外科感染 PPT課件.ppt

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1、溫 醫(yī) 附 一 醫(yī) 鳥 瞰 圖 Surgical infection 溫 州 醫(yī) 學 院 附 屬 第 一 醫(yī) 院 普 外 科 教 學 大 綱 目 的 要 求 1. 熟 悉 外 科 感 染 的 發(fā) 生 、 發(fā) 展 和 防 治 原 則 ； 全 身 性 外 科 感 染 的 病 因 、 臨 床 表 現(xiàn) 和 診 治 ； 外 科 應 用 抗 菌 藥 的 原 則 。 2. 了 解 外 科 感 染 的 分 類 、 診 斷 ； 破 傷 風 的 病 因 、 臨 床 表 現(xiàn) 和 治 療 。 3.學 會 癤 、 癰 、 皮 下 急 性 蜂 窩 織 炎 、 丹 毒 、 淺 部 急 性 淋 巴 結 炎 和 淋 巴 管 炎

2、 、 甲 溝 炎 和 指 頭 炎 的 診 斷 和 治 療 。 第一節(jié) 概論 外 科 感 染 的 定 義 ： 指 需 要 外 科 治 療 的 感 染 性 疾 病 ， 包 括 創(chuàng) 傷 、 手 術 、 燒 傷 、 介 入 性 診 療 等 并 發(fā) 的 感 染 在 外 科 領 域 中 最 常 見 ， 約 占 所 有 外 科 疾 病 的 1/3 1/2 外 科 感 染 特 點 ： 1. 多 是 幾 種 需 氧 菌 與 厭 氧 菌 的 混 合 感 染 2. 以 內(nèi) 源 性 感 染 為 主 3. 多 有 明 顯 而 突 出 的 局 部 癥 狀 和 體 征 4. 常 需 手 術 治 療 5. 病 變 常 比 較

3、 集 中 在 某 個 局 部 ， 發(fā) 展 后 常 引 起 化 膿 、 壞 死 等 ， 使 組 織 遭 到 破 壞 ， 形 成 瘢 痕 組 織 而 影 響 功 能 。 一 、 分 類1. 按 病 菌 種 類 和 病 變 性 質(zhì) 分 : (1).非 特 異 性 感 染 (nonspecific infection) (2).特 異 性 感 染 (specific infection)2. 按 病 程 區(qū) 分 : 急 性 、 亞 急 性 和 慢 性 三 種 3. 按 發(fā) 生 條 件 分 : 原 發(fā) 感 染 、 繼 發(fā) 感 染 、 混 合 感 染 、 二 重 感 染 、 條 件 性 感 染 和 醫(yī) 院

4、 內(nèi) 感 染 等 非 特 異 性 感 染(nonspecific infection)化 膿 性 感 染 或 一 般 感 染 如 癤 、 癰 、 丹 毒 、 急 性 乳 腺 炎 、 急 性 闌 尾 炎 等常 見 致 病 菌 有 葡 萄 球 菌 、 鏈 球 菌 、 大 腸 桿 菌 等其 特 點 是 ：1) 同 一 種 致 病 菌 可 以 引 起 幾 種 不 同 的 化 膿 性 感 染2) 而 不 同 的 致 病 菌 又 可 引 起 同 一 種 疾 病 3) 有 化 膿 性 炎 癥 的 共 同 牲 特 征 ， 即 紅 、 腫 、 熱 、 痛 和 功 能 障 礙4) 防 治 上 也 有 共 同 性

5、特 異 性 感 染 (specific infection)如 結 核 病 、 破 傷 風 、 氣 性 壞 疽 等致 病 菌 、 病 程 演 變 和 防 治 方 法 都 與 非 特 異 性 感 染 不 同一 種 病 菌 引 起 一 種 較 為 獨 特 的 感 染 病 變致 病 菌 ： 結 核 桿 菌 、 破 傷 風 梭 菌 、 產(chǎn) 氣 莢 膜 桿 菌 、 炭 疽 桿 菌 、 白 色 念 珠 菌 等 急 性 、 亞 急 性 和 慢 性 感 染急 性 感 染 ： 病 變 以 急 性 炎 癥 為 主 ， 病 程 在 3周 以 內(nèi) 者 大 多 數(shù) 非 特 異 性 感 染 屬 于 此 類慢 性 感 染

6、： 超 過 2個 月 或 更 久 者 ， 部 分 為 急 性 感 染 遷 延 而 致亞 急 性 感 染 ： 介 于 急 慢 性 感 染 之 間 者 部 分 為 急 性 感 染 遷 延 而 致 部 分 與 毒 力 弱 、 有 耐 藥 性 的 細 菌 或 宿 主 抵 抗 力 較 弱 有 關 ： 如 白 色 念 珠 菌 、 變 形 桿 菌 的 尿 路 感 染 按 病 原 體 來 源 和 入 侵 時 間 分1) 原 發(fā) 性 感 染 ： 傷 口 直 接 污 染 造 成 的 感 染2) 繼 發(fā) 性 感 染 ： 傷 口 愈 合 過 程 中 出 現(xiàn) 的 感 染3) 外 源 性 感 染 ： 病 菌 由 體 表

7、或 外 環(huán) 境 侵 入 體 內(nèi) 造 成 的 感 染4) 內(nèi) 源 性 感 染 ： 由 原 存 在 體 內(nèi) 的 病 原 體 ， 經(jīng) 空 腔 臟 器 （ 腸 道 、 膽 道 、 肺 等 ） 造 成 的 感 染 按 入 侵 條 件 分1) 條 件 性 感 染 （ 機 會 感 染 ） ： opportunistic infection 指 平 常 為 非 致 病 或 致 病 力 低 的 病 原 菌 ， 由 于 數(shù) 量 多 和 毒 性 增 大 ， 或 人 體 抵 抗 力 下 降 ， 乘 機 侵 入 而 引 起 的 感 染2) 醫(yī) 院 內(nèi) 感 染 ： nosocomial infection 指 在 醫(yī) 院

8、 內(nèi) 因 致 病 微 生 物 侵 入 人 體 所 引 起 的 感 染 如 醫(yī) 院 內(nèi) 發(fā) 生 的 創(chuàng) 傷 和 燒 傷 感 染 ， 呼 吸 和 泌 尿 系 統(tǒng) 感 染 主 要 病 菌 是 條 件 性 病 原 菌 3) 二 重 感 染 （ 菌 群 交 替 癥 ） ： superinfection 二 重 感 染 （ 菌 群 交 替 癥 ） ： 在 感 染 應 用 某 種 廣 譜 或 聯(lián) 合 的 抗 菌藥 物 治 療 過 程 中 ， 原 來 的 病 菌 被 制 止 ，但 耐 藥 的 金 黃 葡 萄 球 菌 、 難 辨 梭 菌 或 白色 念 珠 菌 等 大 量 繁 殖 ， 致 使 病 情 加 重 二

9、、 病 原 體 致 病 因 素 與 宿 主 防 御 機 制 正 常 菌 群 （ 有 重 要 生 理 意 義 ） 變 成病 菌 或 者 外 界 的 病 菌 大 量 侵 入 組 織 內(nèi) 繁 殖 ，同 時 人 體 的 抗 感 染 能 力 有 一 定 的 缺 陷 。 （ 一 ） 、 病 原 體 致 病 因 素 外 科 感 染 的 發(fā) 生 與 致 病 微 生 物 的 數(shù) 量 和 毒 力 有 關毒 力 ： 病 原 體 形 成 的 毒 素 或 胞 外 酶 的 強 度 以 及 入 侵 、 穿 透 和 繁 殖 的 能 力 病 原 體 的 致 病 因 素 1、 病 菌 的 粘 附 因 子 、 莢 膜 和 微 莢

10、膜 ( 有 利 入 侵 、 抗 吞 噬 作 用 和 細 胞 內(nèi) 繁 殖 ） 2、 病 菌 毒 素 ： 病 菌 的 胞 外 酶 類 、 外 毒 素 、 內(nèi) 毒 素 3、 侵 入 組 織 內(nèi) 病 菌 的 數(shù) 量 與 增 殖 速 率q 傷 口 污 染 的 細 菌 數(shù) 105/g-感 染 q 局 部 有 壞 死 組 織 、 血 腫 或 異 物 100/g-感 染q 傷 口 污 染 的 細 菌 數(shù) 12 109/L或 小 于 4 109/L或 發(fā) 現(xiàn) 未 成 熟 的 白 細 胞 ， 應 警 覺 病 情 較 重病 菌 的 鑒 定 ： 涂 片 G染 色 、 細 菌 培 養(yǎng) +藥 敏 、 免 疫 學 診 斷

11、（ 結 核 、 包 蟲 病 、 CMV）肝 功 能 、 腎 功 能 、 尿 常 規(guī) 等 輔 助 檢 查 2、 影 像 學 檢 查 用 于 深 部 感 染 的 診 斷n X片n 超 聲n CTn MRI 八 、 外 科 感 染 的 預 防1、 防 止 微 生 物 污 染 -正 確 清 創(chuàng) 、 無 菌 原 則2、 增 強 機 體 的 抗 感 染 能 力 及 時 使 用 有 效 的 特 異 性 免 疫 療 法 積 極 治 療 糖 尿 病 、 尿 毒 癥 等 抗 感 染 能 力 降 低 的 病 癥 改 善 病 人 的 營 養(yǎng) 狀 態(tài) 合 理 應 用 抗 菌 藥 物3、 切 斷 病 原 菌 的 傳 播

12、途 徑 ： 預 防 院 內(nèi) 感 染 九 、 外 科 感 染 的 治 療治 療 原 則 ：消 除 感 染 病 因 和 毒 性 物 質(zhì) ，制 止 病 菌 生 長 ，增 強 機 體 抗 感 染 能 力 以 及 促 進 組 織 修 復 （ 一 ） 局 部 處 理 ：l、 保 護 感 染 部 位 ， 以 免 感 染 范 圍 擴 展 。2、 淺 部 的 急 性 病 變 ：q 未 成 膿 時 促 使 病 變 消 退 或 局 限 成 膿 （ 制 動 、 外 用 藥 、 理 療 ）q 成 膿 后 應 及 時 使 膿 液 排 出 ， 切 開 或 、 擴 大 破 潰 口 引 流q 感 染 的 傷 口 創(chuàng) 面 則 用

13、 換 藥 方 法 處 理3、 深 在 的 病 變 ： 應 視 其 所 在 的 組 織 器 官 以 及 進 展 程 度 ， 參 考 全 身 情 況 ， 直 接 施 行 手 術 處 理 或 先 用 非 手 術 療 法 （ 二 ） 改 善 全 身 狀 態(tài) 休 息 、 飲 食糾 正 水 電 酸 鹼 紊 亂 以 維 持 體 液 平 衡營 養(yǎng) 支 持 ： 熱 量 、 維 生 素 、 EN或 TPN適 當 輸 血 、 丙 球治 療 原 發(fā) 病并 發(fā) 休 克 和 MOF者 ， 加 強 監(jiān) 護 治 療重 癥 -激 素 、 炎 癥 介 質(zhì) 抑 制 劑 （ 三 ） 抗 菌 藥 物 的 應 用根 據(jù) 細 菌 培 養(yǎng)

14、和 藥 敏 合 理 選 擇 給 藥 方 法 和 時 間 預 防 性 用 藥聯(lián) 合 用 藥 注 意 事 項 （ 輕 、 局 限 可 不 用 ） 第 二 節(jié) 淺 部 化 膿 性 感 染一 、 癤 （ furuncle） 1、 定 義 ： 俗 稱 療 瘡 單 個 毛 囊 及 其 周 圍 組 織 的 急 性 化 膿 性 感 染2、 病 因 ： 以 金 黃 葡 萄 球 菌 為 主 ， 偶 可 由 表 皮 葡 萄 球 菌 或 其 他 病 菌 致 病 。 癤 （ furuncle） 3、 好 發(fā) 部 位 ： 癤 常 發(fā) 生 于 毛 囊 和 皮 脂 腺 豐 富 的 部 位 如 頸 、 頭 、 面 部 、 背

15、部 、 腋 部 、 腹 股 溝 部 及 會 陰 部 和 小 腿v 多 個 癤 同 時 或 反 復 發(fā) 生 在 身 體 各 部 ， 稱 為 癤 病v 常 見 于 營 養(yǎng) 不 良 的 小 兒 或 糖 尿 病 病 人4、 臨 床 表 現(xiàn) v 局 部 出 現(xiàn) 紅 、 腫 、 痛 的 小 結 節(jié) ， 逐 漸 腫 大 ， 呈 錐 形 隆 起v 數(shù) 日 后 ， 結 節(jié) 中 央 因 組 織 壞 死 而 變 軟 ， 出 現(xiàn) 黃 白 色 小 膿 栓v 范 圍 擴 大 ， 數(shù) 日 后 膿 栓 脫 落 ， 排 出 膿 液 ， 炎 癥 便 消 失 而 愈 癤 （ furuncle）面 癤n 常 較 嚴 重 ， 紅 腫

16、范 圍 較 大 ， 且 容 易 伴 有 寒 戰(zhàn) 發(fā) 熱 和 頭 痛n 鼻 、 上 唇 及 周 圍 （ 稱 “ 危 險 三 角 區(qū) ” ） 的 癤 ， 加 重 或 被 擠 碰 時 ， 病 菌 可 經(jīng) 內(nèi) 眥 靜 脈 、 眼 靜 脈 進 入 顱 內(nèi) ， 引 起 顱 內(nèi) 化 膿 性 感 染 ， 可 有 發(fā) 熱 、 頭 痛 、 嘔 吐 、 意 識 失 常 等 癤 （ furuncle）5、 預 防 本 病 應 經(jīng) 常 保 持 皮 膚 清 潔 ， 及 時 更 換 內(nèi) 衣 和 避 免 表 皮 受 傷 。多 飲 水 ， 內(nèi) 可 加 金 銀 花 、 菊 花 或 地 丁 等 的 煎 液 。 6、 治 療 原 則

17、 爭 取 在 早 期 促 使 炎 癥 消 退 （ 熱 敷 或 物 理 療 法 ， 外 敷 魚石 脂 軟 膏 、 紅 膏 藥 或 金 黃 膏 。 已 有 膿 頭 時 ， 可 在 其 頂部 點 涂 石 炭 酸 ）局 部 化 膿 時 及 早 切 開 引 流 使 膿 排 出 體 外抗 菌 治 療 ， 及 時 消 除 全 身 性 不 良 反 應 二 、 癰 （ carbuncle） n 定 義 ： 鄰 近 的 多 個 毛 囊 及 其 周 圍 組 織 的 急 性 化 膿 性 感 染 。n 病 菌 ： 金 黃 葡 萄 球 菌 為 主 n 病 理 ： 病 變 可 累 及 深 層 皮 下 結 締 組 織 ， 使

18、 其 表 面 皮 膚 血 運 障 礙 甚 至 壞 死 ； 但 自 行 破 潰 常 較 慢 ， 致 炎 癥 沿 皮 下 組 織 向 外 周 擴 展 （ 不 容 易 局 限 ） 。 對 全 身 的 不 良 影 響 較 嚴 重 癰 如 下 圖 ： 癰 （ carbuncle） 臨 床 表 現(xiàn) ： 癰 呈 一 片 稍 隆 起 的 紫 紅 色 浸 潤 區(qū) ， 質(zhì) 地 堅 韌 ， 界 限 不 清 ， 在 中 央 表 面 有 多 個 膿 栓 ， 破 潰 后 呈 蜂 窩 狀 中 央 壞 死 、 溶 解 、 塌 陷 ， 象 “ 火 山 口 ” ， 其 內(nèi) 含 有 膿 液 和 大 量 壞 死 組 織 。 癰 周

19、圍 呈 浸 潤 性 水 腫 ， 局 部 淋 巴 結 有 腫 大 和 疼 痛 除 有 局 部 劇 痛 外 ， 病 人 多 有 明 顯 的 全 身 癥 狀 癰 不 僅 局 部 病 變 比 癤 重 ， 且 易 并 發(fā) 全 身 性 化 膿 性 感 染 唇 癰 容 易 引 起 顱 內(nèi) 的 海 綿 靜 脈 竇 炎 ， 危 險 性 更 大 癰 的 治 療 ：n 及 早 用 抗 菌 的 西 藥 或 加 中 藥 以 制 止 膿 毒 癥 。n 局 部 處 理 :(1) 初 期 僅 有 紅 腫 和 少 數(shù) 膿 點 時 ， 可 用 魚 石 脂 軟 膏 、 金 黃 散 等 敷 貼 。(2) 已 出 現(xiàn) 多 個 膿 點

20、、 表 面 紫 褐 色 或 已 破 潰 流 膿 ， 必 須 及 時 切 開 引 流 (3) 換 藥 癰 的 治 療 ： 三 、 皮 下 急 性 蜂 窩 織 炎 （ acute cellulitis） 1、 病 因 1) 皮 膚 、 粘 膜 受 傷 或 有 其 他 病 變 以 后 ， 皮 下 疏 松 結 締 組 織 受 病 菌 感 染 所 致2) 病 菌 多 為 乙 型 溶 血 性 鏈 球 菌 ， 有 的 是 金 黃 葡 萄 球 菌 ， 有 的 是 大 腸 桿 菌 或 其 他 型 鏈 球 菌 等 。 皮 下 急 性 蜂 窩 織 炎3、 病 理 ： 急 性 化 膿 性 炎 癥4、 特 點 : n

21、病 變 擴 展 較 快 ， 因 為 病 菌 有 毒 性 強 的 溶 血素 、 透 明 質(zhì) 酸 酶 、 鏈 激 酶 等 ， 加 以 受 侵 組織 的 質(zhì) 地 較 疏 松 。n 病 變 近 側 的 淋 巴 結 常 也 受 感 染n 且 常 有 明 顯 的 毒 血 癥 ， 或 更 有 菌 血 癥 。 臨 床 上 本 病 可 分 為 下 列 類 型n （ 一 ） 一 般 性 皮 下 蜂 窩 織 炎 n （ 二 ） 新 生 兒 皮 下 壞 疽 背 、 臀 多 見 ， 皮 膚 發(fā) 紅 、 浮 動 感 、 壞 死n （ 三 ） 老 年 人 皮 下 壞 疽n （ 四 ） 頜 下 急 性 蜂 窩 織 炎 小 兒

22、 高 熱 、 呼 吸 急 迫 、 吞 煙 困 難 、 腫 脹 明 顯n （ 五 ） 產(chǎn) 氣 性 皮 下 蜂 窩 織 炎 一 般 性 皮 下 蜂 窩 織 炎1） 、 表 淺 的 急 性 蜂 窩 織 炎n 局 部 明 顯 紅 腫 、 劇 痛 ， 并 向 四 周 迅 速 擴 大 ， 病 變 區(qū) 與 正 常 皮 膚 無 明 顯 分 界 ， 指 壓 稍 退 色n 病 變 中 央 部 位 常 因 缺 血 發(fā) 生 壞 死n 如 病 變 部 位 組 織 松 弛 ， 如 面 部 、 腹 壁 等 處 ， 則 疼 痛 較 輕2） 、 深 在 急 性 蜂 窩 織 炎 n 局 部 紅 腫 多 不 明 顯 ， 常 只 有

23、 局 部 水 腫 和 深 部 壓 痛n 病 情 嚴 重 ， 全 身 癥 狀 劇 烈 ， 有 高 熱 、 寒 戰(zhàn) 、 頭 痛 、 全 身 無 力 、 白 細 胞 計 數(shù) 增 加 等 。 皮 下 急 性 蜂 窩 織 炎 治 療1. 抗 菌 治 療 ： 一 般 先 用 青 霉 素 或 苯 唑 西 林 （ 新 青 霉 素 ） ， 疑 有 腸 道 菌 類 感 染 時 加 甲 硝 唑 。 根 據(jù) 臨 床 療 效 或 化 驗 報 告 菌 種 調(diào) 整 藥 品2. 改 善 病 人 全 身 狀 態(tài)3. 對 產(chǎn) 氣 性 皮 下 蜂 窩 織 炎 病 人 必 須 采 取 隔 離 治 療 措 施 皮 下 急 性 蜂 窩

24、織 炎 治 療4.局 部 處 理 ：一 般 性 蜂 窩 織 炎 的 早 期 ， 可 用 金 黃 散 、 玉 露 散 等 敷 貼病 變 進 展 時 ， 都 應 及 時 切 開 引 流 ， 以 緩 解 皮 下 炎 癥 擴 展 和 減 少 皮 膚 壞 死 。切 開 可 作 多 個 較 小 的 切 口 ， 用 藥 液 濕 紗 條 引 流 。 四 、 丹 毒 （ erysipelas） 1、 定 義 : 皮 膚 及 其 網(wǎng) 狀 淋 巴 管 受 乙 型 溶 血 性 鏈 球 菌 感 染 所 致 的 急 性 炎 癥 2、 好 發(fā) 部 位 ： 病 變 多 見 于 下 肢 、 面 部3、 病 理 特 點 ：從 皮

25、 膚 粘 膜 的 細 小 傷 口 （ 皮 膚 損 傷 、 足 癬 ） 入 侵可 累 及 引 流 區(qū) 的 淋 巴 結丹 毒 蔓 延 很 快 ， 全 身 反 應 劇 烈很 少 有 組 織 壞 死 或 化 膿 丹 毒4、 臨 床 表 現(xiàn) ：n 開 始 即 有 惡 寒 發(fā) 熱n 皮 膚 發(fā) 紅 、 灼 熱 、 疼 痛 、 微 隆 起 ， 境 界 清 楚n 嚴 重 者 可 有 水 泡n 近 側 淋 巴 結 常 腫 大 、 壓 痛 。n 全 身 性 膿 毒 癥 重n 皮 膚 和 淋 巴 結 的 病 變 卻 少 見 化 膿 破 漬 。 n 下 肢 丹 毒 的 病 程 較 長 者 還 可 能 遷 移 其 紅

26、腫 部 位 丹 毒5、 治 療 q 以 應 用 抗 菌 藥 物 為 主 ， 如 青 霉 素 等 注 射 或 選 用 普 濟 消 毒 飲 、 黃 連 解 毒 湯 等 口 服q 局 部 可 涂 敷 金 黃 散 或 玉 露 散 等q 與 丹 毒 相 關 的 足 癬 、 口 腔 潰 瘍 或 鼻 竇 炎 等 均 應 積 極 治 療 以 免 丹 毒 復 發(fā) 。6、 預 后 反 復 發(fā) 作 可 使 淋 巴 管 阻 塞 和 淋 巴 淤 滯 ， 導 致 皮 膚 粗 厚 和 肢 體 腫 脹 （ “ 象 皮 腫 ” ） 。 五 、 淺 部 急 性 淋 巴 結 炎 和 淋 巴 管 炎 （ 一 ） 、 急 性 淋 巴

27、結 炎1、 定 義 ： 病 菌 從 皮 膚 、 黏 膜 破 損 處 或 其 他 感 染 病 灶 侵 入 淋 巴 流 ， 導 致 淋 巴 管 與 淋 巴 結 的 急 性 化 膿 性 炎 癥n 可 發(fā) 生 在 人 體 各 部 位 n 淺 部 急 性 淋 巴 結 炎 的 部 位 多 在 頸 部 、 腋 窩 和 腹 股 溝 ， 有 的 可 在 肘 內(nèi) 側 或 蟈 窩 。n 病 菌 有 乙 型 溶 血 性 鏈 球 菌 、 金 黃 色 葡 萄 球 菌 等 。 急 性 淋 巴 結 炎2、 臨 床 表 現(xiàn) ：（ 1） 輕 者 ： 僅 有 局 部 淋 巴 結 腫 大 和 略 有 壓 痛 ， 并 常 能 自 愈（

28、 2） 較 重 者 ： 局 部 有 紅 、 腫 、 痛 、 熱 ， 并 伴 有 全 身 癥 狀n 好 轉 ： 及 時 治 療 ， 紅 腫 即 消 退 ， 有 時 可 遺 留 一 小 硬 結 n 惡 化 ： 炎 癥 擴 展 至 淋 巴 結 周 圍 ， 可 粘 連 成 團 或 成 膿 腫 ； 疼 痛 加 劇 ， 局 部 皮 膚 變 暗 紅 、 水 腫 ， 壓 痛 明 顯 急 性 淋 巴 結 炎3、 治 療n 未 成 膿 時 ： 按 原 發(fā) 感 染 治 療 ， 淋 巴 結 炎 暫 不 作 局 部 處 理n 膿 腫 形 成 時 ： 應 用 抗 菌 藥 物 ， 必 須 切 開 引 流 出 膿 液n 忽

29、視 原 發(fā) 感 染 治 療 慢 性 淋 巴 結 炎 （ 二 ） 急 性 淋 巴 管 1、 分 類 ： 分 為 網(wǎng) 狀 淋 巴 管 炎 和 管 狀 淋 巴 管 炎 丹 毒 即 為 網(wǎng) 狀 淋 巴 管 炎 管 狀 淋 巴 管 炎 常 見 于 四 肢 ， 下 肢 為 多 ， 常 并 發(fā) 于 足 癬 感 染2、 臨 床 表 現(xiàn) 淺 層 淋 巴 管 炎 ： 在 傷 口 近 側 出 現(xiàn) 一 條 或 多 條 “ 紅 線 ” ， 擴展 時 紅 線 向 近 心 端 延 伸 ， 質(zhì) 硬 而 有 壓 痛 深 層 淋 巴 管 炎 ： 不 出 現(xiàn) 紅 線 ， 但 患 肢 出 現(xiàn) 腫 脹 ， 有 壓 痛 兩 種 淋 巴

30、管 炎 都 要 以 產(chǎn) 生 全 身 不 適 、 畏 寒 、 發(fā) 熱 、 頭 痛 、 食 欲 不 振 等 癥 狀 。 急 性 淋 巴 管3、 診 斷n 淺 部 淋 巴 管 炎 的 診 斷 一 般 不 難n 深 層 淋 巴 管 炎 與 急 性 靜 脈 炎 鑒 別n 必 須 同 時 診 斷 其 原 發(fā) 病 變 ， 同 時 施 行 治 療 急 性 淋 巴 管4、 治 療原 發(fā) 病 治 療“ 紅 線 ” 可 用 呋 喃 西 林 等 溫 濕 敷 “ 紅 線 ” 向 近 心 端 延 伸 較 快 時 ， 可 針 刺 + 抗 菌 藥 物 濕 敷 第 三 節(jié) 手 部 急 性 化 膿 性 感 染n 手 部 急 性

31、化 膿 性 感 染 包 括甲 溝 炎 （ paronychia）膿 性 指 頭 炎 （ felon）手 掌 側 化 膿 性 腱 鞘 炎 （ tenovaginitis）滑 囊 炎 （ bursitis）掌 深 間 隙 感 染 n 手 部 感 染 的 病 理 過 程 和 臨 床 表 現(xiàn) ， 與 其 解 剖 生 理 特 點 密 切 相 關 手 部 感 染 的 特 點 1. 掌 面 皮 膚 表 皮 層 厚 ， 皮 下 膿 腫 穿 入 皮 內(nèi) 層 ， 形 成 啞 鈴 狀 膿 腫2. 手 的 掌 面 皮 下 有 很 致 密 的 纖 維 組 織 索 ， 將 掌 面 皮 下 組 織 分 成 許 多 堅 韌

32、密 閉 的 小 腔 。 感 染 化 膿 后 往 往 向 深 部 、 近 側 組 織 蔓 延 ， 引 起 腱 鞘 炎 ； 在 手 指 末 節(jié) 指 骨 引 起 骨 髓 炎3. 手 部 尤 其 是 手 指 ， 感 染 后 組 織 內(nèi) 張 力 很 高 ， 神 經(jīng) 末 梢 受 壓 ， 疼 痛 劇 烈 手 部 感 染 的 特 點 4.掌 面 較 致 密 ， 手 背 部 皮 下 組 織 較 松 弛 ， 淋 巴 引 流 大 部 分 從 手 掌 到 手 背 ， 故 手 掌 面 感 染 時 ， 手 背 常 明 顯 腫 脹 ， 易 誤 診 為 手 背 感 染 。 5.手 部 腱 鞘 、 滑 囊 與 筋 膜 間 隙

33、互 相 溝 通 ， 發(fā) 生 感 染 后 常 可 蔓 延 全 手 ， 累 及 前 臂 6.可 引 起 明 顯 的 全 身 癥 狀 手 部 感 染 的 治 療 原 則1. 手 部 感 染 的 初 期 ， 患 部 作 濕 熱 敷 ， 酌 情 給 予 抗 菌 藥 物2. 感 染 已 形 成 膿 腫 時 ， 應 及 時 作 切 開 引 流 術 ， 麻 醉 應 采 用 區(qū) 域 神 經(jīng) 阻 滯 或 全 身 麻 醉 。 一 般 不 用 局 部 浸 潤 麻 醉 ， 也 不 可 加 用 腎 上 腺 素3. 有 條 件 時 ， 應 作 細 菌 培 養(yǎng) 和 藥 物 敏 感 試 驗4. 引 流 切 口 用 乳 膠 片

34、或 凡 士 林 紗 布 條 引 流 ， 至 少 48h后 或 到 沒 有 膿 液 時 才 能 拔 除 引 流 物5. 當 炎 癥 開 始 消 退 時 ， 即 應 開 始 活 動 ,可 同 時 作 理 療 和 體 療 一 、 甲 溝 炎n 指 甲 的 近 側 （ 甲 根 ） 與 皮 膚 緊 密 相 連 ， 皮 膚 沿 指 甲 兩 側 向 遠 端 伸 延 ， 形 成 甲 溝n 甲 溝 炎 是 甲 溝 及 其 周 圍 組 織 的 感 染n 多 因 微 小 刺 傷 、 挫 傷 、 倒 刺 （ 逆 剝 ） 或 剪 指 甲 過 深 等 損 傷 而 引 起n 致 病 菌 多 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌

35、甲 溝 炎 甲 溝 炎臨 床 表 現(xiàn) 開 始 時 指 甲 一 側 的 皮 下 組 織 發(fā) 生 紅 、 腫 、 痛 有 的 可 自 行 消 退 ； 有 的 卻 迅 速 化 膿 ,形 成 半 環(huán) 形 膿 腫 多 無 全 身 癥 狀 ； 感 染 加 重 時 疼 痛 加 劇 和 發(fā) 熱 如 不 切 開 引 流 ， 可 成 為 指 甲 下 膿 腫 指 甲 下 膿 腫 亦 可 因 異 物 直 接 刺 傷 指 甲 或 指 甲 下 的 外 傷 性 血 腫 感 染 引 起 。 可 成 為 慢 性 甲 溝 炎 或 指 骨 骨 髓 炎 慢 性 甲 溝 炎 時 ， 甲 溝 旁 有 一 小 膿 竇 口 ， 有 肉 芽

36、組 織 外 突 ， 慢 性 甲 溝 炎 有 時 可 繼 發(fā) 真 菌 感 染 甲 溝 炎 預 防 q 剪 指 甲 不 宜 過 短q 手 指 有 微 小 傷 口 ， 可 涂 碘 酊 后 包 扎 保 護 ， 以 免 感 染 治 療 n 早 期 可 用 熱 敷 、 理 療 、 外 敷 魚 石 脂 軟 膏 或 三 黃 散 等 n 應 用 磺 胺 藥 或 抗 生 素n 已 有 膿 液 的 ， 可 在 甲 溝 處 作 縱 開 切 開 引 流n 甲 根 處 膿 腫 或 慢 性 甲 溝 炎 應 行 拔 甲 術 二 、 膿 性 指 頭 炎n 定 義 ： 手 指 末 節(jié) 掌 面 的 皮 下 組 織 化 膿 性 感

37、染n 多 由 刺 傷 或 甲 溝 炎 加 重 引 起n 致 病 菌 多 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌n 病 理 ： 掌 面 的 皮 膚 與 指 骨 骨 膜 間 有 許 多 縱 形 纖 維 索 ， 將 軟 組 織 分 為 許 多 密 閉 小 腔 ， 在 發(fā) 生 感 染 時 ， 膿 液 不 易 向 四 周 擴 散 ， 故 腫 脹 并 不 顯 著 ， 但 形 成 的 壓 力 很 高 。 膿 性 指 頭 炎 膿 性 指 頭 炎臨 床 表 現(xiàn)n 早 期 ： 針 刺 樣 疼 痛 ， 輕 度 腫 脹n 中 期 ： 搏 動 性 跳 痛 ， 患 肢 下 垂 時 加 重 ； 指 頭 紅 腫 并 不 明 顯 ，

38、有 時 皮 膚 反 呈 黃 白 色 ， 輕 觸 指 尖 即 產(chǎn) 生 劇 痛 。 此 時 多 伴 有 全 身 早 期 癥 狀n 晚 期 ： 神 經(jīng) 末 梢 因 受 壓 和 營 養(yǎng) 障 礙 而 麻 痹 ， 疼 痛 反 而 減 輕 ， 并 不 表 示 病 情 好 轉 n 膿 性 指 頭 炎 如 不 及 時 治 療 ， 常 可 引 起 指 骨 缺 血 性 壞 死 ， 形 成 慢 性 骨 髓 炎 ， 傷 口 經(jīng) 久 不 愈 。 膿 性 指 頭 炎治 療q 初 期 ： 可 用 熱 鹽 水 浸 泡 多 次 ； 亦 可 用 藥 外 敷 酌 情 應 用 磺 胺 藥 或 抗 生 素 q 一 旦 出 現(xiàn) 跳 痛 或

39、 明 顯 腫 脹 、 伴 全 身 癥 狀 時 ， 即 應 切 開 減 壓 、 引 流 （ 末 節(jié) 指 側 面 縱 切 口 ） 或 對 口 引 流 三 、 急 性 化 膿 性 腱 鞘 炎 和 化 膿 性 滑 囊 炎n 解剖和病理概要 急 性 化 膿 性 腱 鞘 炎 和 化 膿 性 滑 囊 炎特 點 ：n 尺 側 滑 液 囊 與 橈 側 滑 液 囊 有 時 在 腕 部 經(jīng) 一 小 孔 溝 通 。n 拇 指 和 小 指 發(fā) 生 感 染 后 ， 感 染 可 經(jīng) 腱 鞘 、 滑 液 囊 而 蔓 延 到 對 方 ， 甚 至 蔓 延 到 前 臂 的 肌 間 隙 。n 示 指 、 中 指 和 無 名 指 有

40、腱 鞘 發(fā) 生 感 染 時 ， 常 局 限 在 各 自 的 腱 鞘 內(nèi) ， 雖 有 時 亦 可 擴 散 到 手 掌 深 部 間 隙 ， 但 不 易 侵 犯 滑 液 囊 q 腱 鞘 炎 多 因 深 部 刺 傷 感 染 后 或 附 近 組 織 感 染 蔓 延 而 發(fā) 生q 致 病 菌 多 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌 急 性 化 膿 性 腱 鞘 炎1、 臨 床 表 現(xiàn) ： 病 情 發(fā) 展 快 ， 24h后 疼 痛 及 局 部 炎 癥 即 較 明 顯 ； 全 身 癥 狀典 型 的 腱 鞘 炎 體 征 為 ：1） .患 指 除 末 節(jié) 外 ， 呈 明 顯 的 均 勻 性 腫 脹 ， 皮 膚 極 度

41、緊 張 。2） .患 指 所 有 的 關 節(jié) 輕 度 彎 曲 ， 以 減 輕 疼 痛 。3） .任 何 微 小 的 被 動 的 伸 指 運 動 ， 均 能 引 起 劇 烈 疼 痛 。4） .整 個 腱 鞘 均 有 壓 痛 ,無 波 動 感 。如 不 及 時 切 開 引 流 或 減 壓 ， 以 致 肌 腱 壞 死 ， 患 指 功 能 喪 失 。炎 癥 可 蔓 延 到 手 掌 深 部 間 隙 或 經(jīng) 滑 液 囊 擴 散 到 腕 部 和 前 臂 。 急 性 化 膿 性 腱 鞘 炎2、 治 療 ：1） 、 早 期 使 用 抗 生 素 + 理 療 、 金 黃 散 糊 劑2） 、 制 動 和 抬 高 患

42、肢3） 、 如 經(jīng) 積 極 治 療 仍 無 好 轉 而 疼 痛 明 顯 者 ， 應 早 期 切 開 減 壓 ， 以 防 止 肌 腱 受 壓 而 壞 死 。 （ 在 腫 脹 肌 腱 的 近 遠 端 各 作 一 小 切 口 ， 用 細 塑 料 管 對 口 引 流 ）4） 、 化 膿 性 腱 鞘 炎 可 切 開 引 流 ， 切 口 選 擇 手 指 側 面 ， 不 能 在 掌 面 正 中 作 切 口 化 膿 性 滑 囊 炎1、 臨 床 表 現(xiàn) ：1） 、 尺 側 和 橈 側 滑 液 囊 感 染 分 別 由 小 指 和 拇 指 腱 鞘 炎 引 起2） 、 尺 側 滑 液 囊 感 染 ： 小 魚 際 處

43、和 小 指 腱 鞘 區(qū) 壓 痛 ， 尤 為 小 魚 際 隆 起 與 掌 側 橫 紋 交 界 處 最 為 明 顯 。 小 指 及 無 名 指 呈 半 屈 位 ， 如 試 行 將 其 伸 直 ， 則 引 起 劇 烈 疼 痛 。3） 、 橈 側 滑 液 囊 感 染 ： 拇 指 腫 脹 、 微 屈 、 晃 能 外 展 和 伸 直 ， 壓 痛 區(qū) 的 拇 指 及 大 魚 際 處 。 化 膿 性 滑 囊 炎 早 期 治 療 同 急 性 化 膿 性 腱 鞘 炎 尺 側 滑 液 囊 和 橈 側 滑 液 囊 感 染 切 開 引 流 時 ， 切 口 選 擇 ： 分 別 作 小 魚 際 及 大 魚 際 處 切 口

44、近 端 至 少 距 腕 1.5cm， 以 免 切 斷 正 中 神 經(jīng) 的 分 支 。 在 腱 鞘 和 滑 囊 上 作 兩 個 小 切 口 ， 排 出 膿 液 ， 然 后 分 別 插 入 細 塑 料 管 進 行 沖 洗 。 術 后 從 一 根 細 塑 料 管 持 續(xù) 滴 注 抗 生 素 溶 液 ， 另 一 根 作 為排 出 液 體 的 通 道 ， 療 效 較 好 ， 病 人 的 痛 苦 也 較 小 。 化 膿 性 滑 囊 炎 引 流 切 口 選 擇 手 掌 深 部 間 隙 感 染1、 病 因 q 掌 中 間 隙 感 染 多 是 中 指 和 無 名 指 的 腱 鞘 炎 蔓 延 而 引 起q 魚 際

45、 間 隙 感 染 因 示 指 腱 鞘 感 染 后 引 起q 兩 者 均 可 因 直 接 刺 傷 而 發(fā) 生 感 染q 致 病 菌 多 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌 手 掌 深 部 間 隙 感 染2、 臨 床 表 現(xiàn)v 均 有 全 身 癥 狀 如 高 熱 、 頭 痛 、 脈 搏 快 、 WBC增 加 等v 肘 內(nèi) 或 腋 窩 淋 巴 結 腫 大（ 1） .掌 中 間 隙 感 染 q 掌 心 正 常 凹 陷 消 失 、 隆 起 、 皮 膚 緊 張 發(fā) 白 ， 壓 痛 明 顯 。q 3、 4、 5指 處 于 半 屈 位 ， 被 動 伸 指 可 引 起 劇 痛 。q 手 背 部 水 腫 嚴 重 。（

46、 2） .魚 際 間 隙 感 染 q 大 魚 際 和 拇 指 指 蹼 明 顯 腫 脹 并 有 壓 痛 ， 但 掌 心 凹 陷 仍 在q 拇 指 外 展 略 屈 ， 示 指 半 屈 ， 活 動 受 限 ， 特 別 是 拇 指 不 能 對 掌 手 掌 深 部 間 隙 感 染3、 治 療（ 1） 、 可 用 大 劑 量 抗 生 素 ； 局 部 早 期 處 理 同 膿 性 指 頭 炎 。（ 2） 、 如 短 期 內(nèi) 無 好 轉 ， 應 及 早 切 開 引 流 。（ 3） 、 掌 中 間 隙 感 染 ：q 縱 行 切 開 中 指 與 無 名 指 間 的 指 蹼 ， 切 口 不 應 超 過 手 掌 無 側

47、 橫 紋 ， 以 免 損 傷 動 脈 的 掌 淺 弓 ， 進 入 掌 中 間 隙 。q 在 無 名 指 相 對 位 置 的 掌 遠 側 橫 紋 處 作 一 小 橫 切 口（ 4） 、 魚 際 間 隙 感 染 ： v 直 接 作 在 大 魚 際 最 腫 脹 和 波 動 最 明 顯 處v 在 “ 虎 口 ” 或 在 第 二 掌 骨 橈 側 作 縱 切 口 第 四 節(jié) 全 身 性 外 科 感 染 一 、 概 念n 膿 毒 癥 （ sepsis） ： 因 感 染 引 起 的 全 身 性 炎 癥 反 應 ， 如 體 溫 、 循 環(huán) 、 呼 吸 等 明 顯 改 變 的 外 科 感 染 的 統(tǒng) 稱 。n 菌

48、 血 癥 （ bacteremia） ： 是 膿 毒 癥 中 的 一 種 。 即 血 培 養(yǎng) 檢 出 病 原 菌 者 。 多 指 臨 床 有 明 顯 感 染 癥 狀 的 菌 血 癥 。q 膿 血 癥 ： 是 指 局 部 化 膿 性 病 灶 的 細 菌 栓 子 或 脫 落 的 感 染 血 栓 ， 間 歇 地 進 入 血 液 循 環(huán) ， 并 在 身 體 各 處 的 組 織 或 器 官 內(nèi) ， 發(fā) 生 轉 移 性 膿 腫 中 。 二 、 病 理 生 理n 全 身 性 感 染 不 僅 由 于 病 原 菌 ， 還 因 其 產(chǎn) 物 內(nèi) 毒 素 、 外 毒 素 等 和 它 們 介 導 的 多 種 炎 癥 介

49、 質(zhì) （ IL-1、 6、 8， TNF） 、 NO、 氧 自 由 基 對 機 體 的 損 害 。n 感 染 如 得 不 到 控 制 ， 可 因 炎 癥 介 質(zhì) 失 控 ， 并 可 互 相 介 導 ， 發(fā) 生 級 聯(lián) 或 網(wǎng) 絡 反 應 ， 導 致 因 感 染 所 致 的 全 身 性 炎 癥 反 應 綜 合 征 （ SIRS） 三 、 病 因 n 致 病 菌 數(shù) 量 多 、 毒 力 強 和 （ 或 ） 機 體 抗 感 染 能 力 低 下 。n 常 繼 發(fā) 于 嚴 重 創(chuàng) 傷 后 的 感 染 和 各 種 化 膿 性 感 染n 原 有 抗 感 染 能 力 低 下 的 病 人 ： 糖 尿 病 、 尿

50、 毒 癥 、 應 用 激 素 或 抗 癌 藥 的 病 人 n 潛 在 的 感 染 途 徑 ： 靜 脈 導 管 感 染 （ catheter-related infection） 腸 源 性 感 染 （ gut derived infection） 四 、 全 身 性 感 染 的 常 見 致 病 菌n 1、 革 蘭 染 色 陰 性 桿 菌n 2、 革 蘭 染 色 陽 性 球 菌n 3、 無 芽 胞 厭 氧 菌n 4、 真 菌 全 身 性 感 染 的 常 見 致 病 菌 1、 革 蘭 染 色 陰 性 桿 菌（ 1） 常 見 G- 菌 為 大 腸 桿 菌 、 綠 膿 桿 菌 、 變 形 桿 菌 。

51、其 次 為 克 雷 伯 菌 、 腸 桿 菌 等 。（ 2） 主 要 毒 性 為 內(nèi) 毒 素 ， 抗 生 素 對 其 無 效 。（ 3） G- 菌 膿 毒 癥 特 點 ： 癥 狀 嚴 重 發(fā) 生 感 染 性 休 克 者 多 三 低 現(xiàn) 象 （ 低 溫 、 低 白 細 胞 、 低 血 壓 ） 全 身 性 感 染 的 常 見 致 病 菌2、 革 蘭 染 色 陽 性 球 菌 （ 常 見 三 種 ） 金 黃 葡 萄 球 菌 ： 多 重 耐 藥 的 菌 株 ， 傾 向 于 血 液 播 散 ， 轉 移 性 膿 腫 表 皮 葡 萄 球 菌 （ 易 附 于 醫(yī) 用 塑 料 制 品 中 ） 腸 球 菌 ： 腸 道

52、 常 駐 菌 ， 參 與 各 部 位 的 多 菌 感 染 ， 耐 藥 性 強 全 身 性 感 染 的 常 見 致 病 菌3、 無 芽 胞 厭 氧 菌 常 見 菌 ： 擬 桿 菌 、 梭 狀 桿 菌 、 厭 氧 葡 萄 球 菌 特 點 ：n 有 2/3合 并 需 氧 菌 感 染 ， 易 形 成 膿 腫 ， 且 膿 液 呈 糞 樣 惡 臭 。n 厭 氧 培 養(yǎng) （ +） n 常 見 于 腹 腔 膿 腫 、 闌 尾 膿 腫 、 腦 膿 腫 、 膿 胸 等 全 身 性 感 染 的 常 見 致 病 菌4、 真 菌 （ 白 色 念 珠 菌 、 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 、 新 型 隱 球 菌 ） 屬 于

53、 條 件 性 感 染發(fā) 生 原 因 ： 在 持 續(xù) 應 用 廣 譜 抗 生 素 基 礎 疾 病 重 ， 加 上 應 用 免 疫 抑 制 劑 、 激 素 長 期 留 置 靜 脈 導 管 n 特 點 ： 經(jīng) 血 行 播 散 ， 內(nèi) 臟 可 形 成 肉 芽 腫 或 壞 死 灶 ， 特 別 是 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 有 嗜 血 管 性 （ 血 管 栓 塞 ） ； 深 部 真 菌 感 染 常 繼 發(fā) 于 細 菌 感 染 或 混 合 存 在 五 、 臨 床 表 現(xiàn)膿 毒 癥 、 膿 血 癥 和 毒 血 癥 的 臨 床 表 現(xiàn) 有 許 多 相 同 之 處 起 病 急 ， 病 情 重 ， 發(fā) 展 迅 速

54、 ， 體 溫 可 高 達 40 41 。 頭 痛 、 頭 暈 、 食 欲 不 振 、 惡 心 嘔 吐 、 腹 脹 、 腹 瀉 、 大 量 出 汗 和 貧 血 。 神 志 淡 漠 、 煩 躁 、 譫 妄 和 昏 迷 。 脈 搏 細 速 、 呼 吸 急 促 困 難 。 肝 、 脾 可 腫 大 。 嚴 重 者 出 現(xiàn) 黃 疸 、 皮 下 瘀 血 。 WBC明 顯 增 高 ， 20 30 109L， 核 左 移 、 幼 稚 型 增 多 , 毒 性 顆 粒 。 代 謝 失 調(diào) 和 肝 腎 損 害 ， 尿 中 常 出 現(xiàn) 蛋 白 、 管 型 和 酮 體 。 病 情 發(fā) 展 ， 可 出 現(xiàn) 感 染 性 休

55、克 。 臨 床 表 現(xiàn)1、 革 蘭 染 色 陽 性 細 菌 膿 毒 癥 n 可 有 或 無 寒 戰(zhàn) ， 發(fā) 熱 呈 稽 留 熱 或 弛 張 熱 。n 面 色 潮 紅 ， 四 肢 溫 暖 、 干 燥 ， 多 呈 譫 妄 和 昏 迷 。n 常 有 皮 疹 、 腹 瀉 、 嘔 吐 。n 可 出 現(xiàn) 轉 移 性 膿 腫 ， 易 并 發(fā) 心 肌 炎 。n 發(fā) 生 休 克 的 時 間 較 晚 ， 血 壓 下 降 也 較 緩 慢 。 臨 床 表 現(xiàn)2、 革 蘭 染 色 陰 性 細 菌 膿 毒 癥n 一 般 以 突 然 寒 戰(zhàn) 開 始 ， 發(fā) 熱 可 呈 間 歇 熱 ， 嚴 重 時 體 溫 不 升 或 低 于

56、 正 常n 病 人 四 肢 厥 冷 、 發(fā) 紺 、 少 尿 或 無 尿n 有 時 白 細 胞 計 數(shù) 增 加 不 明 顯 或 反 見 減 少n 休 克 發(fā) 生 早 ， 持 續(xù) 時 間 長 臨 床 表 現(xiàn)3、 真 菌 性 膿 毒 癥 n 酷 似 革 蘭 染 色 陰 性 桿 菌 膿 毒 癥n 病 人 突 然 發(fā) 生 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 （ 39.5-40 ）n 一 般 情 況 迅 速 惡 化 ， 出 現(xiàn) 神 志 淡 漠 、 嗜 睡 、 血 壓 下 降 和 休 克n 少 數(shù) 病 人 尚 有 消 化 道 出 血n 周 圍 血 象 常 可 呈 白 血 病 樣 反 應 ， 出 現(xiàn) 晚 幼 粒 細 胞 和

57、中 幼 粒 細 胞 ， WBC可 達 25 109/L 六 、 診 斷 n 根 據(jù) 在 原 發(fā) 感 染 灶 的 基 礎 上 出 現(xiàn) 典 型 膿 毒 癥 的 臨 床 表 現(xiàn) ， 一 般 不 難 作 出 初 步 診 斷 n 根 據(jù) 原 發(fā) 感 染 灶 的 性 質(zhì) 和 膿 液 性 狀 大 致 判 斷 G+或 G-菌 感 染 n 確 定 致 病 菌 應 作 血 和 膿 液 的 細 菌 培 養(yǎng) n 多 次 血 液 細 菌 培 養(yǎng) 陰 性 者 ， 應 考 慮 厭 氧 菌 或 真 菌 性 膿 毒 癥 ， 可 抽 血 作 厭 氧 性 培 養(yǎng) 七 、 治 療n 治 療 原 則 ： 主 要 是 提 高 病 人 全

58、 身 抵 抗 力 和 消 滅 細 菌1、 處 理 原 發(fā) 感 染 灶 （ 清 除 、 消 滅 、 引 流 ）2、 抑 制 和 殺 滅 致 病 菌 （ 早 期 、 聯(lián) 合 、 足 量 ）3、 全 身 支 持 療 法4、 對 癥 治 療 治 療 1.局 部 感 染 病 灶 的 處 理 及 早 處 理 原 發(fā) 感 染 灶n 傷 口 內(nèi) 壞 死 或 明 顯 挫 傷 的 組 織 要 盡 量 切 除 ； 異 物 要 除 去 ； 膿 腫 應 及 時 切 開 引 流 。n 急 性 腹 膜 炎 手 術 處 理 時 ， 盡 可 能 去 除 病 灶 。n 不 能 控 制 其 發(fā) 展 的 壞 疽 肢 體 就 迅 速

59、截 除 。 n 留 置 體 內(nèi) 的 導 管 要 拔 除 。 治 療 2. 抗 生 素 的 使 用 應 早 期 、 大 劑 量 地 使 用 抗 生 素 。 可 先 根 據(jù) 原 發(fā) 感 染 灶 的 性 質(zhì) 選 用 估 計 有 效 的 兩 種 抗 生 素 聯(lián) 合 應 用 。 細 菌 培 養(yǎng) 陽 性 者 ， 根 據(jù) 敏 感 試 驗 ， 選 用 抗 生 素 。 對 真 菌 性 敗 血 癥 ， 應 盡 可 能 停 止 原 用 的 廣 譜 抗 生 素 或 換 用 對 原 來 化 膿 性 感 染 有 效 的 窄 譜 抗 生 素 ， 并 開 始 全 身 應 用 抗 真 菌 的 藥 物 。 治 療 3. 提 高

60、全 身 抵 抗 力 嚴 重 病 人 應 反 復 、 少 量 、 多 次 輸 鮮 血 糾 正 水 和 電 解 代 謝 失 調(diào) 給 予 高 熱 量 和 易 消 化 的 飲 食 適 當 補 充 維 生 素 B、 C 治 療 4. 對 癥 處 理 高 熱 者 用 藥 物 或 物 理 降 溫 ， 在 嚴 重 病 人 ， 可 用 人 工 冬 眠 或 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 ， 以 減 輕 中 毒 癥 狀 。 應 注 意 人 工 冬 眠 對 血 壓 有 影 響 激 素 只 有 在 使 用 大 劑 量 抗 生 素 下 才 能 使 用 ， 以 免 感 染 擴 散 。 發(fā) 生 休 克 時 ， 則 應 積 極

61、和 迅 速 地 進 行 抗 休 克 療 法 。 第 五 節(jié) 特 異 性 感 染一 、 破 傷 風 （ tetanus） n 破 傷 風 是 常 和 創(chuàng) 傷 相 關 連 的 一 種 特 異 性 感 染 ， 也 見 于 產(chǎn) 婦 和 新 生 兒 ， 并 偶 可 發(fā) 生 的 胃 腸 道 手 術 后 摘 除 留 在 體 內(nèi) 多 年 的 異 物 后 n 病 菌 ： 破 傷 風 梭 菌 ， 為 專 性 厭 氧 革 蘭 染 色 陽 性n 感 染 條 件 ： 缺 氧 的 創(chuàng) 口 n 戰(zhàn) 場 的 創(chuàng) 口 污 染 率 25%80%， 但 破 傷 風 感 染 率 只 占 污 染 者 的 1%2% tetanus1、

62、病 理 生 理 ： （ 1） 增 殖 體 - 外 毒 素 （ 痙 攣 毒 素 ） -脊 髓 、 腦 干 神 經(jīng) 突 觸 抑 制 抑 制 性 介 質(zhì) 釋 放 隨 意 肌 緊 張 與 痙 攣 。（ 2） 破 傷 風 毒 素 阻 斷 脊 髓 對 交 感 神 經(jīng) 的 抑 制 交 感 神 經(jīng) 過 度 興 奮 血 壓 、 脈 搏 、 體 溫 升 高 、 自 汗 Tetanus2、 臨 床 表 現(xiàn)n 潛 伏 期 ， 通 常 是 6-12日（ 1） 前 軀 癥 狀 是 全 身 乏 力 、 頭 暈 、 頭 痛 、 咀 嚼 無 力 、 局 部 肌 肉 發(fā) 緊 、 反 射 亢 進 等 。（ 2） 典 型 癥 狀 是

63、 在 肌 緊 張 性 收 縮 （ 肌 強 直 、 發(fā) 硬 ） 的 基 礎 上 ， 陣 發(fā) 性 強 烈 痙 攣 。 最 先 受 影 響 的 肌 群 是 咀 嚼 肌 ； 最 后 膈 肌 痙 孿 。（ 3） 張 口 困 難 、 “ 角 弓 反 張 ” 或 “ 側 弓 反 張 ” Tetanus2、 臨 床 表 現(xiàn)n 上 述 發(fā) 作 可 因 輕 微 的 刺 激 ， 如 光 、 聲 、 接 觸 、 飲 水 等 而 促 成 n 并 發(fā) 癥 ： 骨 折 、 尿 潴 留 、 呼 吸 驟 停 、 窒 息 、 肺 部 感 染 、 心 力 衰 竭 n 病 程 ： 3-4周 3、 診 斷 和 鑒 別 診 斷 n 主

64、要 依 靠 臨 床 表 現(xiàn) ： 凡 有 外 傷 史 ， 不 論 傷 口 大 小 、 深 淺 ， 如 果 傷 后 出 現(xiàn) 肌 緊 張 、 扯 痛 ， 張 口 困 難 、 頸 部 發(fā) 硬 、 反 射 亢 進 等 ， 均 應 考 慮 此 病 的 可 能n 鑒 別 診 斷 ： 化 膿 性 腦 膜 炎 狂 犬 病 顳 下 頜 關 節(jié) 炎 、 子 癇 、 癔 病 四 、 預 防 1、 創(chuàng) 傷 后 早 期 徹 底 清 創(chuàng) ， 改 善 局 部 循 環(huán) ， 是 預 防 破 傷 風 發(fā) 生 的 關 鍵2、 可 通 過 人 工 免 疫 ， 產(chǎn) 生 較 穩(wěn) 定 的 免 疫 力 。n 自 動 免 疫 法 百 白 破n

65、被 動 免 疫 法 注 射 TAT（ 抗 毒 素 ） 10日 內(nèi) 有 效 ， 深 部 創(chuàng) 傷 一 周 后 追 加 一 次 。 五 、 治 療 n 清 除 毒 素 來 源n 中 和 游 離 毒 素 早 期 應 用 TAT 1-6萬 單 位n 控 制 和 解 除 痙 攣 ， 保 持 呼 吸 道 通 暢n 防 治 并 發(fā) 癥 等n 支 持 治 療n 青 霉 素 、 甲 硝 唑 治 療 1、 清 除 毒 素 凡 能 找 到 傷 口 ， 傷 口 內(nèi) 存 留 環(huán) 死 組 織 、 引 流 不 暢 者 ， 應 在 抗 毒 血 清 治 療 后 ， 在 良 好 麻 醉 、 控 制 痙 攣 下 進 行 傷 口 處

66、理 、 充 分 引 流 ， 局 部 可 用 3%過 氧 化 氫 溶 液 沖 洗 。 有 的 傷 口 看 上 去 已 愈 合 ， 應 仔 細 細 檢 查 痂 下 有 無 竇 道 或 死 腔 。 治 療 2、 抗 毒 素 的 應 用 目 的 是 中 和 游 離 的 毒 素 ： 一 般 用 量 是 TAT 1萬 -6萬 U， 分 別 由 肌 肉 注 射 與 靜 脈 滴 入 。 靜 脈 滴 入 應 稀 釋 于 5%葡 萄 糖 溶 液 中 。 用 藥 前 應 作 皮 內(nèi) 過 敏 試 驗 。 破 傷 風 人 體 免 疫 球 蛋 白 在 早 期 應 用 有 效 ， 劑 量 為 3000-6000U， 一 般 只 用 一 次 。 治 療 3、 控 制 和 解 除 痙 攣 （ 1） 隔 離 病 室 ， 避 免 光 、 聲 等 刺 激（ 2） 鎮(zhèn) 靜 、 解 痙 藥 物 ：n 10%水 化 氯 醛 、 苯 巴 比 妥 鈉 、 地 西 泮n 病 情 較 重 者 ， 可 用 冬 眠 1號 合 劑 靜 脈 緩 慢 滴 入 ， 但 低 血 容 量 時 忌 用n 痙 攣 發(fā) 作 頻 繁 不 易 控 制 者 ， 可