《心衰的病因及機制》PPT課件

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1、 心 力 衰 竭 的 病 因 及 機 制2014年 10月 定 義o 心 力 衰 竭 （ heart failure） ： 或 稱 泵 衰 竭 （ pump failure） ， 是 指 由 于 心 臟 收 縮 和 （ 或 ） 舒 張 功 能障 礙 ， 致 使 血 液 在 靜 脈 系 統(tǒng) 淤 積 ， 心 輸 出 量 減 少 ，不 能 滿 足 機 體 代 謝 需 要 的 一 種 病 理 過 程 。 一 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 o 病 因 (underlying cause) 原 發(fā) 性 心 肌 舒 縮功 能 障 礙 心 肌 損 害能 量 代 謝 異 常常見心力衰竭

2、的病因 心 臟 負(fù) 荷 過 度 容 量 負(fù) 荷 過 重壓 力 負(fù) 荷 過 重心 包 黏 連 、 增 厚 、 心 包 積 液 使 心 室 充 盈 受 限 一 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 誘 因 與 分 類o 誘 因 (predisposing cause) 1. 感 染 3. 酸 堿 平 衡 及電 解 質(zhì) 代 謝紊 亂 2. 心 律 失 常 4. 妊 娠 與 分 娩 5. 其 他 二 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制正 常 心 肌 舒 縮 的 分 子 基 礎(chǔ) 肌 絲 滑 行肌 球 蛋 白肌 動 蛋 白向 肌 球 蛋 白 肌 鈣 蛋 白 正 常 心 肌 興 奮 -收 縮 耦 聯(lián)心 肌

3、 cell興 奮 去 極 化Ca觸 發(fā) Ca釋 放 、 胞 漿 內(nèi) Ca上 升Ca 與 肌 鈣 蛋 白 TnC結(jié) 合 ， 使 其 構(gòu) 型 改 變2+ 橫 橋 頭 部 偏 轉(zhuǎn) ， 拖 動 細(xì) 肌 絲 向 肌 節(jié) 中 央 滑 行肌 鈣 蛋 白 與 肌 動 蛋 白 結(jié) 合 減 弱心 肌 收 縮暴 露 出 肌 動 蛋 白 作 用 點 ， 與 肌 球 蛋 白 橫 橋 的 頭 部 接 觸2+ 二 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機 制（ 一 ） 心 肌 收 縮 性 減 弱（ 二 ） 心 室 舒 張 功 能 異 常（ 三 ） 心 臟 各 部 位 舒 縮 活 動 不 協(xié) 調(diào) 二 、 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生

4、 機 制（ 一 ） 引 起 心 肌 收 縮 性 減 弱 的 機 制 ：p 心 肌 細(xì) 胞 和 收 縮 相 關(guān) 蛋 白 的 喪 失p 心 肌 能 量 代 謝 紊 亂p 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 p 心 肌 細(xì) 胞 和 收 縮 相 關(guān) 蛋 白 的 喪 失嚴(yán) 重 的 缺 血 缺 氧感 染中 毒 心 肌 細(xì) 胞 壞 死心 肌 細(xì) 胞 凋 亡 心 肌 收 縮 相關(guān) 蛋 白 大 量破 壞 p 心 肌 能 量 代 謝 紊 亂 (1) 能 量 生 成 障 礙 ： 嚴(yán) 重 缺 血 缺 氧 （ 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 、 重 度 貧 血 ） 維 生 素 B1嚴(yán) 重 缺 乏 （ 丙 酮 酸 氧

5、 化 脫 羧 障 礙 ） u ATP缺 乏(2) 能 量 利 用 障 礙 ： 肌 球 蛋 白 頭 部 ATP酶 活 性 下 降 （ 心 肌 肥大 ） p 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙1. 肌 漿 網(wǎng) Ca2+處 理 功 能 障 礙 2. 胞 外 Ca2+內(nèi) 流 障 礙3. 肌 鈣 蛋 白 與 Ca2+結(jié) 合 障 礙 p 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙1.肌 漿 網(wǎng) Ca2+處 理 功 能 障 礙u 肌 漿 網(wǎng) Ca2+回 收 能 力 心 力 衰 竭 時 ， ATP供 應(yīng) 不 足 使 肌 漿 網(wǎng) Ca2+泵 活 性 減 弱 ，使 肌 質(zhì) 網(wǎng) 對 Ca2+的 回 收 儲 存 發(fā)

6、生 障 礙 。u 肌 漿 網(wǎng) Ca2+釋 放 能 力 心 力 衰 竭 時 ， 如 伴 有 酸 中 毒 ， 肌 漿 網(wǎng) 和 Ca 2+結(jié) 合 牢 固 ，可 使 Ca2+釋 放 困 難 。 p 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙2. 胞 外 Ca2+內(nèi) 流 障 礙l 心 肌 損 傷 時 鈣 通 道 減 少l 正 常 情 況 下 ， NE與 心 肌 細(xì) 胞 表 面 的 受 體 結(jié) 合后 ， 能 激 活 心 肌 細(xì) 胞 膜 上 的 鈣 通 道 ， 使 Ca2+內(nèi) 流 。 l 心 力 衰 竭 時 ， 肥 大 心 肌 細(xì) 胞 -R密 度 相 對 ， 導(dǎo) 致Ca 2+內(nèi) 流 障 礙 。 p 心 肌 興

7、奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙3. 肌 鈣 蛋 白 與 Ca2+結(jié) 合 障 礙各 種 原 因 引 起 的 心 肌 細(xì) 胞 酸 中 毒 ， 可 導(dǎo) 致 Ca2+與 肌 鈣蛋 白 結(jié) 合 障 礙 ， 影 響 到 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 過 程 ： H+ 與 Ca2+競 爭 肌 鈣 蛋 白 的 結(jié) 合 位 置 （ TnC） ； 酸 中 毒 使 Ca2+與 肌 漿 網(wǎng) 結(jié) 合 牢 固 ， 導(dǎo) 致 肌 漿 網(wǎng) 釋 放Ca2+緩 慢 。 Ca2+與 肌 鈣 蛋白 解 離心 肌 收 縮 完 畢胞 漿 Ca2+ 肌 球 蛋 白 和 肌 動 蛋白 分 離 橫 橋 解 除心 肌 舒 張正 常 心 室 舒 張

8、過 程 ： （ 二 ） 心 臟 舒 張 功 能 異 常： ATP， 鈣 泵 障 礙 ， 心 肌 舒 張 受 限 。（ ATP不 足 ） 。： 心 室 收 縮 性 減 弱 （ 收 縮 越 好 ， 舒 張 勢 能 越 大 ） ； 冠 脈 灌 流 減 少 影 響 心 室 舒 張 。（ 順 應(yīng) 性 與 心 室 的 僵 硬 度 成 反 比 ） ：心 肌 肥 大 引 起 的 室 壁 增 厚 、 心 肌 炎 癥 、 水 腫 、 纖 維 化及 間 質(zhì) 增 生 。 （ 三 ） 心 臟 各 部 舒 縮 活 動 的 不 協(xié) 調(diào)同 一 心 室 ， 由 于 病 變 呈 區(qū) 域 性 分 布 ：u 病 變 輕 的 區(qū) 域

9、心 肌 舒 縮 活 動 u 病 變 重 的 區(qū) 域 心 肌 完 全 喪 失 收 縮 功 能 u 非 病 變 區(qū) 心 肌 功 能 相 對 正 常 心 臟 各 部 舒 縮 活 動 的 不 協(xié) 調(diào) 心 輸 出 量 三 、 心 力 衰 竭 發(fā) 病 過 程 中 機 體 的 代 償代 償 反 應(yīng) 完 全 代 償 ： 通 過 代 償 ， 心 輸 出 量 可 滿 足 機 體 的代 謝 需 要 ， 患 者 未 表 現(xiàn) 出 心 力 衰 竭 的 表 現(xiàn) 。失 代 償 ： 心 輸 出 量 不 能 滿 足 機 體 在 靜 息 狀 態(tài)下 的 代 謝 需 要 ， 有 明 顯 的 心 衰 癥 狀 和 體 征 。不 完 全 代

10、 償 ： 心 輸 出 量 僅 能 滿 足 機 體 在 靜 息狀 態(tài) 下 的 代 謝 需 要 ， 患 者 有 輕 度 的 心 衰 表 現(xiàn) 。 三 、 心 力 衰 竭 發(fā) 病 過 程 中 機 體 的 代 償代 償 反 應(yīng) 心 臟 本 身 的 代 償心 外 代 償 反 應(yīng) 心 率 加 快心 臟 擴 張心 肌 肥 大血 容 量 增 加血 流 重 分 布紅 細(xì) 胞 增 多組 織 細(xì) 胞 利 用 氧 的 能 力 增 強功 能 性 代 償 結(jié) 構(gòu) 性 代 償 （ 一 ） 心 臟 本 身 的 代 償 反 應(yīng) 心 率 加 快 的 機 制 ：1、 壓 力 感 受 器 效 應(yīng) ： 心 輸 出 量 減 少 動 脈 血

11、 壓 下 降 壓 力 感 受 器 傳 入 沖 動 減 少 心 迷 走 緊 張 性 減 弱 ， 心 交感 緊 張 性 增 強 。 2、 容 量 感 受 器 效 應(yīng) ： 心 室 舒 張 末 期 容 積 增 大 心 房淤 血 刺 激 容 量 感 受 器 交 感 神 經(jīng) 興 奮 。3、 化 學(xué) 感 受 器 效 應(yīng) ： 缺 氧 刺 激 ， 反 射 性 加 快 心 率 。 心 率 加 快 的 意 義 ： u 動 員 迅 速 ；u 一 定 程 度 提 高 每 分 心 輸 出 量 。不 利 影 響 ： u心 率 過 快 ， 使 心 肌 耗 氧 量 增 高 ；u心 率 過 快 ， 使 舒 張 期 明 顯 縮 短

12、 ， 致 使 心 臟 充 盈 不 足 、冠 脈 血 流 量 減 少 。（ 一 ） 心 臟 本 身 的 代 償 反 應(yīng) u 根 據(jù) Frank-Starling機 制 ， 通 過 增 加 心 室 舒 張 末期 容 積 使 得 搏 出 量 增 加 。u 這 種 代 償 啟 動 迅 速 ， 是 心 肌 的 一 種 重 要 代 償 機制 。（ 一 ） 心 臟 本 身 的 代 償 反 應(yīng) （ 一 ） 心 臟 本 身 的 代 償 反 應(yīng) o 心 肌 肥 大 （ myocardial hypertrophy） ： 心 肌 纖維 直 徑 增 粗 ， 長 度 增 加 ， 體 積 增 大 稱 為 心 肌 肥大 。

13、 整 體 水 平 上 表 現(xiàn) 為 心 臟 重 量 增 加 或 /和 室 壁厚 度 增 加 。 心 肌 肥 大 向 心 性 肥 大（ concentic hypertrophy）離 心 性 肥 大（ eccentic hypertrophy）（ 一 ） 心 臟 本 身 的 代 償 反 應(yīng) 正 常 心 臟 橫 切 面 向 心 性 肥 大 ： 長 期 壓 力 負(fù) 荷 作用 下 室 壁 增 厚 ， 心 腔 縮 小 ， 肌節(jié) 并 聯(lián) 性 增 生 。 離 心 性 肥 大 ： 長 期 容 量 負(fù) 荷 作用 下 ， 心 腔 擴 大 ， 而 室 壁 厚 度增 加 較 輕 ， 肌 節(jié) 串 聯(lián) 性 增 生 。 心

14、肌 肥 大 的 利 與 弊1、 作 用 緩 慢 、 持 久 ， 是 心 臟 的 一 種 慢 性 代 償 機制 ；2、 心 肌 肥 大 使 心 肌 收 縮 蛋 白 的 總 量 增 多 ， 心 肌總 收 縮 力 增 強 ， 有 利 于 維 持 心 輸 出 量 。代 償 作 用 局 限 。 肥 大 心 肌 具 有 不 平 衡 性 生 長 的 特 性 。心 肌 體 積 的 增 長 超 過 神 經(jīng) 、 血 管 和 細(xì) 胞 器 的 生 長 速度 ， 當(dāng) 心 肌 過 度 肥 大 超 過 某 種 限 度 時 ， 心 肌 從 代 償向 失 代 償 發(fā) 展 。 （ 一 ） 血 容 量 增 加（ 二 ） 血 流 重

15、 分 布（ 三 ） 紅 細(xì) 胞 增 多（ 四 ） 組 織 利 用 氧 能 力 增 強二 、 心 外 代 償 反 應(yīng) 四 、 心 衰 時 機 體 的 主 要 功 能 代 謝 的 變 化(一 ) 心 臟 及 血 液 動 力 學(xué) 變 化1. 心 輸 出 量 減 少2. 靜 脈 淤 血 和 靜 脈 壓 升 高 ：l 左 心 衰 竭 ， 肺 淤 血 和 肺 靜 脈 壓 升 高 ， 嚴(yán) 重 時 導(dǎo) 致 肺 水 腫 。l 右 心 衰 竭 ， 體 循 環(huán) 靜 脈 淤 血 和 靜 脈 壓 升 高 ， 引 起 下 肢 水 腫 和 臟 器 形 態(tài) 、 功 能 變 化 。 (二 )呼 吸 功 能 變 化 ：1. 勞 力 性 呼 吸 困 難2. 端 坐 呼 吸3. 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難（ 三 ） 尿 量 減 少（ 四 ） 腦 功 能 改 變（ 五 ） 疲 乏 無 力 和 皮 膚 蒼 白