《酸堿平衡紊亂》PPT課件

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1、第 三 章酸 堿 平 衡 和 酸 堿 平 衡 紊 亂 正 常 血 液 酸 度 用 H +表 示 ：0.000 000035 M/L 0.000 000045 M/L與 Na+ 0.14 M/L 相 差 百 萬 倍 所 以 用 動 脈 血 PH 表 示PH 7.35 7.45 這 個 “ 7”字 ， 表 示 小 數(shù) 點后 面 七 位 數(shù) 的 負 對 數(shù) （ 10 7） ： PH 7.35-7.45= H +0.000 0000350.000000045 M/L 體 液 酸 堿 度 的 變 動 ， 是 由 ：1.機 體 代 謝 過 程 中 不 斷 產(chǎn) 生 的 酸 性 與 堿 性 物 質調 節(jié) 的

2、2.從 食 物 及 飲 水 中 含 有 的 酸 性 與 堿 性 物 質3.不 斷 從 肺 或 腎 排 出 的 酸 性 與 堿 性 物 質 正 常 體 液PH =PK+lg 緩 沖 堿緩 沖 酸H CO3-H 2CO3(P aCO2 ) 肺腎 = 6.1 +1.3 = 7.4 因 酸 或 堿 超 量 負 荷 、 嚴 重 不 足或 （ 和 ） 調 節(jié) 機 制 障 礙 ， 而 導 致機 體 內(nèi) 環(huán) 境 酸 堿 度 的 穩(wěn) 定 性 被 破壞 的 過 程 。 酸 堿 平 衡 紊 亂 (Acid-base disturbance) 第 一 節(jié) 酸 堿 的 自 穩(wěn) 態(tài) v 凡 能 釋 放 的 化 學 物 質

3、 稱 為 酸v 凡 能 接 受 的 化 學 物 質 稱 為 堿一 、 體 內(nèi) 酸 堿 物 質 的 來 源 v 揮 發(fā) 酸v 固 定 酸1、 酸 的 來 源 經(jīng) 肺 呼 出（ 1） 揮 發(fā) 酸 (volatile acid)CO2 H2O H2CO3CA三 大 營 養(yǎng) 物 質 代 謝 終 產(chǎn) 物 含 SO4 2- 、 PO4 2-的 蛋 白 質 分 解 產(chǎn) 生 硫 酸 ， 磷 酸 ， 尿 酸糖 無 氧 酵 解 產(chǎn) 生 丙 酮 酸 ， 乳 酸脂 肪 不 全 氧 化 產(chǎn) 生 酮 酸 （ 乙 酰 乙 酸 ， -羥 基 丁 酸 ）由 腎 調 節(jié) （ 2） 固 定 酸 (fixed acid) v 飲 食

4、 （ 蔬 菜 ， 水 果 ）2、 堿 的 來 源 二 、 酸 堿 平 衡 的 調 節(jié)v血 液 的 緩 沖 作 用v組 織 細 胞 在 酸 堿 平 衡 中 的 調 節(jié) 作 用v肺 在 酸 堿 平 衡 中 的 調 節(jié) 作 用v腎 在 酸 堿 平 衡 中 的 調 節(jié) 作 用 (一 )血 液 的 緩 沖 作 用 弱 酸 及 其 共 軛 堿 構 成 的 具有 緩 沖 酸 或 堿 能 力 的 緩 沖 對 。緩 沖 系 統(tǒng) 全 血 中 的 緩 沖 系 統(tǒng)緩 沖 酸 緩 沖 堿H2CO3 HCO3-H +HPr Pr -H +H2PO4 HPO4 2-H +HHb Hb -H +HHbO2 HbO2 -H +

5、 占 全 血 緩 沖 系 統(tǒng) % 全 血 中 的 緩 沖 系 統(tǒng)的 含 量 與 分 布緩 沖 系 統(tǒng)紅 細 胞 HCO3-Pr - 18353557血 漿 HCO3-Hb 及 HbO2 -HPO4 2- 碳 酸 氫 鹽 緩 沖 系 統(tǒng)HCO3-/H2CO3 v緩 沖 能 力 強 緩 沖 特 點v只 緩 沖 固 定 酸 和 堿 不 能 緩 沖 揮 發(fā) 酸vHCO3-與 H2CO3的 濃 度 比 決 定 血 pH高 低 緩 沖 機 制HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O接 受 H+或 釋 放 H+ ，減 輕 pH變 動 的 程 度

6、 （ 二 ） 細 胞 在 酸 堿 平 衡 調 節(jié) 中 的 作 用 主 要 是 通 過 離 子 交 換 進 行 的 ， 如H K 交 換 、 Cl- HCO3-交 換 等 。 (三 )肺 在 酸 堿 平 衡 調 節(jié) 中 的 作 用調 節(jié) 血 漿 碳 酸 濃 度 中 樞 調 節(jié) （ 延 髓 ）PaCO2 外 周 調 節(jié) （ 主 動 脈 體 和 頸 動 脈 體 ） PaO2、 pH、 PaCO2 (四 )腎 在 酸 堿 平 衡 調 節(jié) 中 的 作 用v 排 泄 固 定 酸v 維 持 血 漿 HCO3-濃 度泌 H+,泌 NH4+,重 吸 收HCO3- pHv 酸 中 毒v 堿 中 毒酸 堿 平 衡

7、紊 亂 的 分 類v 代 謝 性v 呼 吸 性 原 因 pH酸 中 毒 堿 中 毒呼 吸 性HCO 3- HCO3-PaCO2 PaCO2代 謝 性代 謝 性 呼 吸 性 第 二 節(jié) 反 映 酸 堿 平 衡 常 用 指 標 的 意 義 及 其 相 互 關 系 一 、 pH和 H 濃 度正 常 值 :動 脈 血 pH 7.35 7.45 H 濃 度 45 35nmol/L意 義 : pH :失 代 償 性 酸 中 毒 pH :失 代 償 性 堿 中 毒 pH正 常v 無 酸 堿 平 衡 紊 亂v 代 償 性 酸 堿 平 衡 紊 亂v 酸 堿 中 毒 并 存 相 互 抵 消 二 、 動 脈 血 二

8、 氧 化 碳 分 壓 意 義 : 原 發(fā) 性 呼 酸 原 發(fā) 性 呼 堿概 念 : 溶 解 在 動 脈 血 漿 中 的 CO2分 子 所 產(chǎn) 生 的 張 力正 常 值 : 5.32kPa（ 40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L 意 義 ： 原 發(fā) 性 代 堿 原 發(fā) 性 代 酸正 常 值 ： 24 mmol/L概 念 ： 實 際 條 件 下 測 得 的 血 漿 HCO3-濃 度 。v 隔 絕 空 氣v 實 際 血 氧 飽 和 度v PCO2三 、 實 際 碳 酸 氫 鹽 和 標 準 碳 酸 氫 鹽 1、 實 際 碳 酸 氫 鹽 （ AB） 2.標 準 碳 酸 氫

9、鹽 (SB) 意 義 : 原 發(fā) 性 代 堿 原 發(fā) 性 代 酸正 常 值 : 24 mmol/L概 念 : 標 準 條 件 下 測 得 的 血 漿 HCO3- 濃 度 。v 38v Hb完 全 氧 合v PCO2 40mmHg 四 、 緩 沖 堿 （ BB）意 義 : 原 發(fā) 性 代 酸 原 發(fā) 性 代 堿正 常 值 : 48 mmol/L概 念 :血 液 中 一 切 具 有 緩 沖 作 用 的 陰 離 子 總 量 。 五 、 堿 剩 余意 義 : BE正 值 增 大 代 堿 BE負 值 增 大 代 酸正 常 值 : 0 3 mmol/L概 念 : 標 準 條 件 下 ， 將 1升 全 血

10、或 血 漿 滴 定 到 pH 7.4所 需 的 酸 或 堿 的 量 。 六 、 陰 離 子 間 隙 （ AG） 血 Na+濃 度 減 去 血 Cl 和 HCO3 的濃 度 ， 等 于 血 漿 中 未 測 定 陰 離 子 (UA)與 未 測 定 陽 離 子 (UC)的 差 值 。 AG = UA - UCNa+ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L)正 常 范 圍 10 14mmol/L意 義 : 反 映 血 漿 固 定 酸 含 量 , 區(qū) 分 代 酸 的 類 型 和 混 合 型 酸 堿 平 衡

11、 紊 亂 。 第 三 節(jié) 單 純 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 pHv 酸 中 毒v 堿 中 毒酸 堿 平 衡 紊 亂 的 分 類v 代 謝 性v 呼 吸 性 原 因 pH酸 中 毒 堿 中 毒呼 吸 性HCO 3- HCO3-PaCO2 PaCO2代 謝 性代 謝 性 呼 吸 性 一 、 代 謝 性 酸 中 毒概 念 (concept): 是 指 血 漿 中 HCO3- 原 發(fā) 性 減 少 ，而 導 致 pH降 低 的 酸 堿 平 衡 紊 亂 類 型 。 （ 一 ） 原 因 和 機 制1、 酸 負 荷 增 多 （ 1） 乳 酸 酸 中 毒（休克缺氧心力衰竭） （ 2） 酮 癥 酸 中 毒（糖尿

12、病饑餓） （ 3） 酸 性 物 質 排 出 減 少 ： （腎衰竭；集合管泌H +功能障礙） （ 4） 外 源 性 固 定 酸 攝 入 過 多 2、 血 漿 HCO3-直 接 減 少 （ 1） 消 化 道 大 量 丟 失 HCO3- （嚴重腹瀉、腸道瘺、或腸道引流） （ 2） 腎 回 收 HCO3- 減 少 （II型腎小管性酸中毒） （ 3） 大 量 應 用 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 （ 1） 高 鉀 血 癥 ： 引 起 反 常 性 堿 性 尿 。 （ 2） 血 液 稀 釋 ： 快 速 輸 入 大 量 生 理 鹽 水 等3、 其 他 原 因 (二 ) 分 類v AG增 大 型 代 謝 性 酸

13、中 毒v AG正 常 型 代 謝 性 酸 中 毒 1. AG增 高 型 代 酸特 點 :v 血 漿 HCO3 減 少v AG增 大 (固 定 酸 增 加 )v 血 Cl 含 量 正 常 入 酸 增 多 攝 入 水 楊 酸 類 藥 (固 定 酸 )過 多產(chǎn) 酸 增 多 乳 酸 酸 中 毒 (lactic acidosis) 酮 癥 酸 中 毒 (ketoacidosis) 排 酸 減 少 急 、 慢 性 腎 衰 排 泄 固 定 酸 減 少 原 因 (causes) Na+UCCl- UAHCO3-AG 正 常 Na+UCCl- UAAG AG增 大型 代 酸HCO3- 2. AG正 常 型 代

14、酸特 點 :v 血 漿 HCO3 減 少v AG正 常v 血 Cl 含 量 增 加 Na+UCCl- UAHCO3-AG 正 常 Na+UCCl- UAAG AG正 常型 代 酸HCO3- HCO3 被 稀 釋 快 速 輸 入 大 量 無 HCO3 液 體HCO3 丟 失 嚴 重 腹 瀉 、 小 腸 及 膽 道瘺 管 、 腸 吸 引 術 等 排 酸 減 少 急 、 慢 性 腎 衰 泌 H 減 少 原 因 (causes) (三 ) 代 償 調 節(jié)1.血 液 的 緩 沖 H+ HCO3-H2CO3 強 酸 變 為 弱 酸 使 pH變 化 不 大2.細 胞 內(nèi) 外 離 子 交 換 和 細 胞 內(nèi)

15、液 緩 沖 細 胞 外 液H H +Pr-HPr血 K K酸 中 毒 高 血 鉀 細 胞 內(nèi) 緩 沖 H 頸 A體 和 主 呼 吸 中 A體 感 受 器 樞 興 奮 肺 的 通 氣 量 增 加 CO2排 出 一 般 在 酸 中 毒 后 10min就 出 現(xiàn) 呼 吸 增 強3.肺 的 代 償 調 節(jié) 作 用 : 3. 腎 的 代 償 調 節(jié) 作 用v 泌 H (碳 酸 酐 酶 )v 泌 氨 (谷 氨 酰 胺 酶 ) 重 吸 收 HCO3-腎 臟 代 償 作 用 慢 ,3 5天 起 作 用 （ 四 ） 血 氣 指 標 的 變 化原 發(fā) 性 : pH SB AB BB BE 繼 發(fā) 性 : PaCO

16、2 血 K 負 值 (五 )對 機 體 的 影 響v心 肌 收 縮 力 減 弱 ： H +v 心 律 失 常 ： K+v 心 血 管 系 統(tǒng) 對 兒 茶 酚 胺 的 反 應性 降 低1. 心 血 管 系 統(tǒng) 2.中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) ： 意 識 障 礙 、 昏 迷v 腦 能 量 生 成 (氧 化 酶 活 性 ) -氨 基 丁 酸 谷 氨 酸 谷 氨 酸 脫 羧 酶 (+)v -氨 基 丁 酸 機 制 ： 3.骨 骼 系 統(tǒng) ： 佝 僂 病 ， 骨 軟 化 癥 ， 纖 維 性 骨 炎4.呼 吸 系 統(tǒng) ： 呼 吸 加 深 加 快 (五 ) 防 治 的 病 理 生 理 基 礎治 療 原 發(fā) 病糾

17、 正 酸 中 毒防 治 低 血 鉀 和 低 血 鈣 二 、 呼 吸 性 酸 中 毒概 念 (concept): 血 漿 中 PaCO2原 發(fā) 性 增 高 ,而導 致 pH降 低 的 酸 堿 平 衡 紊 亂 。 (一 ) 原 因 和 機 制v CO2排 出 減 少 （ 外 呼 吸 功 能 障 礙 ） v CO2吸 入 過 多 (二 ) 分 類 按 病 程 可 分 為 兩 類 ： 1、 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 2、 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 （ 一 般 指 PaCO2升 高 持 續(xù) 24h以 上 者 ） (三 ) 代 償 調 節(jié) 1. 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 ：細 胞 內(nèi) 外

18、 離 子 交 換 及 細 胞 內(nèi) 緩 沖v RBC CO2+H2OH2CO3v plasmaCO2+H2OH2CO3 HCO3- K+ K +CO2 H+ HCO3- H+ +Hb- HHbCl- Cl- 2. 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 （ 腎 的 代 償 ）慢 性 呼 酸 : 持 續(xù) 24h以 上 的 CO2潴 留v 泌 H+v 泌 氨 HCO3-重 吸 收 （ 四 ） 血 氣 指 標 的 變 化急 性 : pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3 代 償 性 1 mmol/L 慢 性 : pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3 代 償

19、 性 3.5 mmol/L (五 ) 對 機 體 的 影 響與 代 酸 相 同 ， 但 CNS癥 狀 更 明 顯v 中 樞 酸 中 毒 明 顯v 腦 血 管 擴 張 腦 血 流 量 增 加v 缺 氧 (六 ) 防 治 的 病 理 生 理 學 基 礎2.改 善 通 氣 功 能3.謹 慎 補 堿1.治 療 原 發(fā) 病 三 、 代 謝 性 堿 中 毒概 念 (concept): 是 指 血 漿 中 HCO3- 原 發(fā) 性 增 高 ，而 導 致 pH升 高 的 酸 堿 平 衡 紊 亂 。 (一 ) 病 因 和 機 制 1、 H+丟 失 過 多（ 1） 經(jīng) 胃 丟 失 H+過 多 常 見 于 劇 烈 嘔

20、 吐 及 胃 液 抽 吸 。 （ 2） 經(jīng) 腎 丟 失 H 過 多應 用 利 尿 藥 ：腎 上 腺 皮 質 激 素 過 多原 發(fā) 性 、 繼 發(fā) 性 (循 環(huán) 血 量 減 少 )機 制 ： 集 合 管 H ATP酶 活 性 ； 保 鈉 排 鉀 促 進 泌 H 。 細 胞2. 低 K+血 癥血 K H+H+ KK 腎 小 管 泌 H+堿 中 毒 低 血 鉀 反 常 性 酸 性 尿 3、 HCO3 負 荷 過 量堿 性 藥 物 攝 入 過 多 （ 潰 瘍 病 ）v輸 入 大 量 庫 存 血v脫 水 濃 縮 性 堿 中 毒 腎功能下降 （ 二 ） 分 類 1、 鹽 水 反 應 性 堿 中 毒 ： 見

21、 于 嘔 吐 、 胃 液 吸 引 及 應 用 利 尿 劑 時 ， 由 于 有 效 循 環(huán) 血 量 不 足 ， 影 響 腎 排 出 HCO3-的 能 力 ， 若 補 充 鹽 水 能 得 以 糾 正 。 2、 鹽 水 抵 抗 性 堿 中 毒 ： 見 于 鹽 皮 質 激 素 增 多 和 低 鉀 時 ， 因 此 單 純 給 予 鹽 水 無 效 。 (三 ) 代 償 調 節(jié)1.血 液 的 緩 沖 : HCO3-+HPr H2CO3+Pr- 代 償 有 限 2.細 胞 內(nèi) 外 離 子 交 換H 堿 中 毒 低 血 鉀 血 K KH H +Pr-HPr 3.肺 的 代 償 調 節(jié)H 肺 通 氣 量 CO2排

22、 出 代 償 有 限 4. 腎 的 代 償v 泌 H+ v 泌 氨 HCO3-重 吸 收 （ 四 ） 血 氣 指 標 的 變 化原 發(fā) 性 : pH SB AB BB BE繼 發(fā) 性 : PaCO2 血 K 正 值 (五 ) 對 機 體 的 影 響1. 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) ： 煩 躁 不 安 等 （ 1） -氨 基 丁 酸 -氨 基 丁 酸 谷 氨 酸 谷 氨 酸 脫 羧 酶 (-) -氨 基 丁 酸 轉 氨 酶 (+)（ 2） 缺 氧 2. 神 經(jīng) 肌 肉 興 奮 性 增 高機 制 : pH，血 中 游 離 Ca2+ 手 足 搐 搦3、 低 鉀 血 癥 (五 ) 防 治 的 病 理 生

23、理 基 礎治 療 原 發(fā) 病生 理 鹽 水鹽 水 反 應 性 堿 中 毒鹽 水 抵 抗 性 堿 中 毒 四 、 呼 吸 性 堿 中 毒概 念 (concept): 是 指 血 漿 中 PaCO2原 發(fā) 性減 少 ,而 導 致 pH增 高 為 特 征 的酸 堿 平 衡 紊 亂 。 (一 )原 因 和 機 制 CO2排 出 過 多 (低 氧 血 癥 ,中 樞 病 變 ，精 神 因 素 ,高 代 謝 ， 藥 物 ) 按 病 程 可 分 為 兩 類 ： 1、 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 2、 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒（ 一 般 指 PaCO2降 低 持 續(xù) 24h以 上 者 ）(二 ) 分

24、類 (三 ) 代 償 調 節(jié) 血 H2CO3HCO3- + H+H2CO3 K K血 K HCO3-HCO3-H+H2CO3CO2 Cl-Cl-1.急 性 呼 吸 性 堿 中 毒（ 細 胞 內(nèi) 緩 沖 ） H+ HHbv RBCv plasma 2.慢 性 呼 吸 性 堿 中 毒（ 腎 的 代 償 ）v泌 H+ v泌 氨 HCO3-重 吸 收 （ 四 ） 血 氣 指 標 的 變 化急 性 : pH PaCO2 AB SB PaCO2 10 mmHg HCO3 代 償 性 2 mmol/L 慢 性 : pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3 代 償 性 4 mmol/L (五 )對 機 體 的 影 響v PaCO2 腦 血 流 量 (六 ) 防 治 的 病 理 生 理 學 基 礎治 療 原 發(fā) 病吸 入 CO2對 癥 處 理 第 四 節(jié) 混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 同 一 患 者 同 時 并 存 有 兩 種 或兩 種 以 上 的 單 純 型 酸 堿 失 衡 的 病理 過 程 。