《腦梗塞護理查房》PPT課件

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1、疑難病例 患者基本資料 姓名： 科室 : 性別： 床號： 年齡： 入院時間： 職業(yè)：居民 民族：漢族 出生地： 文化程度：無 婚姻狀況：已婚 住院號： 病史陳述者：患者本人 入院方式：平診平車 地址： 可靠程度：可靠 聯(lián)系 報賬方式：新農(nóng)合 病史回顧 主訴 ： 現(xiàn)病史：患者入院 2+年（ 2013年 5月 15日）無明顯原因出現(xiàn)左側(cè) 肢體無力，呈持續(xù)性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院 就診，給予頭部 MRI提示“腦梗塞、冠心病、心房顫動”。給予 支持，改善循環(huán)治療后，病人左側(cè)肢體無力現(xiàn)象有所改善，上肢 尚可持物，下肢尚可行走，入院前 1+小時，病人家屬發(fā)現(xiàn)病人躺 在地上（患者長期個人居住

2、）左側(cè)肢體無力加重，同時左側(cè)上肢 活動、下肢行走費力，意識恍惚，伴有大小便失禁，無頭痛、頭 暈、嘔吐、心慌、心悸，心前區(qū)疼痛，眼花耳鳴，全身酸痛，鼻 塞，流涕、腹痛，腹瀉，里急后重，畏寒，發(fā)熱不適，為進一步 明確診斷，今日到我院就診，查頭部 CT提示：右側(cè)額頂葉化灶。 2、右側(cè)額顳葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議 MR檢查。 3、深部腦自 質(zhì)缺血性改變， 4、腦萎縮。 5、椎 -基底動脈鈣化， 6、雙肺支氣 管血管束增粗。 7、右肺中葉外側(cè)段纖維條索灶。 8、心影增大。 9、主動脈及冠狀動脈左右支鈣化。門診以“再發(fā)腦梗塞、冠心 病、心房顫動”收治入院。 病史回顧 既往史： 病員既往高血壓多年，平素未系

3、統(tǒng)口服相關(guān)藥物，既往 高血壓病史前明確，也未具體檢查高血壓，但未具體規(guī)律口服相 關(guān)藥物治療，既往 2012-11-12MRI提示：左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié) 病，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板角損傷，撕裂可能，外側(cè)半月板后角退 變，左膝關(guān)節(jié)少許積液，髕下韌帶皮下水腫。既往冠心病多年， 未具體口服相關(guān)藥物，否認糖尿病史，否認傳染病史，否認藥物 食物過敏史，否認 SARS病史，余系統(tǒng)回顧無特殊。 個人史： 出生于本地，長期本地居住，無吸煙喝酒史，無工業(yè)無 毒物，粉塵、放射物質(zhì)接觸史，無治游史 月經(jīng)史 ： 13歲， 3-5/28天， 49歲，現(xiàn)已絕經(jīng)，無異常陰道流血及 流液； 婚育史： 23歲結(jié)婚，育有子女，子女體健

4、，配偶體檢； 家族史： 否認遺傳病及傳染性疾??； 入院護理評估 生命體征： T： 36.8 ： P： 98次 /分； R： 20次 /分； BP:144/92mmHg 意識狀態(tài)：嗜睡 皮膚黏膜：完整 飲食：軟食 排便：正常 排尿：尿失禁 睡眠：正常 過敏史：無 患者面容：正常 皮膚完整（ Braden）： 12 分 防跌倒 Morse： 45分 外院管道帶入：無 體位：被動體位 生活自理能力：完全不能 自理 疼痛程度：輕度疼痛 入院方式：急診平車 入院診斷： 1、再發(fā)腦梗 阻； 2、冠心病、心房顫 動； 3原發(fā)性高血壓 2級 （極高危） 體格檢查 神志恍惚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體 位，不如

5、病房，呼吸平穩(wěn)，口齒不清，查 體欠合作，檢查結(jié)果正常。 診療計劃 1、患者存在頸動脈的變窄，院內(nèi)密切監(jiān)測患者血壓，血壓不宜過 低或波動過大，預(yù)防出現(xiàn)低灌注致腦梗死復(fù)發(fā)； 2、患者既往有明顯房顫病史，尚無心源性栓塞指征及頸動脈夾層、 卵圓孔未必團伴深靜脈血栓形成或房間隔等，需抗凝治療的指征， 但目前抗凝可能導(dǎo)致再次腦出血的可能，暫時不予抗凝治療，等完 善頭部 MRI檢查后排除診斷； 3、患者顱內(nèi)腦血管多發(fā)動脈粥樣硬化，考慮患者存在不穩(wěn)定斑塊， 依據(jù)降脂藥物分層，考慮為極高危 1層，不依據(jù)血脂結(jié)果，立即予 立妥善 20mg口服強化調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，舒血寧靜點改善循環(huán)； 4、患者監(jiān)測院內(nèi)血壓、血糖，必

6、要時加用抗血糖藥物 ; 5、患者左側(cè)肢體 0級，下肢靜脈彩超：但病人 D-2聚體不高，不考 慮新發(fā)靜脈血栓，病人出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，不需藥物防深靜脈血栓治療， 密切關(guān)注； 6、病人貧血原因考慮全身凝血功能障礙，暫時不處理，密切關(guān)注 病人病情； 7、患者上肢活動不靈，構(gòu)音障礙，請康復(fù)科進行語言、肢體活動 評價； 8、予以卒中相關(guān)知識的教育。 用藥護理 注射用依達拉奉 30g抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少 ； 注射用奧美拉唑 40g保胃； 注射用頭孢曲松鈉 3g消炎； 注射用痰熱清祛咳化痰； 注射用 20%甘露醇降壓消腫； 注射用脂肪乳、 18AA-V、氯化鉀 0.5補充能量； 注射用生長抑素 3g抑制

7、生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高 血糖素的分泌 ； 注射胰島素降低血糖； 注射用速尿 20mg幫助排尿； 注射用人體白蛋白 1g腦水腫及損傷引起的顱壓升高 ； 輔助檢查 入院時指尖血糖 7.5mmol/L; 2013-5-15 胸片：慢支炎、雙肺氣腫個，頸部血管 彩超： 1、雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚 ;2、右側(cè)椎動脈部 分節(jié)段走行扭曲； 3、左側(cè)椎動脈內(nèi)徑變窄。心電圖： 偶發(fā)早搏。心照彩超： 1、左房增大； 2、二尖瓣、 主動脈瓣中度反流； 3、左室舒張功能減退。頭部 MRI：右側(cè)額葉及雙側(cè)深部腦白質(zhì)缺血。 2016-01-04 1、右側(cè)額頂葉軟化灶。 2、右側(cè)額 葉交界區(qū)可疑腦梗死，建議 R

8、M檢查。 3、深部腦白 質(zhì)缺血性改變。 4、腦萎縮。 5、椎 -基底動脈鈣化。 6、雙肺支氣血管束增粗。 7、右肺中葉外側(cè)段纖維 條索灶。 8、心影增大。 9、主動脈及冠狀動脈左右 支鈣化。 輔助檢查 D-二聚體： 1.63mg/l； 總膽紅素： 39.4umol/l； 活化部分凝血酶院原時間： 19.2S； 總蛋白： 71.9g/l; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶： 12U/L; 低密度脂蛋白膽固醇： 2.55mmol/l； B型利鈉肽 1312.05pg/ml； 血紅蛋白： 154g/l; 紅細胞壓積： 47.3%； 血小板： 99x109/g； 血小板平均體積： 13.1fl; 中心粒細胞百分比： 88.

9、5%； 糖化血紅蛋白： 6.2%。 社會心理狀況 精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)、表情平淡，視力、 聽力正常，語言可。 心理狀態(tài)：心情可，能夠積極配合治療。 身體狀態(tài)：軟 食 ，大便正常，尿失禁、睡眠 一般。 社會狀態(tài)：家庭和睦，經(jīng)濟條件差， 對疾病的認知和理解：能正確面對自身疾 病，對治療有信心 ,對疾病相關(guān)知識基本了 解。 護理診斷、措施及評價 1.頭痛：與血壓升高有關(guān) 護理措施 1） 心理護理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌 倒，變換體位動作要慢 ; 2） 保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人 合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 3）用藥護理，遵醫(yī)囑給予降

10、壓藥治療，測量用藥后的血壓， 判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減 藥量 護理評價： 病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛 頭暈癥狀明顯緩解。 護理診斷、措施及評價 2.便秘： 與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān) 護理措施 1） 行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動 2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝 15002000ml的液體 3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種 類；。講解飲食平衡的重要性。 4） 建議早餐前 30分鐘喝一杯水，可刺激排便 5） 要強調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈 或出血。 6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境

11、，并避免干擾。 7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。 護理評價： 患者每天排便一次。 護理診斷、措施及評價 3.營養(yǎng)失調(diào)： 體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分 利用或 控制飲食不當(dāng)有關(guān) 護理措施 1.根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素 計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例， 制定合理的飲食計劃。 2.講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量 進餐。 3.囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。 4.加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。 5.定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化 。 護理評價： 患者進食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化

12、指標(biāo)基本正常 護理診斷、措施及評價 4.軀體移動障礙 : 與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動 不靈有關(guān) 護理措施 1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進 行患肢被動功能鍛煉。 3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動， 幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)； 肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。 4）告知患者前半年鍛煉的正要性 。 護理評價：現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。 護理診斷、措施及評價 5.焦慮 /恐懼： 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護理措施： 加強心理護理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥 配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所 能及的事情，

13、克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、 山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防 治高血壓，糖尿病，冠心病等。 護理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的 事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。 護理診斷、措施及評價 6.知識缺乏 :缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識 護理措施： 1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病 對健康的危害； 2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食， 多食含纖維素和維生素 C的食物； 3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”， 少食肥膩油炸食品； 4）告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及 副作用，教會病

14、人定時測量血壓，血糖的方法； 5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。 護理評價： 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識。 護理診斷、措施及評價 7.自理能力缺陷： 與肢體無力有關(guān) 護理措施 1.協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時 取用。 3.呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 4.恢復(fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照 顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì) 量。 護理評價： 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙 扶下能夠床邊活動。 護理診斷、措施及評

15、價 8.有受傷的危險： 與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān) 護理措施： 1.保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。 2.按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于 20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高 位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。 3.洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立 十秒后邁步，防止摔倒。 4.外出時要有人陪伴。 護理評價： 病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象 護理診斷、措施及評價 9.皮膚完整性受損的危險： 與長期臥床有 護理措施 1）保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背 q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。 3）進高蛋白高維生素富熱量食物。

16、4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 護理評價： 患者住院期間皮膚完整無破損 護理診斷、措施及評價 10. 有低血糖的危險： 與飲食及胰島素使用 不當(dāng)有關(guān) 護理措施： 1.遵醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量； 2.進食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進餐； 3.教會病人使用血糖儀檢測血糖； 4.適當(dāng)進行有氧運動； 5.告知患者可隨身攜帶糖塊； 護理評價： 患者未發(fā)生低血糖 1 心理指導(dǎo) 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒 投身健康鍛煉。 2 飲食指導(dǎo) 以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳 水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬

17、油、奶油、蛋黃、 帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮 蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制總熱量，防止 超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 適當(dāng)飲茶。 因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性， 改善血液循環(huán)。 戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造 成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。 3 休息、活動指導(dǎo) 急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng) 取平臥位，頭部不宜抬高。 病情許可及早進行床上、床邊及 下床活動，主動運動患肢。 4 服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行 停藥、換藥。定時檢測血壓。 5. 遵醫(yī)囑定時定量注射胰島素，飲食規(guī)律，定時檢測血糖，預(yù)防 低血糖的發(fā)生。 健康教育 出院指導(dǎo) 1、指導(dǎo)患者出院后注重休息，逸事，增加營 養(yǎng)，增強體質(zhì)。 2、出院后繼續(xù)堅持肢體功能鍛煉及語言溝通。 3、堅持按時服藥，鞏固療效，口服阿司匹林 要注意觀察有無黑便情況。 4、注意保持皮膚清潔。 5、定時監(jiān)測血壓，定期復(fù)診。