醫(yī)院等級(jí)評(píng)審周期又來(lái)了新標(biāo)準(zhǔn)怎么理解？

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1、自2020年版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）發(fā)布以來(lái)，醫(yī)院評(píng)審已向日常監(jiān)測(cè)、客觀(guān)指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查以及定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變，成為推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、完善和落實(shí)醫(yī)院管理制度、提高管理水平和保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。2022年12月15日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及實(shí)施細(xì)則，在保持《標(biāo)準(zhǔn)》主體框架和內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上進(jìn)行了“更新式”的修訂。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審周期又來(lái)了，新標(biāo)準(zhǔn)怎么理解？醫(yī)院如何準(zhǔn)備？2022年新標(biāo)準(zhǔn)，修訂了哪些“考點(diǎn)”？《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》分為三個(gè)部分，第一部分前置要求、第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、第三部分現(xiàn)場(chǎng)

2、檢查。在《2020年版》的基礎(chǔ)上修訂了第二部分及第三部分的部分內(nèi)容。1. 【豐富標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵】新增5個(gè)、變更1個(gè)重點(diǎn)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)在《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》中，醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中“重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)”由2020年版《標(biāo)準(zhǔn)》的13個(gè)專(zhuān)業(yè)增加到18個(gè)專(zhuān)業(yè)，一個(gè)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療控制指標(biāo)發(fā)生了變更。其中，超聲診斷、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)和麻醉為國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于今年5月27日印發(fā)的專(zhuān)業(yè)或技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)2022年版。國(guó)家衛(wèi)生健康委在同期發(fā)布的《解讀》中提到，將采用信息化手段加強(qiáng)指標(biāo)信息收集、分析和反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，這與2020年年版《標(biāo)準(zhǔn)》的《解讀》提到的管理理念一脈相承。然而，利

3、用信息化手段收集和分析指標(biāo)信息的前提是理解指標(biāo)含義并準(zhǔn)確定義取數(shù)口徑。以新增的《心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》中“發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性STEMI患者再灌注治療率”這一指標(biāo)為例：計(jì)算公式中所提“急性STEMI患者”數(shù)據(jù)該如何提?。俊霸俟嘧⒅委煼绞健边@一數(shù)據(jù)又該如何提??？不少有過(guò)迎評(píng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院都表示，即使手握《專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》也難以保證指標(biāo)計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性，這對(duì)于臨床業(yè)務(wù)知識(shí)和數(shù)據(jù)庫(kù)知識(shí)的融合應(yīng)用有一定的要求。如果指標(biāo)計(jì)算結(jié)果都不準(zhǔn)確，就更加難以通過(guò)指標(biāo)分析和反饋來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)了。2. 【保障標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性】關(guān)注10項(xiàng)年度醫(yī)院獲得性指標(biāo)不難看出，對(duì)于已經(jīng)按照2020年版《標(biāo)準(zhǔn)》迎

4、評(píng)，卻尚未進(jìn)入評(píng)審期的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，大批量的取數(shù)規(guī)則修改在所難免。若醫(yī)院在設(shè)置指標(biāo)取數(shù)口徑時(shí)未保留指標(biāo)取數(shù)規(guī)則的修改靈活性，那么取數(shù)規(guī)則的修改則意味著要“推倒重建”，這無(wú)疑給醫(yī)院帶來(lái)了大量的額外工作。3. 【保障政策一致性】補(bǔ)充更新6項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)檢查管理?xiàng)l款在第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查的要求中，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》根據(jù)2020年以來(lái)國(guó)家新頒布的政策要求，補(bǔ)充或更新了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、護(hù)理管理、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關(guān)條款。相關(guān)制度的統(tǒng)一管理與下發(fā)也是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)。等級(jí)評(píng)審中“數(shù)據(jù)”是制勝法寶不論是2020年版，還是2022年版，等級(jí)評(píng)審更加注重用客觀(guān)定量數(shù)

5、據(jù)，在三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，第二部分內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（量化指標(biāo)）在整個(gè)評(píng)審分?jǐn)?shù)的占比不低于60%。新版等級(jí)評(píng)審以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化、常態(tài)化管理。因此，第二部分的分值應(yīng)得盡得，以及提升底層數(shù)據(jù)以及上報(bào)質(zhì)量尤為關(guān)鍵。1.當(dāng)前醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)采集困境雖然很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施醫(yī)院信息平臺(tái)、大數(shù)據(jù)平臺(tái)、BI系統(tǒng)或是院領(lǐng)導(dǎo)決策支持系統(tǒng)，但面對(duì)新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)仍然未能滿(mǎn)足評(píng)審數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)要求，并且無(wú)法實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理與持續(xù)改進(jìn)。目前醫(yī)院主要面臨五大困境：1、數(shù)據(jù)缺失因統(tǒng)計(jì)方法和統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的不斷更新，醫(yī)院內(nèi)部各專(zhuān)科，各職能部門(mén)都存在一定程度數(shù)據(jù)缺失。找不到歷史數(shù)據(jù)或歷史數(shù)據(jù)

6、缺失的情況時(shí)有發(fā)生。2、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確因?yàn)獒t(yī)院業(yè)務(wù)不斷新增，同一個(gè)指標(biāo)，在新增業(yè)務(wù)后，未及時(shí)將新增業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。如，麻醉科室，統(tǒng)計(jì)麻醉科麻醉例數(shù)，如果麻醉科在今年新增了硬膜外麻醉，而此數(shù)據(jù)未被及時(shí)更新統(tǒng)計(jì)在麻醉科麻醉例數(shù)總數(shù)中，會(huì)導(dǎo)致麻醉科麻醉例數(shù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確，工作量被統(tǒng)計(jì)偏低，科室的績(jī)效及獎(jiǎng)金分配受到直接影響。3、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不及時(shí)業(yè)務(wù)科室忙于每日看診患者，無(wú)法及時(shí)統(tǒng)計(jì)本科室數(shù)據(jù)。有些人力配備充足的醫(yī)院，為每個(gè)業(yè)務(wù)科室配備相應(yīng)的專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理。由運(yùn)營(yíng)助理統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)科室數(shù)據(jù)。但專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理需要等到每月結(jié)束后，再統(tǒng)計(jì)此月數(shù)據(jù)。月中時(shí)，院長(zhǎng)和科主任想查看本月即時(shí)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)往往不全，如財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)

7、要到月末結(jié)算后入財(cái)務(wù)報(bào)表。4、各部門(mén)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不標(biāo)準(zhǔn)，不一致，定義不符合國(guó)家規(guī)范同一個(gè)指標(biāo)名稱(chēng)，以不同的統(tǒng)計(jì)口徑統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)會(huì)有出入。如床日數(shù)，從結(jié)算明細(xì)或病案的住院日期，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)會(huì)有出入。同理，住院費(fèi)用，這種大額收入，從財(cái)務(wù)結(jié)算口徑或住院日結(jié)清單口徑，無(wú)論是從金額還是統(tǒng)計(jì)日期上，都會(huì)有較大的出入。5、系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)不連貫，不統(tǒng)一如：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率，在呼吸內(nèi)科、院感專(zhuān)業(yè)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)均有此指標(biāo)。但統(tǒng)計(jì)維度，數(shù)據(jù)來(lái)源，各專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)口徑不一致。呼吸內(nèi)科從病案首頁(yè)查看，院感專(zhuān)業(yè)從外采的第三方平臺(tái)查看，護(hù)理專(zhuān)業(yè)從護(hù)理系統(tǒng)查看，導(dǎo)致同一名稱(chēng)、同一定義的指標(biāo)，在不同的業(yè)務(wù)科室，所得到的數(shù)據(jù)不一致。2.等級(jí)評(píng)

8、審數(shù)據(jù)指標(biāo)管理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)有統(tǒng)一“歸口管理”。用信息化手段做把控，專(zhuān)人專(zhuān)項(xiàng)，有核審流程，不斷建立和完善數(shù)據(jù)庫(kù)，在此過(guò)程中，信息科扮演非常重要的角色。1.建立全院的指標(biāo)清單，盡量由系統(tǒng)呈現(xiàn)總覽。2.數(shù)據(jù)有統(tǒng)一的歸口部門(mén)(匯總部門(mén))。3.數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)(找得到從哪來(lái)，保存原始資料)。4.數(shù)據(jù)送出前三審a.第一關(guān)：明確誰(shuí)負(fù)責(zé)，要嚴(yán)謹(jǐn)審核，不疏忽。b.第二關(guān)：科室送出前保證可溯。c.第三關(guān)：匯總科室(質(zhì)控部門(mén))再審。5.最后完善驗(yàn)證步驟，方為可靠數(shù)據(jù)。6.指標(biāo)清單必須涵蓋：a.數(shù)據(jù)的指標(biāo)定義、分子、分母；b.數(shù)據(jù)來(lái)源，明確出處；c.驗(yàn)證記錄，驗(yàn)證方法需科學(xué)；d.采集方式(多元非單一，如滿(mǎn)意度調(diào)

9、查)、采集頻次；e.采集時(shí)間，區(qū)間界定清楚；f.采集數(shù)據(jù)的范疇；g.目標(biāo)值設(shè)定（按國(guó)家規(guī)定參考）；h.采集結(jié)果(各科分門(mén)別類(lèi)，可做對(duì)標(biāo)比較)。7.如何進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證：a.關(guān)聯(lián)性。如感染并發(fā)癥數(shù)據(jù)，可查首頁(yè)看診斷，明確是否申報(bào)不良事件，或結(jié)合單病種上報(bào)與臨床路徑看數(shù)據(jù)真實(shí)性。b.合理性。手術(shù)案例取重點(diǎn)手術(shù)，如胃癌部分切除，查看胃腸科(GI)與一般外科(GS)，查病案關(guān)聯(lián)性及合理性。前置要求與現(xiàn)場(chǎng)檢查工作重點(diǎn)除了要重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)，針對(duì)第一部分前置要求以及第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查的內(nèi)容，在籌備等級(jí)評(píng)審的過(guò)程中，還應(yīng)更重點(diǎn)做好以下工作：1.前置條件結(jié)合前置條款(否決條款)精讀內(nèi)容。對(duì)醫(yī)院工作再審視，這是一個(gè)底線(xiàn)，

10、要全局把握，切莫斷章取義，避免無(wú)效或重復(fù)工作，一定要明確定義，逐項(xiàng)研讀。例如：第一部分前置要求：違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過(guò)技術(shù)評(píng)估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，造成嚴(yán)重后果。本條針對(duì)造成嚴(yán)重事故且造成嚴(yán)重后果，所以必須對(duì)條款解讀清楚。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查1.掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)是基本。2.展現(xiàn)臺(tái)賬的準(zhǔn)備：緊扣評(píng)審系統(tǒng)性整理全部的條款。3.缺乏系統(tǒng)時(shí)，單病種管理可先暫用EXCEL呈現(xiàn)。4.專(zhuān)家檢查提問(wèn)有些按條款來(lái)問(wèn)，有些是條款相關(guān)的內(nèi)容，能舉一反三，據(jù)實(shí)以答。5.18項(xiàng)核心制度的運(yùn)用與落實(shí)。(從病歷查看是否有標(biāo)準(zhǔn)流程？評(píng)估是否體現(xiàn)PDCA精神）6.各委員會(huì)如何建立?如何運(yùn)作?

11、（有組織架構(gòu)、有開(kāi)會(huì)記錄等）7.各種作業(yè)落地三合一，說(shuō)寫(xiě)做一致，眾口一致。8.BLS、ACLS、CPR氛圍建立，能展現(xiàn)規(guī)范這部分的專(zhuān)業(yè)，人人有授課證明，人人會(huì)CPR。9.專(zhuān)家看現(xiàn)場(chǎng)時(shí),主陪、副陪、科室主要受訪(fǎng)項(xiàng)目要具體說(shuō)明清楚。正確果斷不搖擺，虛心接受建議，記錄改善重點(diǎn)，人員要隨時(shí)快速地找出專(zhuān)家要的資料。10.莫忘現(xiàn)場(chǎng)的病患也是受訪(fǎng)對(duì)象。11.標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)就是迎評(píng)的基本功底。3.應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備（全員覆蓋）1.搶救分片區(qū)進(jìn)行：事先有計(jì)劃方案。a. 整頓院內(nèi)急救快速反應(yīng)小組(RRT)并運(yùn)行實(shí)施b. 開(kāi)展生命支持設(shè)備緊急調(diào)配的演練c. 帶頭科室啟動(dòng)各類(lèi)演練2.信息系統(tǒng)故障演練：?jiǎn)?dòng)多部門(mén)聯(lián)合(門(mén)診、

12、醫(yī)技、護(hù)理單位、藥房等)3.疫情爆發(fā)演練，突發(fā)公共事件演練等。4.臨床科室逐一進(jìn)行消防演練。5.病理科、檢驗(yàn)科、酒精倉(cāng)庫(kù)等危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏應(yīng)急演練。6.批量傷員(大量傷員)醫(yī)療應(yīng)急，嚴(yán)重多發(fā)傷到院前醫(yī)療救治等演練。7.演練覆蓋行政、總務(wù)、后勤等部門(mén)，包含外包單位。8.演練結(jié)果留痕(考核成績(jī)、現(xiàn)場(chǎng)照片、檢討改善成效)。9.特殊醫(yī)療糾紛緊急預(yù)案演練。10.院區(qū)公共區(qū)域病患或家屬的搶救演練。文章參考：《如何應(yīng)對(duì)“等級(jí)評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)”？聽(tīng)聽(tīng)這家成功醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)之談！》；醫(yī)療質(zhì)量直通車(chē)，《2022版醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，淺談醫(yī)院管理“改變”與“不變”之道》；熙?？萍?，《趕緊收藏！三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審全攻略！》版權(quán)歸原作者所有，僅供參考學(xué)習(xí)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！