《院感診斷標(biāo)準(zhǔn)》PPT課件

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1、 年代國(guó)家感染率（）特征1985墨西哥9多中心1995 墨西哥 23.2 重癥監(jiān)護(hù)病房 1994墨西哥 15 多中心研究 1978-1980 巴拿馬 14 一個(gè)內(nèi)科病房 19781980 巴拿馬14 內(nèi)科 1985-1989 千里達(dá)-托貝哥 10 一家縣級(jí)醫(yī)院 1994 巴西5.1 多中心1989-1990 巴西 13.4 一家綜合醫(yī)院1991-1996 巴西 5.1 五家綜合醫(yī)院 年代國(guó)家感染率（）特征1988/1992泰國(guó) 11.7/7.3 國(guó)家研究 1988-1992 泰國(guó) 3.5 一家綜合醫(yī)院 1993-1995烏拉圭13.4外科重癥監(jiān)護(hù)病房1997 土爾其 2.5 一家綜合醫(yī)院 19

2、95 立陶宛 9.2 一家綜合醫(yī)院 1992 智利 4.5 多中心1995 巴拉圭12.5婦產(chǎn)科兒科 1994 薩爾瓦多7.8新生兒病房 專業(yè)組 出院人數(shù) 感染人數(shù) 感染率（%）呼吸組 6343 1582.49消化組 6098 1422.33心血管組 10331 199 1.93內(nèi)分泌組 3684 1263.42腎病組 3745 1804.81傳染病組 3458 88 2.54血液病組 3766 2727.22神經(jīng)內(nèi)科 6852 358 8.22中醫(yī)組 2052 53 2.58其它 7239 312 4.31合計(jì) 53568 1888 3.52 專業(yè)組 出院人數(shù) 感染人數(shù) 感染率（%）普外科

3、14768 355 2.40胸外科 4692145 3.09神經(jīng)外科 4661257 5.51骨科 8520208 2.44泌尿外科 5069100 1.94整型科 643 13 2.62腫瘤科 2804 73 2.60燒傷科 1269 65 5.12其它 3915 83 2.12合計(jì) 46341 1299 2.80 年度 監(jiān)測(cè)人數(shù) 感染例數(shù) 醫(yī)院感 染率(%)1992 12139 846 6.971994 15373 1016 6.611995 16214 994 6.13 1996 17058 1015 6.13 1997 19840 1060 5.34 2003 40477 1992 4

4、.89 v定義：系指病原體對(duì)宿主異常侵襲所致的病原體與宿主之間相互作用的一種生態(tài)反應(yīng)。衣原體 支原體立克次體放射菌真菌原蟲(chóng)寄生蟲(chóng)朊毒體等病原體宿主1、從微生態(tài)角度認(rèn)識(shí) 2、從病理角度 病原體被清除病原體進(jìn)入機(jī)體后被特異性和非特異性免疫機(jī)制所清除在病原體少或毒力低或宿主機(jī)體抵抗力強(qiáng)的情況下A B、病原攜帶狀態(tài) 分潛伏期、恢復(fù)期和“健康”攜帶 “健康”病原攜帶者的共同特點(diǎn)是能排出病原體而無(wú)臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識(shí)別（如MRSA攜帶者），在醫(yī)院感染中具有重要流行病學(xué)意義。 v病原體進(jìn)入機(jī)體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機(jī)體免疫將病原體局限不顯示臨床表現(xiàn)

5、，也不能將病原體清除，當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯降低時(shí)，病原體又大量復(fù)制或繁殖，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。v如器官移植后的CMV感染 D 隱性感染 又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無(wú)明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排出病原體。醫(yī)院感染流行的病原體重要來(lái)源 v又稱臨床感染，系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應(yīng)答，而且通過(guò)病原體本身的作用和變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，引發(fā)病理改變和臨床表現(xiàn)。 醫(yī)院感染定義： A、廣義：在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染 感染地點(diǎn)-醫(yī)院 感染對(duì)象-病人(住院、門診、急診) 陪護(hù)、探視 醫(yī)務(wù)人員 B.窄義：病人在住院過(guò)程中

6、獲得的感染。 醫(yī) 院 A B C 潛伏期潛伏期 (1)入院前不存在，入院后獲得； (2)住院過(guò)程中獲得，出院后發(fā)病； (3)與診療操作相關(guān)； (4)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè) 施、醫(yī)院環(huán)境中的病原體同源； (5)本次感染與上次住院密切相關(guān)。 分類 按病原體來(lái)源分：外源性感染交叉感染內(nèi)源性感染自身感染醫(yī)院感染 外源性感染:傳染性疾病如 (SARS)輸注性感染如乙(丙)型肝炎病原體來(lái)自于:外環(huán)境其它病人污染的醫(yī)用設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員手植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染 時(shí)間地區(qū)病例數(shù)感染部位病變?cè)?997湖南 70臀部膿腫一次性注射器1998廣東 2 手術(shù)部位 膿腫手術(shù)器材1999深圳168 手術(shù)部位 膿腫手術(shù)

7、器材1999福建59 注射部位 膿腫玻璃注射器2000河北20 注射部位 膿腫玻璃注射器 內(nèi)源性感染病原體來(lái)源 v菌群失調(diào)二重感染v細(xì)菌移位主動(dòng)移位v被動(dòng)移位v潛在活化（HSVCMVTB） 細(xì)菌移位相關(guān)因素 腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境改變 PH值 氧分壓 還原電勢(shì) 腸道內(nèi)常居菌數(shù)量與構(gòu)成比 失去平衡腸道粘膜通透性 按預(yù)防的難易度分：內(nèi)源性感染（自身感染）可預(yù)防性感染難以預(yù)防性感染外源性感染（交叉感染） （四）診斷程序: 確定感染醫(yī)院感染感染部位診斷病原學(xué)診斷同社會(huì)性感染1入院至發(fā)病時(shí)間2 潛伏期3與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設(shè)施的同源性培養(yǎng)特異性抗體影像學(xué) 1 詳細(xì)的病史 （既往史、現(xiàn)病史） 2 疾病發(fā)展過(guò)程的記錄

8、3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果 4 易感因素 5 流行病學(xué)資料 6 入院至發(fā)病時(shí)間 7 該感染平均潛伏期（五）醫(yī)院感染診斷依據(jù) 診斷要點(diǎn)發(fā)熱致病菌與污染菌細(xì)菌與病毒導(dǎo)管相關(guān)感染脂肪液化輸液反應(yīng)腹瀉新生兒吸入性肺炎四、鑒別 診斷 下列屬于醫(yī)院感染（1）:1.入院 發(fā)病 具有明顯潛伏期者平均潛伏期 無(wú)明顯潛伏期者48小時(shí)時(shí)間2.診療操作所致病原體擴(kuò)散闌尾炎切除術(shù)所致皮膚軟組織感染診斷要點(diǎn) 3.與上次住院密切相關(guān)如:輸血相關(guān)感染 手術(shù)切口感染4.原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的病原 體或新的部位感染如 肺炎應(yīng)用抗生素后發(fā)生的曲 菌感染5.分娩過(guò)程或出生后發(fā)生的感染下列屬于醫(yī)院感染（2）:診斷要點(diǎn) 下述不屬于醫(yī)院感

9、染 非生物因子所致感染 慢性感染急性發(fā)作 病原體自然擴(kuò)散 （如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫） 膿毒血癥的遷延病灶 新生兒在宮內(nèi)發(fā)生的感染診斷要點(diǎn) （一）發(fā)熱定義：正常情況下，體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液等因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)；當(dāng)機(jī)體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。程度（口溫計(jì)） 37.3-38為低熱 38.1-39為中等度熱 39.1-40為高熱 40.1以上為超高熱。 短程發(fā)熱:2周 致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱外源性內(nèi)源性微生物病原體、微生物產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原

10、抗體復(fù)合物等。不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。先作用于血液中的中性粒細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，后者產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。白細(xì)胞致熱源，如IL-1，IL-6, TNF-, INF等。通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn),使調(diào)節(jié)點(diǎn)的溫閾上升，發(fā)生重新調(diào)節(jié)，通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮產(chǎn)熱。通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損產(chǎn)熱過(guò)多散熱減少 環(huán)境溫度過(guò)高（新生兒）； 出血或梗阻或引流不暢； 大面積損傷； 病變影響體溫調(diào)節(jié)中樞； 中胚層發(fā)育不良； 腫瘤（淋巴瘤）； 結(jié)締組織疾??； 過(guò)敏或熱原反應(yīng)； 丘腦病變或

11、手術(shù)損傷； 代謝亢進(jìn)或癲癇持續(xù)狀態(tài)上述為非感染因素所致發(fā)熱，需要排除。非感染性發(fā)熱 標(biāo)本質(zhì)量：取材來(lái)源量是否有污染存放時(shí)間 多次培養(yǎng)為同一病原體 局部標(biāo)本與血液分離的一致 定量培養(yǎng)：痰106cfu/ml 尿 105cfu/ml 組織105cfu/g 自 身 抗 體 凝 集試驗(yàn) 1： 40 內(nèi)毒 素 、 外 毒 素測(cè)定 粘質(zhì)試驗(yàn) 同 源 性 （ 分 子 生 物學(xué)） 應(yīng)用抗菌藥物前采集； 標(biāo)本容器須先消毒處理（物理方法）但不得用消毒劑； 標(biāo)本采集注意無(wú)菌操作和標(biāo)本量；血標(biāo)本510ml 培養(yǎng)基：血液10：1尿：1020ml大便：23g 標(biāo)本要求（2） 標(biāo)本采集后加蓋，以防再污染； 立即送檢，如不能立

12、即送檢一般 冷藏保存。特別是淋球菌、腦膜 炎雙球菌、真菌立即送檢；淋球 菌、腦膜炎雙球菌標(biāo)本需保溫 疼痛最明顯部位穿刺抽取物抹片 部位：脂肪組織多的部位（腹部 臀部） 性狀：淺黃色油狀物，無(wú)臭味 鏡檢：脂肪球，炎性細(xì)胞少 培養(yǎng)細(xì)菌 105cfu/g 105cfu/ml形成生物被膜將細(xì)菌隱蔽而難殺滅菌毛粘質(zhì) 靜脈插管感染的現(xiàn)狀： 國(guó)外：美國(guó)每年5-10萬(wàn)人發(fā)生靜脈插管 感染占院內(nèi)感染的13%。國(guó)內(nèi)：有報(bào)道ICU中與導(dǎo)管相關(guān)的感 染占30%。 其中中心靜脈插管感染占靜脈導(dǎo)管感染的90%。靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性率為25%，其中有37%的血培養(yǎng)為陽(yáng)性，血培養(yǎng)陽(yáng)性者病死率達(dá)66.6% v氣管切開(kāi)與氣

13、管插管的肺部感染率高達(dá)7-70%；v有人報(bào)道81例機(jī)械通氣病人有56例發(fā)生肺部感染，感染率高達(dá)69%。v感染源： 自身皮膚、咽喉部、呼吸裝置v感染途徑：口咽部定植菌下移v 呼吸裝置污染v 自身菌群移位v 醫(yī)護(hù)人員手傳播v 污染的器械為媒介 v 周圍環(huán)境傳播（床邊、洗手池、聽(tīng)診器。） 氣管切開(kāi)與氣管插管的肺部感染 (1)血管相關(guān)感染 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。 v病原學(xué)診斷v導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意

14、義的病原微生物。v說(shuō)明： 導(dǎo)管管尖培養(yǎng) 其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù)15cfu/平板即為陽(yáng)性。從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。 常見(jiàn)聚合物感染（導(dǎo)管相關(guān)感染） 導(dǎo)尿管相關(guān)感染血管內(nèi)裝置相關(guān)感染氣管導(dǎo)管相關(guān)感染心臟瓣膜置換術(shù)后感染人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染各種引流管相關(guān)感染 反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈； 抗炎治療效果不好； 拔管可促進(jìn)愈合 （六） 腸 炎（排除下列因素） 導(dǎo)瀉 腸道占位性病變 腸粘膜水腫(低蛋白血癥) 消化酶降低 BUN 等 慢性感染急性發(fā)作 腹腔或盆腔手術(shù)排除非感染因素所致腹瀉 具有感染性肺炎表現(xiàn)排除宮內(nèi)感染排除下述非感染性呼吸道疾病v排除胎糞吸入綜合征v排除新生兒肺透明膜病v排除濕肺 謝 謝！