護理查房的定義

《護理查房的定義》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《護理查房的定義（4頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、 如何進行護理查房 護理查房的定義 　 護理查房是檢查護理質量、落實規(guī)章制度、提高護理質量及護理人員業(yè)務水平的重要措施，其內容包括基礎護理的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實。 護理查房目的及作用 護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果，了解護士工作性質的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護理管理系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，護理學的研究范圍越來越大，臨床護理所面臨的難題也愈來愈多，因此開展臨床護理業(yè)務查房有其必要性。 護理查房的流程 　(1)主查人說明查房目的 。 (2 )主查人報告病人情況

2、,重點說明病人現存護理診斷 /問題、護理計劃、采取 的護理措施 ,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷 /問題 。 (3)護理體檢。主查人詢問病人并進行護理體檢 。 　　(4)評價與指導。主查人依據獲取的資料 ,如病人護理診斷 /問題、護理計劃落實情況等相關問題組織護士進行討論 ,做出評價。 護理程序的步驟 護理程序是由評估病人的健康狀況、列出護理診斷（或護理問題）、制定護理計劃、實施護理計劃和評價預期結果五個步驟。 一 評 估 評估是護理程序的最初階段，護士通過與病人交談，觀察和護理體檢等方法， 有目的、有計劃、有系統(tǒng)地收集資料，為護理活動提供可

3、靠依據。 （一） 收集資料的目的 1. 為護理診斷提供依據 2.為臨床提供信息 3供護理科研參考 （二） 資料的來源 1.直接來源 病人的直接資料來源 2.間接來源 （1）與病人有關人員，如親戚、朋友、同事。 （2）其他醫(yī)務人員，如醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生或其他護理人員。 （3）病案記錄及實驗室檢查報告。 （4）醫(yī)療和護理的有關文獻報告。 （三） 資料的種類 1.主觀資料 病人的主訴包括病人的經歷、感覺以及他所看到、聽到或想到的對于健康狀況的主觀感覺，如：疼痛、麻

4、木、脹痛、瘙癢，或感到軟弱無力等。 2.客觀資料 護士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關病人的癥狀和體征，如面色紫紺、呼吸困難、心律失常、血壓體溫異常等。 （四） 資料的內容 1. 病人的一般資料 如姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、文化程度、住址、宗教信仰、婚姻及個人愛好等，本次住院的主要原因與要求、入院方式及醫(yī)療診斷。 2. 過去健康狀況 如患病史、婚育史、藥物過敏史以及家族史。 3. 生活狀況及自理程度 可按基本需要逐項了解，如飲食、睡眠或休息、排泄、活動和清潔衛(wèi)生等。 4. 護理體檢 主要項目包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔

5、、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況以及心、肺、肝、腎的主要陽性體征等。 5. 心理社會狀況 開朗或抑郁、多語或沉默；有無恐懼、緊張心理；對疾病有無認識，對治療有無信心，對護理有何要求，希望達到的健康狀態(tài)；以及影響病人的其他心理因素，如家庭關系、經濟狀況、工作環(huán)境等。 （五） 收集資料的方法 收集資料的方法包括詢問病史（交談）、觀察與護理體檢。 1 觀察 是指護士在臨床實踐中，用感官或借助一些輔助器具如血壓計、聽診器、體溫計等，有目的地收集病人有關資料的方法。 （1）視覺觀察 （2）觸覺觀察 （3）聽覺觀察 （4）嗅覺觀察

6、2 護理體檢 是評估中收集資料的方法之一。護士運用視診、觸診、叩診、聽診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序對病人進行全面的體格檢查。其目的是了解病人的健康狀況，確定病人的護理診斷（護理問題），從而制定護理計劃。 3 交談 交談是人與人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程。 交談需要合適的環(huán)境、說明交談的目的及需要的時間、引導病人抓住交談的主題。 （六） 記錄 1 收集的資料需及時記錄。 2 主觀資料的記錄應盡量用病人自己的語言，并加上引號。 3 客觀資料的記錄要應用醫(yī)學術語，描述的詞語應確切，要能正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結論。 二、護理診

7、斷 （一）護理診斷的定義 護理診斷是關于個人、家庭或社區(qū)對現存的、潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，而預期目標是由護士負責制定的。 （二）護理診斷的組成部分 每項護理診斷有四個組成部分：名稱、定義、診斷依據及相關因素。 1 名稱 是對護理對象的健康問題的概括性描述。有四個類型：現存的、潛在的、可能的、健康的 2 定義 是對名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷做鑒別。 3診斷依據 是做出診斷時的臨床判斷標準，這些判斷標準是相關的癥狀、體征以及有關病史。診斷依據分為主要依據和次要依據，前者指證實一個特定診斷所必須存在的癥

8、狀和體征，后者指可能出現的癥狀和體征。 4 相關因素 是指影響個體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。護理診斷舉例如下: 活動無耐力 定義：個體進行日?；顒踊蚱渌顒訒r，生理耐受能力降低的狀態(tài)。 診斷依據：主要依據 1 活動后疲乏無力 2 活動后有異常生理反應： a 心率增快 b呼吸頻率增快或呼吸困難 c 血壓降低或升高明顯。 次要依據 1 面色蒼白或發(fā)紺 2 眩暈、意識模糊 3 心電圖顯示有心肌缺血或心律失常。 相關因素： 1. 病理生理因素 供氧障礙性疾病

9、及慢性消耗性疾病等使代謝能量消耗增多。 2. 治療因素 長期臥床或絕對臥床；手術及肢體制動；服用鎮(zhèn)靜催眠、麻醉藥品；化療藥物副作用等。 3. 情境因素 工作、生活負擔過重，角色過多，缺乏休息；情緒抑郁、焦慮或應激狀態(tài)等。 4. 年齡因素 老年人新陳代謝低下。 （三）護理診斷的陳述 包括三個要素：問題P、相關因素E、癥狀和體征S 又稱PSE公式。 （四）書寫護理診斷的注意事項 1.問題要明確、具體，護理診斷的陳述要規(guī)范 如“營養(yǎng)失調，與熱量攝入減少有關”不能顛倒順序寫成“熱量攝入減少，與營養(yǎng)失調有關”。 2.一項護理診斷只針對一個問題。 3.以收集的資料作為診斷依據，不能以

10、護士的主觀感覺和標準判斷病人的反應。 4.護理診斷必須是用護理措施可以解決的。 （五）醫(yī)護合作性問題 是指醫(yī)生和護士共同才能解決的問題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。 （六）護理診斷與醫(yī)療診斷的不同含義 由于護理診斷和醫(yī)療診斷所研究的對象、方法及結論性質的不同，兩者具有不同的含義，區(qū)別在于臨床研究對象、描述的內容、決策者、職責范圍不同。 三、計劃 計劃是針對護理診斷（或護理問題）制定的具體護理措施，是護理行動的指南。 （一） 設定優(yōu)先次序 1. 首先應確定對護理對象生命有威脅的、需要立刻采取行動的問題，如不能維持自主呼吸、心輸出量減少、嚴重體液不足、有自傷

11、的危險等。 2. 按馬斯洛的人類基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要。 3. 在無原則沖突的情況下，可考慮病人認為最重要的問題予以優(yōu)先解決。 4. 現存的問題優(yōu)先處理，但不要忽視潛在的、有危險性的問題。 （二） 設定預期目標 是指病人在接受護理后，期望能達到的健康狀況，即最理想的護理效果。 1 陳述方式 主語+謂語+行為標準+條件狀語。 謂語 指護理對象將能夠完成的行為，該行為是可觀察到的，如能夠做到說明、演示、走、喝、告訴、列出等。 行為標準 是護理對象完成該行為的程度，包括時間、速度、距離、次數等如每天步行50米，每次15分。 條件狀語 是護理對象完成的行為所需具備的

12、條件，如在護士的指導下、借助支稱物等。 2 目標的分類 目標有遠期和近期之分。 四 、實施 實施是將計劃中各項措施變?yōu)閷嵺`。 1. 要鼓勵病人積極參與。 2. 護士在實施過程中扮演多種角色，既是決策者、實施者，又是教育者、組織者。 3. 要及時書寫護理記錄。 4. 要具備豐富的業(yè)務理論知識，熟練的護理技術，良好的人際關系，實施效果是衡量實施者能力的標準。 5. 在實施過程中不斷收集資料提升問題，修改目標計劃。 五、評價 評價是將病人反應與原定的目標相比較，是護理程序第五階段。評價按實現程度分目標完全實現、目標部分實現、目標未實現。 評價需建立評價標準，有醫(yī)院、護士長、護士同行、護士及護生自我評議。