優(yōu)
2、泌林早18單位晚14單位皮下注射治療,空腹血糖控制在4.5-6.8mmol/l,餐后2小時(shí)控制在7.1-8.9mmol/l之間,孕5個(gè)月初感胎動(dòng),活躍至今。孕期無(wú)藥物與放射線接觸史。孕期平穩(wěn),無(wú)心慌、氣短,無(wú)發(fā)熱,無(wú)頭暈頭疼,無(wú)視物不清,無(wú)陰道流血,近一個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫,飲食睡眠可,二便正常。昨日下午5時(shí)陰道出現(xiàn)血性分泌物伴下腹緊縮感。,入院查體,既往史:2009年于孕32周時(shí)因胎死宮內(nèi)引產(chǎn)一男死嬰,引產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤(pán)滯留,遂后剖宮取胎盤(pán),同時(shí)核除肌瘤一個(gè) 查體:腹軟,未及壓痛,反跳痛??捎|及輕微宮縮。 產(chǎn)科檢查:產(chǎn)科檢查:呈縱產(chǎn)式腹型,宮高36cm,腹圍104cm,胎心率142次/分,先露兒頭
3、未入盆,跨恥征陰性。消毒內(nèi)診:外陰發(fā)育正常,無(wú)水腫,陰道暢,宮頸質(zhì)韌,未消,居中,宮口未開(kāi),先露兒頭,骨產(chǎn)道未見(jiàn)明顯異常。,入院診斷,1:孕2產(chǎn)0妊娠36周,RScA,先兆早產(chǎn) 2:臍帶繞頸一周 3:妊娠合并糖尿病,術(shù)前輔助檢查,彩超(2011-05-27,盛京醫(yī)院):BpD 9.3cm, 胎兒頸部可見(jiàn)U型壓跡,F(xiàn)L 7.0cm,羊水深3.4cm,羊水指數(shù)10,胎盤(pán)成熟度II級(jí),厚約3.4cm。超聲提示:晚期妊娠,單胎,橫位。 彩超(2011-05-29,盛京醫(yī)院):BpD 9.1cm, 胎兒頸部可見(jiàn)U型壓跡,F(xiàn)L6.5cm,羊水深4.5cm,羊水指數(shù)10,胎盤(pán)成熟度II級(jí),厚約3.4cm。前
4、壁厚0.22-0.8厘米,回聲間斷,超聲提示:晚期妊娠,單胎,橫位。,術(shù)前輔助檢查,肌酸激酶:41U/L. 甲胎蛋白:406.5ng/Ml. 胎盤(pán)磁共振:胎兒呈橫位,胎頭位于右側(cè),胎盤(pán)局部與子宮前上壁分解不清楚,可見(jiàn)血管影通過(guò),胎盤(pán)植入不除外。,手術(shù)經(jīng)過(guò),1.2011-6-3于CSEA下行腹膜外子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見(jiàn)盆腹腔廣泛粘連,腹膜缺如,可見(jiàn)子宮表面紫藍(lán)著色,觸之有暗紅色陳舊性出血,胎盤(pán)為中央性前置胎盤(pán),已穿透子宮肌層,子宮不全破裂,取宮體部T型切口。 2.胎兒為橫位,行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)取出新生兒,于11:23剖娩一女活嬰,體重3600克,身長(zhǎng)50厘米,頭/胸圍36/35厘米,Apgar評(píng)分1分
5、鐘10分,5分鐘10分。 3.娩出胎兒后給予欣母沛一支宮壁注射,縮宮素20單位肌注,20單位持續(xù)靜點(diǎn)見(jiàn)子宮收縮尚可,給予保留子宮,向患者家屬交待病情,胎盤(pán)胎膜完整娩出,羊水量正常,色清。 4.術(shù)中留置前鞘下引流一枚,術(shù)中順利,出血約400ml,尿量100ml。 5.術(shù)畢安返病房。,術(shù)后診斷,1.孕2產(chǎn)0妊娠36周+3,RScA ,剖娩一女活嬰 2.胎兒臍帶繞頸一周 3.妊娠合并糖尿病 4.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) 5.不全子宮破裂 6.胎盤(pán)植入,患者基本情況,患者XXX,女,45歲。 停經(jīng)7個(gè)月余,胎動(dòng)近2個(gè)月反復(fù)無(wú)痛性陰道流血4月增多3小時(shí)入院,既往史,23年前孕6約時(shí)自然流產(chǎn)一次,17年前早
6、產(chǎn)一次,1年前剖宮產(chǎn)一次(剖宮產(chǎn)原因及手術(shù)方式不詳,術(shù)后母兒恢復(fù)良好),本次妊娠后未做定期檢查。,入院查體,查體:BP 90/60mmHg,P:90次/分。面色蒼白,下腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕,子宮輕壓痛,宮體軟。 產(chǎn)科檢查:宮底臍上一指,腹圍93cm,窺器內(nèi)診:可見(jiàn)新鮮血自宮口流出。,入院診斷,1.孕4產(chǎn)2妊娠28周+3,LOA 2.中央型前置胎盤(pán) 3.胎盤(pán)植入 4.瘢痕子宮妊娠 5.失血性貧血,術(shù)前輔助檢查,血紅蛋白:76g/l。 三維彩超回報(bào):子宮下段厚度2毫米,漿膜層完整,胎盤(pán)與肌壁分界不清,前壁漿膜下肌層可見(jiàn)分支狀血管穿入胎盤(pán),宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)組織覆蓋,符合完全性前置胎盤(pán),胎盤(pán)植入聲
7、像圖。,手術(shù)經(jīng)過(guò),1.入院后于全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù),術(shù)中見(jiàn)腹膜與大網(wǎng)膜,子宮體部廣泛致密粘連,膀胱與臍部下約2厘米處的腹膜粘連,分離后見(jiàn)子宮下段前壁肌層表面血管密集迂曲,怒張,漿膜層完整。 2. 剖娩一男活嬰,體重950克,身長(zhǎng)40厘米,頭/胸圍30/27.5厘米,Apgar評(píng)分1分鐘5分,5分鐘7分。 3.術(shù)中切口廣泛滲血,急查DIC常規(guī)示:PT:26s,TT:22.5s,APTT:85.6s,F(xiàn)IB0.6g/L,D-D:1.22mg/L。術(shù)中出血2500毫升,考慮存在DIC,輸注濾白紅細(xì)胞懸液1600毫升,新鮮血漿1080毫升,凝血酶原復(fù)合物后出血量減少。 4.術(shù)中留置
8、腹腔及筋膜下引流各一枚。 5.術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU病房。,術(shù)后檢查及病理,1.術(shù)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)原子宮下段瘢痕處胎盤(pán)穿透肌層達(dá)漿膜層(約4*3*2厘米) 2病理結(jié)果符合穿透性植入胎盤(pán),術(shù)后診斷,1.孕4產(chǎn)2妊娠28周+3,LOA,剖娩一男活嬰 2.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) 3.胎盤(pán)植入 4.瘢痕子宮妊娠 5.失血性貧血 6.DIC 7.子宮完全破裂 8.胎盤(pán)植入,概 念,既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤(pán),且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者,常伴有胎盤(pán)植入。 近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率也相應(yīng)上升,其診斷及處理具有特殊性,值得臨床重視。,,,,,,病因,1.可能與胎盤(pán)絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間
9、的平衡失調(diào)有關(guān)。 2.不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3.前置胎盤(pán)患者既往有子宮手術(shù)史如: 多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤挖除、子宮矯形手術(shù)等常伴胎盤(pán)植入,應(yīng)該視為“兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)”。 4.子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層,形成前置胎盤(pán)伴植入。 5.隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加,子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重,前置胎盤(pán)伴植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加。,,,,CSP,剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP是一種罕見(jiàn)的異位妊娠,是指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處,
10、常誤診為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)而引發(fā)大出血,嚴(yán)重威脅婦女健康。,1.病史,1.當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等,應(yīng)該警惕前置胎盤(pán)的發(fā)生,其確診需要影像學(xué)資料。 2.當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。 3.前置胎盤(pán)患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤(pán)類(lèi)型相關(guān)。 4.中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血早、出血量多,但中央型前置胎盤(pán)患者孕晚期若無(wú)異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤(pán)植入。,,,,2.血清學(xué)檢查,血清甲胎蛋白( AFP): 篩查兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者是否合并胎盤(pán)植入。 胎盤(pán)植入患者存在胎盤(pán)子宮界面的異常從
11、而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)。 孕婦血清 AFP 明顯升高,在排除胎兒畸形、胎盤(pán)內(nèi)出血等后,應(yīng)考慮胎盤(pán)植入。 孕婦血清肌酸激酶(CK)檢測(cè): 滋養(yǎng)細(xì)胞傾入子宮肌層并破壞肌細(xì)胞,使CK釋放入母血。 特異度不高,僅作為篩查,3.超聲檢查,產(chǎn)科超聲檢查包括 黑白超聲、彩色多普勒超聲及三維多普勒超聲。 目前運(yùn)用較廣的是黑白超聲及彩色多普勒超聲。,黑白超聲,胎盤(pán)植入黑白超聲表現(xiàn)為: ( 1) 胎盤(pán)后低回聲區(qū)消失。 ( 2) 胎盤(pán)后低回聲區(qū)不規(guī)則。 ( 3) 膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷。 ( 4) 局部團(tuán)塊突向膀胱。 ( 5) 胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無(wú)回聲區(qū)。,彩色多普勒超聲,
12、胎盤(pán)植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 廣泛性或者局灶性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。( 2) 伴湍流收縮期峰值血流速度( peak systolic velocity,PSV) 15cm/s的血池。 ( 3) 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管。( 4) 胎盤(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張。,三維多普勒超聲,胎盤(pán)植入三維多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富。 ( 2) 側(cè)面觀胎盤(pán)部位血管豐富。 ( 3) 側(cè)面觀胎盤(pán)小葉及絨毛間循環(huán)分界不清,血管分支雜亂。 三維多普勒超聲敏感度可達(dá) 100%,特異度可達(dá) 85%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá) 88%,陰性預(yù)測(cè)值則達(dá) 100%,其診斷效果較黑白超聲及彩色多普勒超聲更好。 局限性:超聲檢查不能明確胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的程度。,MRI,胎盤(pán)植入患者其特征性的 MRI 表現(xiàn): 子宮輪廓凸出、胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號(hào)強(qiáng)度、T2 加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶。 MRI 診斷 前置胎盤(pán) 敏 感 度 為 88% ,特異 度 為100% 。 懷疑胎盤(pán)植入患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性,即首先使用超聲診斷,如果診斷不明確則采用 MRI 診斷。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Thank You !,