支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及應(yīng)急預(yù)案

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1、支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及應(yīng)急預(yù)案 支氣管鏡應(yīng)用于臨床近四十年，它是對肺部疾病研究的一次革命，對肺部疾病的診斷和治療起了舉足輕重的作用，使很多疾病明確了病因，也使很多肺部疾病得到了治療。下面簡述一下纖維支氣管鏡檢查、治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及應(yīng)急預(yù)案。 一、 纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥 　　1、 明確肺部腫塊的性質(zhì) 　　目前影像學(xué)診斷儀器對肺部腫塊的大小、部位能做出肯定診斷，但對腫塊性質(zhì)診斷較為困難，應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查，結(jié)合活檢和刷片檢查技術(shù)，可使肺部腫塊性質(zhì)診斷陽性率顯著提高。 　　2、尋找可疑和陽性痰細(xì)胞的起源 　　痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，而影像學(xué)檢查無異常

2、發(fā)現(xiàn)，這類病人在臨床上稱之為隱匿性肺癌，通過纖維支氣管鏡檢查，觀察支氣管內(nèi)的微妙異常征象，結(jié)合活檢和刷檢技術(shù)，能使患者早期確診，早期治療。 　　3、 頑固性咳嗽 　　咳嗽一般為吸煙及支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺炎、異物、肺部腫瘤等疾病所致，如果發(fā)生了難以解釋的咳嗽加重征象和對治療欠佳的咳嗽，宜作纖支鏡檢查以明確病因。 　　4、不明原因的喘鳴 　　一般慢性支氣管炎、支氣管哮喘均可發(fā)生喘鳴，如病人無類似的病史，且喘鳴逐漸加重，此種情況多提示氣管、大的支氣管局部性狹窄，原因可能是氣管或支氣管腫瘤、結(jié)核、異物、炎癥、痙攣等，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以確診。 　　5、咯血及痰中帶血 　　咯

3、血常見的病因有支氣管擴(kuò)張、肺癌。支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、支氣管炎、肺膿腫、肉芽腫、外傷、肺血管異常等，行纖支鏡檢查可查明原因，還可經(jīng)纖支鏡吸出血塊，局部注入止血藥止血，必要時(shí)可于鏡下作局部填塞治療。 　　6、 肺不張 　　肺不張病因?yàn)槟[瘤、炎癥、異物等阻塞支氣管致相應(yīng)的肺組織萎縮，所以一旦發(fā)生肺不張，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查以探明原因，對炎癥、異物、痰栓、血塊等所致之肺不張，經(jīng)纖支鏡治療大部分人可復(fù)張。 　　7、 氣管插管中的應(yīng)用 　　經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管一般可在病人清醒局麻下進(jìn)行，操作引起的疼痛及不適較輕，病人易接受，尤適于頸椎有不穩(wěn)定骨折脫位的病人，插管在明視下進(jìn)行，因此可清楚地矯正

4、氣管導(dǎo)管的位置，需要單側(cè)肺通氣時(shí)能幫助將導(dǎo)管準(zhǔn)確插入左、右支氣管內(nèi)。 　　8、長期氣管切開和插管中的應(yīng)用 　　纖支鏡能發(fā)現(xiàn)及治療長期氣管切開或插管的并發(fā)癥，如不同程度的喉損傷、氣管損傷、出血、感染等、 　　9、 清除氣管、支氣管分泌物 　　部分危重，年老體弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液阻塞氣道引起通氣功能障礙，并繼發(fā)肺部感染或加重肺部感染，纖支鏡可清除氣道分泌物，并能取痰做細(xì)菌培養(yǎng)。 　　10、 肺部感染疾病中的應(yīng)用 　　經(jīng)纖支鏡取出污染的深部痰做細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原菌，此外，通過纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，局部注射抗生素，有利于炎癥的吸收。 　　11、 彌漫性肺部病變 　　運(yùn)用纖

5、支鏡作肺活檢及支氣管肺泡灌洗有助于診斷。 　　12、 對可疑肺結(jié)核的診斷 　　對X線胸片顯示不典型陰影而病人無痰或反復(fù)查痰均未找到抗酸桿菌情況下，也用纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和刷片來診斷，此外，纖支鏡檢查可診斷出支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 　　13、 協(xié)助肺癌術(shù)前分期及決定切除范圍 　　纖支鏡檢查了解支氣管內(nèi)的病變情況，特別要確定病變邊緣距隆凸的最近距離，決定支氣管和肺切除的范圍。 　　14、 燒傷病人應(yīng)用 　　燒傷病人常發(fā)生氣管內(nèi)有結(jié)痂，阻塞氣道而出現(xiàn)通氣障礙，經(jīng)纖支鏡清除氣道分泌物及結(jié)痂，有利于改善通氣。 　　15、 肺泡蛋白沉著癥 　　經(jīng)纖支鏡肺活檢可以確診此病，同時(shí)，用纖支鏡進(jìn)行

6、沖洗除去肺泡內(nèi)磷脂類物資，改善肺泡的換氣功能。 　　16、 嚴(yán)重哮喘 　　嚴(yán)重哮喘患者有氣道分泌物儲(chǔ)留并粘液栓形成表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療不佳者，經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)，可改善肺通氣。 　　17、 尖肺 　　用纖支鏡行支氣管肺泡灌洗治療，清除吸入肺部有害物質(zhì)。 　　18、 取異物 　　氣管、支氣管異物好發(fā)于兒童，也常見于老年人，經(jīng)纖支鏡取異物可避免硬鏡及手術(shù)取異物給患者帶來的痛苦。 　　19、 胸部外傷及胸部手術(shù)后應(yīng)用 　　纖支鏡可清除氣道內(nèi)血液及分泌物，同時(shí)可了解氣管損傷部位、范圍及嚴(yán)重程度，還可發(fā)現(xiàn)手術(shù)的并發(fā)癥及了解手術(shù)吻合口情況。 　　20、 肺癌治療中及治療后隨診 　　

7、應(yīng)用纖支鏡檢查對肺癌手術(shù)和放化療患者進(jìn)行隨診，可了解治療效果及治療后有無復(fù)發(fā)。 　　21、 其它 　　經(jīng)纖支鏡行氣管內(nèi)支架置入術(shù)，纖支鏡下應(yīng)用激光、高頻電灼、冷凍等治療氣管內(nèi)阻塞性疾病，纖支鏡下行肺癌腔內(nèi)放療、化療。代替胸腔鏡做胸腔檢查，選擇性支氣管碘油造影術(shù)等。 二、 纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥 　　1、 一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。 　　2、 有精神不正常，不能配合檢查。 　　3、有慢性心血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100mmhg、動(dòng)脈瘤等。 　　4、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不

8、全，若需要檢查時(shí)，可在供氧和機(jī)械通氣下進(jìn)行。 　　5、麻醉藥物過敏，不能用其它藥物代替者。 　　6、有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者。 　　7、呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱，急性哮喘發(fā)作和正在咯血者，可在病情緩解后進(jìn)行。 三、支氣管鏡檢查及治療的并發(fā)癥和應(yīng)急預(yù)案 支氣管鏡意外搶救應(yīng)急預(yù)案 支氣管鏡檢查是診斷和治療呼吸道疾病的先進(jìn)方法之一。本項(xiàng)檢查/治療經(jīng)多年的臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用已證實(shí)有較高的安全性，但因 病人健康情況、個(gè)體差異及某些不可預(yù)測的因素。在接受檢查/治療時(shí)，可能出現(xiàn)意外并發(fā)癥。在做此項(xiàng)檢查/治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認(rèn)真準(zhǔn)備，仔細(xì)觀察和操作，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)

9、生。 1. 術(shù)前向患者講明此項(xiàng)檢查的目的、意義、安全性。并簡要介紹檢查方法的程序和要點(diǎn)以及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，消除顧慮取得患者的合作。 2. 要詳細(xì)了解病員的病史、體格檢查、血?dú)夥治?、肺功能的情況。 3. 要了解病員有無精神異常。對精神異常不能合作者，最好不進(jìn)行檢查。若十分必要時(shí)須考慮全身麻醉。 4. 每個(gè)病員做此項(xiàng)檢查/治療時(shí)都要給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn) 行心電監(jiān)護(hù)。在操作過程中嚴(yán)密觀察病員的生命體征的變化。 5. 準(zhǔn)備好搶救用物 簡易呼吸器、氣管插管、負(fù)壓吸引器、氧氣裝 置以及搶救藥物腎上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。 6. 本科醫(yī)生每次行支氣管鏡操作必須有

10、操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)。 7. 如發(fā)生危機(jī)生命的并發(fā)癥 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施；如心外按壓、氣管插管、電除顫、緊急輸血等。待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)病房。 一、麻醉藥過敏 行支氣管鏡前使用粘膜侵潤麻醉藥。目前一般選用1%地卡因或2%利多卡因溶液作噴霧吸入粘膜表面麻醉。這些藥物毒性小。在行氣管鏡準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)先詢問患者有無藥物過敏史，特別是手術(shù)麻醉用藥史。麻醉用藥過敏的情況是極其少見的，特別是利多卡因溶液。選擇和使用粘膜侵潤麻醉藥的目的是減輕受檢者的咳嗽和喉、支氣管的痙攣。為減輕受檢者的恐懼心理，應(yīng)做好相應(yīng)解釋。麻醉過程中，應(yīng)密切觀察受檢者。若出現(xiàn)麻醉藥過敏反應(yīng)，應(yīng)按藥

11、物過敏處理，如給氧、腎上腺素、地塞米松的靜脈注射，并觀察病情取消支氣管鏡檢查。 二、出血 出血系最常見的并發(fā)癥。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)警惕有引起窒息的可能。出血多見于支氣管鏡下進(jìn)行病灶組織活檢時(shí)，特別市腫瘤組織表面有較豐富的血管或伴有炎癥時(shí)較為明顯。此外，支氣管鏡在檢查操作過程中，因操作者動(dòng)作粗暴，患者不合作等導(dǎo)致鼻腔、咽喉、氣管、支氣管等部位的粘膜損傷。 出血的防治措施： 1.支氣管鏡前 ，患者應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)和凝血機(jī)制等檢查。特別在病史詢問中有出血性疾病史者。 2.若系咯血，需行支氣管鏡檢查者，應(yīng)在咯血控制后7天進(jìn)行。要求支氣管鏡操作者

12、動(dòng)作應(yīng)輕巧。 3.對病灶進(jìn)行病理組織活檢前 應(yīng)先通過支氣管鏡注入1: 10000濃度的腎上腺素溶液，使局部病灶血管收縮，取標(biāo)本時(shí)應(yīng)避開血管。活檢時(shí)一旦支氣管鏡下有明顯出血應(yīng)利用支氣管鏡的抽吸孔向內(nèi)注入4 ℃的冷生理鹽水做局部灌洗與抽吸，最后再次注入腎上腺素溶液多能控制。若再支氣管鏡下觀察到出血量多，則讓患者向出血側(cè)臥位，以防血液流向?qū)?cè)支氣管和預(yù)防出血性窒息。此時(shí)應(yīng)反復(fù)抽吸滲出的積血，同事配合注入4℃的冷生理鹽水灌洗，絕大多數(shù)患者均能達(dá)到止血的目的。對出血量較多的患者，應(yīng)予以經(jīng)脈注入止血藥如腦垂體后葉素等并暫留觀察。病情平穩(wěn)后，返回病房。 三、喉頭痙攣 常出現(xiàn)在支氣管鏡局部麻醉不滿意

13、，操作粗暴或患者過度恐懼緊張等條件下，為時(shí)短暫。患者表現(xiàn)為明顯呼吸困難、缺氧。若情況不嚴(yán)重，可通過支氣管鏡抽吸孔加注侵潤麻醉藥2%利多卡因，若喉頭痙攣，癥狀明顯，應(yīng)立即將支氣管鏡拔除讓患者休息，并加大給氧量，以改善缺氧狀態(tài)。并根據(jù)患者的情況，酌情給予地塞米松，患者均能順利緩解。 四、低氧血癥 行氣管時(shí)，由于支氣管鏡占據(jù)氣道一部分空間，加之氣道的反應(yīng)性增高，甚至可引起氣管特別是支氣管的痙攣，造成動(dòng)脈血氧氣分壓下降，出現(xiàn)低氧血癥。因此在靜息條件下，受檢者的動(dòng)脈血氧分壓≤8.00~9.33Kpa(60~70mmHg)時(shí)，在行支氣管鏡檢查前，應(yīng)予以吸氧，并持續(xù)到檢查結(jié)束，以防缺氧狀態(tài)下有可能誘發(fā)

14、心律失常。支氣管鏡檢查時(shí)，若遇患者缺氧發(fā)紺明顯，應(yīng)立即終止檢查并給氧至缺氧狀態(tài)改善。 五、喘息 支氣管鏡檢查過程中對氣道的刺激，有可能誘發(fā)廣泛性的細(xì)支氣管痙攣。有哮喘病史者，無論有無癥狀，在行支氣管鏡前，均宜給氨茶堿藥物預(yù)防。在行支氣管鏡中，若出現(xiàn)哮喘癥狀應(yīng)立即停止檢查。根據(jù)病情給予吸氧、靜注地塞米松治療。直至癥狀消失。 六、窒息 常見于患有肺功能不全伴有因腫瘤或出血導(dǎo)致肺葉完全性不張的患者。在支氣管鏡檢查時(shí)易發(fā)生。為此，對這種患者，支氣管鏡檢查時(shí)，麻醉應(yīng)充分、操作應(yīng)輕巧、操作時(shí)間不宜過長。并密切觀察病情變化，在給氧的條件下進(jìn)行。若系因喉頭痙攣所致，參照喉頭痙攣處理。若系出血所致，

15、參照出血處理。 七、心律失常 心律失?？杀憩F(xiàn)為竇性過速、房性早搏、室性早搏等，特別嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)心臟驟停。其原因可能與支氣管鏡檢查時(shí)麻醉不充分，患者精神過度緊張，缺氧，支氣管鏡檢查操作刺激過于強(qiáng)烈等因素有關(guān)，特別是曾有心律聲場病史者。為預(yù)防心律失常在支氣管鏡檢查過程中的出現(xiàn)或加重，支氣管鏡檢查操作者對受檢者術(shù)前做好思想工作，使其情緒穩(wěn)定，要求操作者動(dòng)作應(yīng)輕巧，檢查時(shí)間不宜持續(xù)時(shí)間過長。既往有心律失常病史者，最好給予預(yù)防心律失常藥物，并在給氧的條件下進(jìn)行。對年齡較大的患者，應(yīng)在支氣管鏡檢查前做心電圖檢查，并在支氣管鏡檢查過程中持續(xù)給氧，并且操作時(shí)間亦不宜過長。 八、氣胸 氣胸可見于支氣管鏡下行肺組織活檢時(shí)或活檢后發(fā)生。主要是活檢時(shí)，損傷臟層胸膜所致。患者出現(xiàn)胸痛或呼吸困難、缺氧等。預(yù)防的方法除術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握操作規(guī)程、適應(yīng)癥和禁忌癥外，在具體鉗取肺組織時(shí)，若患者訴該部位胸痛時(shí)，應(yīng)立即松開鉗子，另行選擇部位活檢。術(shù)者應(yīng)對患者出現(xiàn)的胸痛高度重視。術(shù)后即應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸片檢查，了解有無氣胸。隔4小時(shí)再透視1次。若出現(xiàn)氣胸，應(yīng)按氣胸對癥處理