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1、結(jié) 膜 病 結(jié)膜 球結(jié)膜 (bulbar conjunctiva) 瞼結(jié)膜 (palpebral conjunctiva) 穹隆部 (fornix) 解剖與生理 薄而透明的粘膜 瞼結(jié)膜：瞼板內(nèi)面，緊密粘連。瞼板溝易存留異 物 球結(jié)膜：覆蓋前部鞏膜，止于角鞏膜緣，疏松易 推動 穹窿結(jié)膜：疏松，多皺褶，便于眼球活動 結(jié)膜分泌腺：杯狀細(xì)胞：分泌粘液 副淚腺： 分泌淚液 結(jié) 膜 炎 總 論 (Conjunctivitis) 結(jié)膜炎病因 (Etiology) 細(xì)菌 1. 微生物感染 病毒 衣原體 其它：真菌、寄生蟲 2. 理化損傷：風(fēng)沙、煙塵、酸堿及毒氣等 3. 免疫性病變 4 .鄰近組織炎癥蔓延 結(jié)膜
2、炎分類 (Classification) 1. 按病因：感染性、免疫性、理化刺激性、 全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性、原因不明性 等 2. 按病程：超急性、急性或亞急性、慢性 3. 按病變形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性或 假膜、瘢痕性、肉芽腫性 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -癥狀 (Symptoms) 異物感 (foreign body sensation) 燒灼感 (burning sensation) 癢 (itching) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 (Signs) 1.結(jié)膜充血 (Hyperemia) 結(jié)膜充血 (conjunctival congestion) 睫狀充血 (ciliary congestion)
3、 結(jié)膜充血與睫狀充血的鑒別 結(jié)膜充血 睫狀充血 血管來源 結(jié)膜后血管 睫狀前動脈 位置 淺 深 充血部位 近穹窿部明顯 近角膜緣明顯 顏色 鮮紅色 深紅色 移動性 隨結(jié)膜移動 不隨結(jié)膜移動 1 腎上腺素 消失 不消失 病因 結(jié)膜病 角膜病、虹膜睫 狀體炎、青光眼 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 2.分泌物增多 (Exudation) 細(xì)菌性 : 無定形漿液、粘液、膿性 病毒性：漿液性、水性 過敏性：粘稠絲狀 淋菌性：大量膿性 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 3 .球結(jié)膜水腫 (Edema) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 4 .球結(jié)膜下出血 (subconjunctival hemorrhage) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -
4、體征 5 .乳頭增生 (Papillary hypertrophy) 6 .濾泡形成 (Follicles) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 7 .偽膜 (pseudomembrane) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 8 .真膜 (membrane) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 9 .結(jié)膜肉芽腫 (conjunctival granuloma) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 10 .結(jié)膜瘢痕 (Conjunctival scar) 結(jié)膜炎臨床表現(xiàn) -體征 11 .結(jié)膜小泡 -結(jié)膜或角膜緣局限淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié) 12 .假性上瞼下垂 (Pseudoptosis)-上瞼組織肥厚、重 量增加、 Mller肌炎癥滲出 13 .耳前
5、淋巴結(jié)腫大 (Preauricular lymphadenopathy)- 病毒性結(jié)膜炎 結(jié)膜炎診斷（ Diagnosis） 臨床檢查：最基本、重要的依據(jù) 病因?qū)W檢查： 結(jié)膜分泌物涂片和刮片 細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實驗 病毒分離、鑒定 血清學(xué)檢測：病毒性 細(xì)胞學(xué)檢查 結(jié)膜分泌物涂片 格蘭氏染色 -鑒別細(xì)菌種屬 Gimsa染色 -分辨細(xì)胞類型 細(xì)菌性 -多形核白細(xì)胞 病毒性 -單核、淋巴細(xì)胞 衣原體 -中性粒與淋巴各 50% 過敏性 -嗜酸、嗜堿粒 細(xì)胞學(xué)檢查 (Cytology) 結(jié)膜刮片染色 肺炎雙球菌格蘭氏染色 包涵體性結(jié)膜炎 Gimsa染色 治療原則 病因治療 局部為主 急性期禁忌包扎 治
6、療 (Treatment) 滴眼液點眼 應(yīng)用敏感抗生素、抗病毒、抗過敏 急性期頻繁點眼 必要時行病原體培養(yǎng) 眼膏 沖洗結(jié)膜囊：結(jié)膜囊分泌物多時 全身治療：嚴(yán)重感染者 氯霉素 環(huán)丙沙星 利福平 慶大霉素 泰利必妥 慶大霉素 諾氟沙星 妥布霉素 林可霉素 左氧氟沙星 磺胺醋酰鈉 阿昔洛韋 利巴韋林 病毒唑 羥芐唑 碘苷 地塞米松 可的松 氟甲松龍 潑尼松龍 的確當(dāng)（地塞米松磷酸鈉， 新霉素） 色苷酸鈉 紅霉素眼膏 金霉素眼膏 四環(huán)素醋酸可的松 氧氟沙星眼膏 妥布霉素眼膏 四環(huán)素可的松眼膏 預(yù)防 注意個人衛(wèi)生 患者隔離 單眼患者防止對側(cè)眼感染 患者器具嚴(yán)格消毒 防止交叉感染 新生兒常規(guī)點眼 公共場所
7、定期檢查、加強管理 急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 Acute bacterial conjunctivitis 急性卡它性結(jié)膜炎，紅眼病 細(xì)菌引起的急性結(jié)膜炎癥的總稱。 散發(fā)或流行發(fā)病，多雙眼發(fā)病，傳染性強。 病 因 (Etiology) 肺炎雙球菌 -主要致病菌 流感桿菌 -兒童最常見致病菌 葡萄球菌、鏈球菌等 臨床表現(xiàn) (clinical presentation) 接觸史 潛伏期： 1 3天。病程： 3 4天高峰， 10 14 天愈 癥狀 起病急，多雙眼。流淚、異物感、灼熱感， 眼分泌物增多。視力不受影響。 體征 眼瞼腫脹、結(jié)膜充血。粘膿性分泌物多， 晨起睫毛常粘在一起。嚴(yán)重可有假膜 診斷 (Dia
8、gnosis) 接觸史、癥狀、體征 涂片及刮片 行細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏 治療 (Treatment) 有自限性 分泌物多時，沖洗結(jié)膜囊： NS、 3%硼酸溶液 局部應(yīng)用抗生素 1%氨芐青、 0.1%利福平、 0.3%氧氟沙星滴 眼液等頻點，夜間應(yīng)用眼膏 重者、淋菌性結(jié)膜炎全身應(yīng)用抗生素：青霉素 和頭孢類，喹諾酮類 禁包扎患眼 淋菌性結(jié)膜炎 Gonococcal conjunctivitis 超急性化膿性結(jié)膜炎，危害性大 淋病雙球菌 接觸史或產(chǎn)道傳播 潛伏期 成人 10h3d， 新生兒 生后 23d 病情急速進展 結(jié)膜、眼瞼高度水腫、充血 大量血水樣 /黃色膿性分泌物不斷溢出（膿 漏眼） 侵犯角膜
9、潰瘍、穿孔、失明 傳染性強、發(fā)病急，常大流行。 以流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎最多見。 病毒性結(jié)膜炎 Viral Conjunctivitis 病因 1.流行性角結(jié)膜炎為腺病毒 8、 19、 29、 37型 2.流行性出血性結(jié)膜炎為腸道病毒 70 型 接觸史 潛伏期 流行性出血性結(jié)膜炎 1848h，流行性角結(jié) 膜炎約 57d 癥狀 多雙眼發(fā)病，異物感，眼痛、畏光、流淚， 水樣 分泌物 體征 眼瞼水腫，球結(jié)膜充血、水腫，濾泡增生顯 著，流行性出血性結(jié)膜炎見片狀出血。累及角膜 發(fā)生點狀上皮性角膜炎 臨床表現(xiàn) 流行性角結(jié)膜炎于結(jié)膜體征減輕后出現(xiàn)角膜病變， 為散在分布的圓形上皮下浸潤灶，大小一致
10、。可 遺留永久性云翳。 耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛 病程 10-15天 嚴(yán)重者有發(fā)熱、頭痛、咽痛等全身癥狀 診斷 接觸史、癥狀、體征 結(jié)膜刮片 -單核細(xì)胞 沖洗結(jié)膜囊，冷敷 局部應(yīng)用抗病毒藥物 1%病毒唑、 0.1%無環(huán)鳥苷等滴眼液 等 預(yù)防混合感染 抗生素滴眼液 衛(wèi)生宣傳教育，消毒 治療 沙 眼 Trachoma 沙眼衣原體引起的慢性傳染性 結(jié)膜角膜炎 。 主要的致盲性眼病。 沙眼衣原體 (Chlamydia trachomatis) 介于立克次體與病毒之間的微生物 1955年由我國湯飛凡、張曉樓等用雞胚卵黃囊 接種法在世界上首次分離出來。 寄生于細(xì)胞內(nèi) 形成包涵體 病因 沙眼衣原體，抗原型 A、
11、 B、 C或 Ba型。 通過直接接觸或污染物間接傳播，節(jié)肢昆蟲 （如蠅）也是傳播媒介。 潛伏期 512天 雙眼急性或亞急性發(fā)病 癥狀 1.急性期 畏光、流淚、異物感、粘液或粘液 膿性分泌物 2.慢性期 眼癢、異物感、干燥、燒灼感 3.晚期 發(fā)生并發(fā)癥 臨床表現(xiàn) 體征 1. 結(jié)膜充血 2. 乳頭增生 炎癥 結(jié)膜上皮增生 3. 濾泡 結(jié)膜上皮下淋巴細(xì)胞浸潤、聚集，見 于上下穹窿部結(jié)膜，大小不一，互相融合， 破裂 瘢痕 4. 角膜血管翳 (pannus) 血管從上方結(jié)膜侵入角膜 簾狀，影響視 力。血管翳末端常見浸潤且可形成潰瘍 5. 瘢痕：早期出現(xiàn)在上瞼結(jié) 膜瞼板下溝處， Arlt線 網(wǎng) 狀。角膜緣
12、濾泡發(fā)生瘢痕 化，稱 Herbert小凹 并發(fā)癥（ Complications） 1.瞼內(nèi)翻、倒睫：瘢痕收縮，破環(huán)毛囊 2.上瞼下垂：重量增加，破壞 Muller肌 3.瞼球粘連 4.實質(zhì)性結(jié)膜干燥癥：淚腺開口阻塞，結(jié)膜杯狀 細(xì)胞和副淚腺破壞 5.慢性淚囊炎：破壞淚道粘膜，鼻淚管阻塞 6.角膜混濁：角膜血管翳、角膜上皮炎 診斷與分期（ 1979年中華醫(yī)學(xué)會制定 ） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊、充血、 乳頭和 /或濾泡 2.裂隙燈顯微鏡檢查見角膜血管翳 3.上穹窿部或上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕 4.結(jié)膜刮片有沙眼衣原體 具備第一項 +其他三項之一 分期 (我國 1979年 ) 期 活動期，上
13、瞼結(jié)膜乳頭、濾泡并存，結(jié) 膜血管模糊不清，有角膜血管翳 期 退行期，上瞼結(jié)膜瘢痕，及活動病變 期 完全結(jié)瘢期，活動病變完全消失，代之 瘢痕，無傳染性 分期 (WHO 1987年 ) TF:上瞼結(jié)膜 5個濾泡 TI:上瞼結(jié)膜彌漫性浸潤、乳頭增生， 50% 面積血管模糊 TS：沙眼性結(jié)膜瘢痕 TT：瞼內(nèi)翻或倒睫 CO：角膜混濁 局部治療 0.1%利福平、 10%磺胺醋酰鈉， 0.3% 氧氟沙星滴眼液，紅霉素眼膏點眼。 3 6月 全身治療 急性期或重癥沙眼。紅霉素等抗生素 口服， 3 4周 防治并發(fā)癥 治療角膜炎、濾泡擠壓術(shù)、瞼內(nèi)翻 矯正術(shù)、電解倒睫等 預(yù)防 宣傳教育、加強公共衛(wèi)生管理、養(yǎng)成良好 衛(wèi)
14、生習(xí)慣、消毒避免傳播 治療 是結(jié)膜對外界過敏原的過敏反應(yīng)。 常見的有春季角結(jié)膜炎和泡性角結(jié)膜炎兩種。 免疫性結(jié)膜炎 Immunologic Conjunctivitis 春季角結(jié)膜炎 Vernal keratoconjunctivitis 又稱春季卡他性結(jié)膜炎 病因不清 季節(jié)性、反復(fù)發(fā)作 男性青少年好發(fā) 特點 奇癢，粘絲狀分泌物（結(jié)膜刮 片含大量嗜酸性粒細(xì)胞） 臨床分 3型 瞼結(jié)膜型 主要在上瞼 結(jié)膜。結(jié)膜充血，瞼 結(jié)膜大而扁平乳頭呈 鋪路石樣排列，但可 完全消退不留瘢痕 角膜緣型 角膜緣呈黃 褐色或暗紅色膠樣增 厚，上方明顯 混合型 嗜酸粒細(xì)胞 治療 無根治方法，可有自限性 改變環(huán)境，增強體
15、質(zhì) 激素可明顯改善癥狀，但 長期應(yīng)用可引起激素 性青光眼 細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 -色甘酸鈉 血管收縮劑 0.1%腎上腺素等 免疫抑制劑 -環(huán)胞霉素眼液 泡性結(jié)角膜炎 phlyctenular keratoconjunctivitis 病因 是一種微生物蛋白特別是結(jié)核菌素引起 的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 臨床表現(xiàn) 多見營養(yǎng)不良和體質(zhì)虛弱者。 異物感， 灼熱，癢。嚴(yán)重者畏 光，流淚，疼痛。 可發(fā)生于球結(jié)膜、角膜緣，可 單發(fā)、多發(fā)。 呈半透明泡狀，周圍血管包繞， 易破潰，形成潰瘍，結(jié)膜愈 合一般不留瘢痕，角膜愈后 留有瘢痕 增強體質(zhì)，補充維生素，多食富含維 生素的食品 皮質(zhì)類固醇激素滴眼 抗生素滴眼 濕熱敷 治療 翼狀胬肉 pterygium 病因 不清。與結(jié)膜慢性炎癥、日光（紫外 線）、風(fēng)沙長期刺激有關(guān)。 角膜緣干細(xì)胞受損。 臨床表現(xiàn) 多發(fā)于戶外勞動者，中老年多見 . 多無自覺癥狀 瞼裂區(qū)的球結(jié)膜及結(jié)膜下組織三角形增殖侵入角 膜呈，似翼狀。鼻側(cè)多見，分頭、頸、體三部分； 進行期和靜止期。 重者遮擋瞳孔，影響視力 與假性翼狀胬肉、瞼裂斑鑒別 治療 進行期消炎。 近瞳孔區(qū)欲影響視力時手術(shù)。 手術(shù)應(yīng)采取措施降低復(fù)發(fā)率，如聯(lián)合結(jié) 膜移植、羊膜移植，絲裂霉素、放射性同位 素應(yīng)用等 其它腫瘤、結(jié)石、結(jié)膜下出血
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