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1、冠 心 病 發(fā) 病 機(jī) 制 冠 脈 粥 樣 硬 化斑 塊 破 潰 、 內(nèi) 膜 下 出 血 、管 腔 內(nèi) 血 栓 形 成 、 持 續(xù) 痙 攣 冠 脈 供 血 急 劇 減 少 或 中 斷心 肌 嚴(yán) 重 持 續(xù) 缺 血 (1小 時(shí) )心 肌 缺 血 性 壞 死 誘 因 冠 心 病 發(fā) 病 機(jī) 制 促 使 斑 塊 破 裂 的 常 見 誘 因 :l6Am 12Am 交 感 活 性 增 加 時(shí)l飽 餐l重 體 力 活 動 ， 情 緒 激 動 或 用 力 大 便 時(shí)l休 克 、 脫 水 、 出 血 等AMI可 發(fā) 生 在 無 心 絞 痛 病 史 的 患 者 急 性 冠 脈 綜 合 癥 的 病 理 生 理 學(xué)
2、 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46. Annual US Admissions for Acute Coronary Syndrome (ACS) 1.24 MillionNon-ST-segment elevation ACS330,000ST-segment elevation MI 1.57 MM patients admittedto CCU or telemetry annually Anderson JL. J
3、Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157 病 理 冠 心 病 冠 狀 動 脈 病 變閉 塞 血 管 與 梗 塞 部 位 關(guān) 系 : 左 前 降 支 -前 壁 、 前 間 壁 左 回 旋 支 -高 側(cè) 壁 、 下 壁 （ 左 優(yōu) 勢） 右 冠 脈 -下 壁 (右 優(yōu) 勢 )、 右 室 左 主 干 -廣 泛 前 壁 病 理 冠 心 病 心 肌 病 變 ：1、 透 壁 性 ： 心 室 壁 全 層 壞 死2、 非 透 壁 性 ： 心 內(nèi) 膜 下 心 梗 ， 心 室 壁 內(nèi) 層 或 局灶 性 壞 死 病 理 冠 心 病 前 間 壁 透 壁 性 心 梗 病 理 冠 心 病 后 壁 透
4、壁 性 心 梗 病 理 生 理 冠 心 病 心 功 能 ： 泵 衰 竭 的 Killip分 級 I 級 ： 無 明 顯 心 衰 II級 ： 左 心 衰 III級 ： 肺 水 腫 IV級 ： 心 源 性 休 克心 室 重 構(gòu) 臨 床 表 現(xiàn) 冠 心 病 一 、 梗 塞 先 兆1、 乏 力 、 胸 悶 、 氣 急 、 煩 躁2、 初 發(fā) 性 心 絞 痛 、 惡 化 型 心 絞 痛 、 變 異 性 心 絞 痛3、 原 有 心 絞 痛 加 重 : 頻 繁 、 劇 烈 、 持 久 伴 惡 心 、 嘔 吐 、 心 率 失 常 、 血 壓 變 化 冠 心 病 二 、 癥 狀 與 體 征 1、 疼 痛 : 重
5、 -伴 煩 躁 、 出 汗 、 瀕 死 感 ; 長 -數(shù) 小 時(shí) 至 數(shù) 天 ; 不 緩 解 2、 全 身 表 現(xiàn) : 發(fā) 熱 、 心 動 過 速 、 WBC增 高 、 血 沉 增 快 3、 胃 腸 道 癥 狀 : 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 脹 冠 心 病 4、 心 律 失 常 (75-95%): 室 早 、 室 速 、 室 顫 、 傳 導(dǎo) 阻 滯5、 低 血 壓 和 休 克 (20%): 低 血 壓 (10分 鐘 ） 心 肺 復(fù) 蘇3.近 期 （ 3周 ） 外 科 大 手 術(shù) ， (180/110mmHg) （ 3） 常 用 藥 物 及 用 法 ：尿 激 酶 ： 靜 脈 給 藥 ， 100
6、 150萬 U， 30min 1h滴 注 完重 組 組 織 型 纖 溶 酶 原 激 活 劑 （ rtPA） ： 靜 脈 給 藥 ， 先 推注 10mg， 繼 而 50mg 1h滴 完 ， 再 40mg 2h滴 完冠 心 病 （ 4） 溶 栓 后 冠 脈 血 流 再 通 指 標(biāo) : 直 接 ： 冠 脈 造 影 ： TIMI達(dá) 到 2、 3級間 接 ：A、 胸 痛 迅 速 緩 解 (2小 時(shí) 內(nèi) ）B、 ST段 迅 速 回 降 (2小 時(shí) 內(nèi) 50%)C、 再 灌 注 心 律 失 常 (2小 時(shí) 內(nèi) .室 早 .室 速 )D、 CPK酶 峰 提 前 (14小 時(shí) 內(nèi) )冠 心 病 Stenosis
7、 of right coronary artery, PTCA and stenting Before PTCA PCI(Percutaneous Coronary Interventional therapy) Implantation of stentDilatation by PTCA After stenting Coronary Artery Bypass G raft (CABG ) 抗 心 律 失 常 （ 快 速 、 緩 慢 型 心 律 失 常 ) 控 制 休 克 (擴(kuò) 容 、 升 壓 、 糾 酸 、 擴(kuò) 血 管 ） 治 療 心 力 衰 竭 其 他 ： （ ACEI、 stati
8、ns) 冠 心 病 并 發(fā) 癥 處 理1、 栓 塞 -溶 栓 、 抗 凝2、 室 壁 瘤 -外 科 手 術(shù)3、 心 臟 破 裂 -外 科 手 術(shù)4、 心 梗 后 綜 合 癥 -激 素 充 分 擴(kuò) 容右 室 心 梗冠 心 病 NSTEMI 1、 病 死 率 低 、 再 梗 率 高2、 不 溶 栓3、 治 療 ： 低 危 ： 阿 司 匹 林 +肝 素 余 同 中 高 危 ： 介 入 治 療 STEMI 預(yù) 后 1、 死 亡 率 一 般 10-15%, 多 發(fā) 生 于 一 周 內(nèi)2、 心 功 能 差 、 休 克 、 嚴(yán) 重 心 律 失 常 者 死 亡 率 高 冠 心 病 冠 心 病 二 級 預(yù) 防
9、A: aspirin, anti-anginals B: beta-blocker, blood pressure control C: cholesterol lowing, cigarettes quiting D: diet control, diabetes treatment E: education, exercise 小 結(jié) 重 點(diǎn) 1、 急 性 心 梗 的 診 斷 、 鑒 別 診 斷 、 并 發(fā) 癥2、 急 性 心 梗 心 電 圖 特 點(diǎn) 和 分 期3、 急 性 心 梗 的 的 搶 救 和 治 療 要 點(diǎn)4、 冠 心 病 的 二 級 預(yù) 防 冠 心 病 病 例男 性 ， 65歲
10、 ， 主 訴 發(fā) 作 性 心 前 區(qū) 疼 痛 3年 ， 加 重一 周 。 近 3年 來 患 者 出 現(xiàn) 心 前 區(qū) 疼 痛 ， 多 于 上坡 發(fā) 作 ， 休 息 3-5分 鐘 緩 解 ， 疼 痛 無 放 散 。 近 一周 平 地 步 行 約 100米 即 出 現(xiàn) 胸 痛 伴 大 汗 ， 需 含硝 酸 甘 油 3分 鐘 能 緩 解 。 3小 時(shí) 前 休 息 中 出 現(xiàn) 胸痛 ， 持 續(xù) 20分 鐘 緩 解 ， 來 我 院 急 診 。既 往 :高 血 壓 10余 年 。 吸 煙 30余 年體 格 檢 查 ： 無 陽 性 發(fā) 現(xiàn) 問 題 1： 初 步 診 斷 及 診 斷 依 據(jù) 問 題 2： 需 要 進(jìn) 一 步 做 那 些 輔 助 檢 查 問 題 3： 住 院 還 是 門 診 隨 診 問 題 4： 如 何 治 療 謝 謝 ！Thank you for your attention!
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