溫州醫(yī)科大學(xué)《神經(jīng)病學(xué)》腦的動脈血液循環(huán)

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1、 2010年 世 界 卒 中 日 主 題 ： ONE IN SIX 六 分 之 一 ： 全 世 界 每 6個 人 中 有 1人 可 能 在 一 生 中 罹 患 卒 中 六 分 之 一 ： 每 6秒 鐘 ， 就 有 1人 死 于 卒 中 六 分 之 一 ： 每 6秒 鐘 ， 就 有 1人 因 卒 中 而 永 久 致 殘 A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Dela

2、no Roosevelt, and Joseph Stalin. Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality f

3、rom 2004 to 2005 in China (1/100000)Stroke 2008 中 國 人 死 因 調(diào) 查 結(jié) 果 溫 州 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 第 一 醫(yī) 院 腦 科 中 心王 漢 旻腦 血 管 病 第 一 節(jié) 概 述 第 一 節(jié) 概 述u重 點腦 血 管 病 的 概 念腦 缺 血病 因 /臨 床 特 征 /診 斷 /治 療 /預(yù) 防 u腦 血 管 病 ： 腦 部 血 管 源 性 疾 病 的 總 稱 。 （ A+V） 腦 的 動 脈 血 液 循 環(huán)u頸 內(nèi) 動 脈 系 統(tǒng) （ 前 循 環(huán) ）u眼 球 /大 腦 半 球 前 3/5部 分u椎 基 底 動 脈 系 統(tǒng) （ 后 循 環(huán)

4、 ）u大 腦 半 球 后 2/5部 分 /丘 腦 /脊 髓 上 部 /腦 干 /小 腦 Intracranial extracranial subclavian 椎 動 脈頸 動 脈 The circle of Willis at the base of the brain as seen from below Sir Thomas Willis (1621-1675) Blocked ica and collateral flow 腦 血 液 循 環(huán) 的 特 點u側(cè) 枝 循 環(huán) 豐 富u解 剖 變 異 多u血 管 結(jié) 構(gòu) 特 殊 性動 脈 管 壁 薄 弱 /中 層 平 滑 肌 細 胞 少 /

5、外 膜 結(jié) 締 組織 不 發(fā) 達u血 流 自 動 調(diào) 節(jié) 好 (Bayliss效 應(yīng) ) 腦 血 管 病 (cerebrovascular disease ）u缺 血 性 腦 血 管 病短 暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作腦 梗 死u出 血 性 腦 血 管 病腦 出 血 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 重 點 ：TIA/腦 血 栓 形 成 /腦 栓 塞 /CH/SAH的 臨 床 表 現(xiàn) /診 斷 /鑒 別 診斷 /治 療 原 則腦 栓 塞腦 血 栓 形 成 u腦 卒 中 (stroke)： 急 性 腦 局 部 血 液 循 環(huán) 障 礙導(dǎo) 致 的 迅 即 發(fā) 生 的 腦 功 能 缺 損 的 臨 床 事 件

6、。(出 血 /缺 血 ) 1995年 腦 血 管 疾 病 分 類 實 用 性 ？ 臨 床 特 征u定 位 癥 狀 和 體 征 ： 病 變 血 管 供 應(yīng) 腦 部 位u非 定 位 體 征 Suspect anterior circulation stroke syndromespeech is confused, word-finding difficulty, or aphasiavisual loss in one eyenew-onset seizuresfacial droop or numbness on same side as limb weakness or numbnessey

7、es deviated (looking) away from side of limb weaknessneglect 頸 內(nèi) 動 脈 閉 塞 癥 狀u主 要 供 應(yīng) 區(qū)眼 動 脈 /前 脈 絡(luò) 膜 動 脈 /大 腦 前 動 脈 /大 腦 中 動 脈u癥 狀上 述 血 管 支 配 區(qū) 腦 的 全 部 或 部 分 癥 狀同 側(cè) 一 過 性 失 明同 側(cè) Horner征頸 動 脈 聽 診 區(qū) 雜 音 等 u皮 層 支上 干下 干 大 腦 中 動 脈 閉 塞 癥 狀l 運 動 性 失 語 （ 主 ）l 偏 癱 /偏 身 感 覺 障 礙l 凝 視 障 礙 /空 間 忽 視l 感 覺 性 失 語 /失

8、 讀 /失 寫 （ 主 ）l 對 側(cè) 偏 盲 或 上 象 限 盲l 失 用 等 u深 穿 支 大 腦 中 動 脈 閉 塞 癥 狀l 對 側(cè) 偏 癱 /偏 身 感 覺 障 礙l 經(jīng) 皮 質(zhì) 型 感 覺 性 或 運 動 性 失 語 （ 主 ） 大 腦 中 動 脈 閉 塞 癥 狀u主 干 閉 塞皮 質(zhì) 支 +深 穿 支l 頭 眼 偏 向 病 灶 側(cè) （ 破 壞 性 ）l 失 語 （ 主 側(cè) 半 球 ）l 病 灶 對 側(cè) 對 側(cè) 運 動 和 感 覺 障 礙 l 對 側(cè) 同 向 偏 盲 、 空 間 忽 視 ， 昏 迷 等 大 腦 前 動 脈 閉 塞 癥 狀u對 側(cè) 膝 關(guān) 節(jié) 以 下 運 動 和 感 覺

9、 障 礙u排 尿 障 礙u抓 握 等 原 始 反 射u智 力 /行 為 改 變 Suspect posterior circulation stroke syndrome vertigo and imbalance diplopia or dysconjugate eye movement numbness around mouth eyes deviated towards (looking at) side of limb weakness facial droop or numbness on side opposite limb weakness or numbness bilater

10、al weakness or numbness isolated homonymous hemianopsia or cortical blindness ptosis or partial Horners syndrome nystagmus hearing loss dysphagia or loss of gag reflex ataxia or dysmetria without weakness on same side 延 髓 外 側(cè) （ Wallenberg ） 綜 合 征 4同 1交 叉l 眩 暈 /惡 心 /嘔 吐 /眼 震 （ 前 庭 外 側(cè) 核 及 內(nèi) 側(cè) 縱 束 ）l

11、病 灶 同 側(cè) 軟 腭 及 聲 帶 麻 痹 /吞 咽 困 難 /聲 音 嘶 啞 （ 舌 咽 /迷 走 神 經(jīng) 疑 核 ）l 病 灶 同 側(cè) 共 濟 失 調(diào) （ 前 庭 小 腦 纖 維 ）l 病 灶 同 側(cè) Horner（ 網(wǎng) 狀 結(jié) 構(gòu) 下 行 交 感 ）l 病 灶 同 側(cè) 面 部 淺 感 覺 障 礙 （ 三 叉 神 經(jīng) 脊 髓 束 核 ） l 對 側(cè) 半 身 淺 感 覺 障 礙 （ 脊 髓 丘 腦 束 ） Syndrome of the cerebral peduncle (Weber syndrome) l 病 灶 側(cè) 動 眼 神 經(jīng) 麻 痹l 對 側(cè) 中 樞 性 偏 癱 u缺 血 閾 與

12、 半 暗 帶u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 損 傷u腦 水 腫u過 度 灌 注 與 腦 內(nèi) 盜 血 現(xiàn) 象腦 缺 血 的 病 理 生 理 半 暗 帶 腦 缺 血 的 病 理 生 理缺 血 閾 與 半 暗 帶 治 療 時 間 窗 急 性 CI溶 栓 u缺 血 閾 與 半 暗 帶u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 損 傷u腦 水 腫u過 度 灌 注 與 腦 內(nèi) 盜 血 現(xiàn) 象腦 缺 血 的 病 理 生 理 u缺 血 閾 與 半 暗 帶u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 損 傷u腦 水 腫u過 度 灌 注 與 腦 內(nèi) 盜 血 現(xiàn) 象腦 缺 血 的 病 理 生 理 腦 水 腫u細 胞 毒 性 水 腫u血

13、 管 源 性 水 腫u大 面 積 腦 梗 死 ， CT上 水 腫 改 變 最 明 顯 是 在發(fā) 病 后 第 3-5天 u缺 血 閾 與 半 暗 帶u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 損 傷u腦 水 腫u過 度 灌 注 與 腦 內(nèi) 盜 血 現(xiàn) 象腦 缺 血 的 病 理 生 理 過 度 灌 注 與 腦 內(nèi) 盜 血 現(xiàn) 象u過 度 灌 注 ： 絕 對 /相 對u遠 隔 機 能 障 礙u腦 內(nèi) 盜 血 現(xiàn) 象u逆 盜 血 現(xiàn) 象 診 斷u快 速 判 斷uFAST原 則u推 斷 疾 病 性 質(zhì)發(fā) 病 年 齡起 病 形 式 預(yù) 防u一 級 預(yù) 防u二 級 預(yù) 防 可 干 預(yù) 的 危 險 因 素1.TIA2.

14、高 血 壓3.糖 尿 病4.高 脂 血 癥5.心 房 顫 動 6.腦 動 脈 狹 窄7.吸 煙8.酗 酒9.肥 胖10.高 同 型 半 胱 氨 酸 血癥 WHO-MONICA: 1 9 8 4 -2 0 0 2 年 北 京 2 5 -7 9 歲 居 民 卒 中 復(fù) 發(fā) 率中 國 復(fù) 發(fā) 性 卒 中 居 世 界 各 國 之 首 中 華 流 行 病 學(xué) 雜 志 ,. 2 0 0 3 ; 2 4 : 2 3 6 -2 3 9 缺 血 性 腦 血 管 病 病 因 動 脈 管 壁 病 變混 合 因 素 及 其 他血 液 系 統(tǒng) 紊 亂心 源 性 栓 塞 動 脈 粥 樣 硬 化顱 內(nèi) 小 動 脈 疾 病白

15、 質(zhì) 缺 血夾 層肌 纖 維 發(fā) 育 不 良先 天 性 動 脈 異 常煙 霧 綜 合 征炎 癥 性 血 管 病 變放 療 等 動 脈 管 壁 病 變 高 危房 顫持 續(xù) 房 撲病 竇 綜 合 征左 房 血 栓 形 成左 房 粘 液 瘤 二 尖 瓣 狹 窄機 械 瓣 膜感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎非 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎左 室 粘 液 瘤近 期 前 壁 心 梗 擴 張 性 心 肌 病心 源 性 栓 塞 短 暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 （ TIA） 短 暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 (transient ischemicattack, TIA) 局 部 腦 或 視 網(wǎng) 膜 缺 血 引 起 的 短

16、 暫 性 神 經(jīng)功 能 缺 損 。 一 般 持 續(xù) 數(shù) 分 鐘 至 數(shù) 十 分 鐘 ,一般 不 超 過 1h,24h內(nèi) 完 全 恢 復(fù) 正 常 。 且 無 責(zé)任 病 灶 。 發(fā) 病 機 制u微 栓 子 學(xué) 說u血 流 動 力 學(xué) 改 變 臨 床 表 現(xiàn)u好 發(fā) 于 中 老 年 人 ， 男 比 女 多u發(fā) 作 突 然 ， 迅 速 出 現(xiàn) 局 限 性 神 經(jīng) 功 能 或 視網(wǎng) 膜 功 能 障 礙u數(shù) 分 鐘 達 到 高 峰 ， 持 續(xù) 時 間 短u恢 復(fù) 快 ， 不 留 后 遺 癥u可 反 復(fù) 發(fā) 作 ， 每 次 發(fā) 作 的 癥 狀 相 似u常 有 高 血 壓 、 糖 尿 病 、 心 臟 病 和

17、高 脂 血 癥等 頸 動 脈 系 統(tǒng) TIA（ 80% ）u特 征 性 癥 狀眼 動 脈 交 叉 癱 和 Horner征 交 叉 癱 ：sc010fa.avi主 側(cè) 半 球 受 累 出 現(xiàn) 失 語 癥 椎 基 底 動 脈 系 統(tǒng) TIAu特 征 性 癥 狀跌 倒 發(fā) 作 （ drop attack） ： 下 部 腦 干 網(wǎng) 狀 結(jié) 構(gòu) 缺 血短 暫 性 全 面 遺 忘 癥 （ TGA)： 大 腦 后 動 脈 顳 支 顳 葉 內(nèi)側(cè) 面 、 海 馬雙 眼 視 力 障 礙 ： 大 腦 后 動 脈 距 狀 支 枕 葉 皮 質(zhì)一 過 性 腦 神 經(jīng) 麻 痹 伴 對 側(cè) 肢 體 癱 瘓 或 感 覺 障 礙

18、 (交 叉性 ) 眩 暈 /共 濟 失 調(diào) /復(fù) 視 /意 識 障 礙 輔 助 檢 查uEEG/CT/MRIuDSA/MRA或 TCD可 見 血 管 狹 窄 、 動 脈 粥 樣 硬化u心 電 圖 /心 超 （ TTE、 TEE）u血 液 檢 查 診 斷 病 史u突 然 的 、 短 暫 的 局 灶 性 神 經(jīng) 功 能 缺 失發(fā) 作 ， 在 24h內(nèi) 完 全 恢 復(fù)u常 有 反 復(fù) 發(fā) 作 史 ， 臨 床 癥 狀 常 刻 板 地出 現(xiàn)u發(fā) 作 間 歇 期 無 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 征u起 病 年 齡 大 多 在 50歲 以 上u腦 血 管 病 危 險 因 素 鑒 別 診 斷u復(fù) 雜 部 分 性 發(fā)

19、作 癲 癇u偏 頭 痛u眩 暈u代 謝 性 腦 病 等 Age 60 years = 1 60 years = 0 Blood pressure on first assessment Systolic 140 and/or diastolic 90 mmHg = 1 Systolic 140 and diastolic 90 mmHg = 0 Clinical features Unilateral weakness = 2 Speech disturbance without weakness = 1 Other = 0 Duration of symptoms 60 min = 2 10

20、59 min = 1 220/120mmHg者 宜給 予 降 壓 藥 治 療低 血 壓 ， 查 明 原 因 ， 對 癥 處 理u血 糖 管 理 ：糾 正 高 血 糖 ， 注 意 低 血 糖 不 宜 輸 入 葡 萄 糖 液 一 般 治 療u心 臟 疾 病 防 治u保 證 營 養(yǎng) 與 維 持 水 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡u防 治 感 染u加 強 護 理 溶 栓 治 療u藥 物 ：尿 激 酶 (UK)重 組 的 組 織 型 纖 溶 酶 原 激 活 劑 (rt-PA)u適 應(yīng) 癥u并 發(fā) 癥 抗 凝 治 療u目 的 ： 在 于 防 止 血 栓 擴 展 和 新 血 栓 形 成 ；u適 應(yīng) 癥 ：

21、進 展 性 卒 中 、 溶 栓 治 療 后 再 閉 塞 、預(yù) 防 DVT/PET；u常 用 藥 物 ： 有 肝 素 、 低 分 子 肝 素 及 華 法 林等 。 降 纖 治 療u通 過 降 解 血 中 纖 維 蛋 白 原 ， 增 強 纖 溶 系 統(tǒng)活 性 ， 抑 制 血 栓 形 成 。u早 期 應(yīng) 用u適 用 于 合 并 高 纖 維 蛋 白 原 血 癥 者u有 降 纖 酶 、 巴 曲 酶 、 安 克 洛 酶 和 蚓 激 酶 等 抗 血 小 板 聚 集 治 療u常 規(guī) 給 予 抗 血 小 板 聚 集 藥 物 ， 可 降 低 死 亡率 和 復(fù) 發(fā) 率 （ 拜 阿 司 匹 林 ）u進 行 溶 栓 及

22、 抗 凝 治 療 時 不 要 同 時 應(yīng) 用 ， 以免 增 加 出 血 的 風(fēng) 險 血 液 稀 釋 療 法u低 灌 注 ， 分 水 嶺 梗 死u無 嚴(yán) 重 腦 水 腫 和 心 功 能 不 全 腦 保 護 治 療u尚 無 肯 定 的 神 經(jīng) 元 保 護 藥 物u亞 低 溫 治 療 和 苯 巴 比 妥 作 用 較 肯 定 控 制 腦 水 腫u識 別 顱 高 壓 癥 狀u主 要 為 大 面 積 腦 梗 死 ， 有 顱 高 壓 癥 狀u病 后 3-5d為 腦 水 腫 高 峰 期 治 療u外 科 治 療u康 復(fù) 治 療u預(yù) 防 腔 隙 性 梗 死 腔 隙 性 梗 死 (lacunar infarct)

23、指 發(fā) 生 在 大 腦 半 球 深 部 基 底 節(jié) 、 半 卵圓 區(qū) 白 質(zhì) 及 腦 干 的 小 動 脈 硬 化 及 閉 塞 所 致的 微 小 的 腦 組 織 缺 血 、 壞 死 和 軟 化 ， 又 稱微 梗 死 。 病 因 及 發(fā) 病 機 制u高 血 壓 導(dǎo) 致 小 動 脈 及 微 小 動 脈 壁 脂 質(zhì) 透 明變 性u腦 中 動 脈 和 基 底 動 脈 粥 樣 硬 化 及 形 成 小 血栓 阻 塞 深 穿 支 動 脈u血 流 動 力 學(xué) 異 常 如 血 壓 突 然 下 降 使 已 嚴(yán) 重狹 窄 動 脈 遠 端 血 流 明 顯 減 少u各 類 小 栓 子 阻 塞 小 動 脈u血 液 異 常

24、如 紅 細 胞 、 血 小 板 增 多 癥 等 臨 床 表 現(xiàn)u本 病 常 見 于 中 老 年 人男 多 于 女 ， 常 伴 有 高 血 壓u起 病 突 然多 為 急 性 起 病 ， 部 分 為 漸 進 性 或 亞 急 性 起 病20%以 下 表 現(xiàn) TIA樣 起 病u有 21種 臨 床 綜 合 征臨 床 特 點 是 癥 狀 較 輕 、 體 征 單 一 、 預(yù) 后 較 好 無 頭 痛 、 顱 內(nèi) 壓 增 高 和 意 識 障 礙 等 臨 床 常 見 的 腔 隙 綜 合 征u純 運 動 性 輕 偏 癱 ： 病 灶 內(nèi) 囊 /腦 橋 基 部 /皮質(zhì) 運 動 區(qū)u純 感 覺 性 卒 中 ： 丘 腦 腹

25、 后 核 區(qū)u感 覺 運 動 型 ： 內(nèi) 囊u構(gòu) 音 障 礙 -手 笨 拙 綜 合 征 ： 腦 橋u共 濟 失 調(diào) 性 輕 偏 癱 ： 放 射 冠 或 腦 橋 臨 床 常 見 的 腔 隙 綜 合 征 腔 隙 狀 態(tài) （ lacunar state） :多 發(fā)性 腔 隙 累 及 雙 側(cè) 錐 體 束 ， 出 現(xiàn) 嚴(yán) 重 精 神 障礙 、 癡 呆 、 假 性 延 髓 麻 痹 、 雙 側(cè) 錐 體 束 征 、類 Parkinson病 和 大 小 便 失 禁 等 診 斷 (參 考 )u中 老 年 發(fā) 病 ， 有 長 期 高 血 壓 病 史u臨 床 表 現(xiàn) 符 合 腔 隙 綜 合 征 之 一uCT或 MRI

26、影 像 學(xué) 可 證 實 與 神 經(jīng) 功 能 缺 失 一 致的 病 灶uEEG、 腰 穿 或 DSA等 均 無 肯 定 的 陽 性 發(fā) 現(xiàn)u預(yù) 后 良 好 治 療u積 極 控 制 高 血 壓 、 心 臟 病 、 和 AS等u針 對 病 因 進 行 有 效 的 二 級 預(yù) 防 分 水 嶺 腦 梗 死 分 水 嶺 腦 梗 死 是 指 腦 內(nèi) 相 鄰 的 主 要 腦 動 脈 末 端 、 主干 動 脈 皮 質(zhì) 支 和 深 穿 支 之 間 供 血 區(qū) 或 邊 緣帶 區(qū) （ border zone)的 腦 梗 死 ， 又 稱 邊 緣帶 梗 死 。 分 類 （ P148圖 5-14） ： 皮 質(zhì) 前 型 、

27、皮質(zhì) 后 型 、 皮 質(zhì) 下 型 病 因 和 發(fā) 病 機 制u低 血 壓u嚴(yán) 重 頸 動 脈 狹 窄 或 閉 塞u血 液 流 變 學(xué) 異 常u后 交 通 動 脈 解 剖 變 異 臨 床 特 征u多 在 睡 眠 中 起 病 或 血 壓 控 制 太 低u急 性 起 病 ， 無 意 識 障 礙 或 較 輕 ， 可 有 精 神 、性 格 改 變 或 錐 體 外 系 癥 狀u“ 三 偏 ” 綜 合 征 不 全 ， 表 現(xiàn) 為 “ 二 偏 ” 征或 “ 一 偏 ” 征u多 為 輕 偏 癱 或 下 肢 單 癱 ， 上 肢 遠 端 肌 力 受損 輕u有 經(jīng) 皮 質(zhì) 運 動 性 失 語 或 構(gòu) 音 障 礙 診

28、斷 和 治 療u診 斷 臨 床 表 現(xiàn) 和 影 像 學(xué) 上 梗 死 灶 分 布u治 療 首 選 擴 容 治 療 針 對 病 因 治 療 控 制 危 險 因 素 抗 血 小 板 等 腦 栓 塞 腦 栓 塞 (cerebral embolism) 是 指 各 種 栓 子 隨 血 流 進 入 顱 內(nèi) 動 脈 系 統(tǒng) 使 血管 腔 急 性 閉 塞 引 起 相 應(yīng) 供 血 區(qū) 腦 組 織 缺 血 壞 死 及腦 功 能 障 礙 。 病 因u心 源 性u非 心 源 性u來 源 不 明 臨 床 表 現(xiàn)u影 響 程 度 和 預(yù) 后 的 因 素栓 子 性 質(zhì) 、 大 小 、 數(shù) 目栓 塞 的 動 脈 本 身 有

29、無 病 變側(cè) 支 循 環(huán) 的 有 效 性栓 塞 的 演 變 過 程產(chǎn) 生 栓 子 的 原 發(fā) 病 的 嚴(yán) 重 程 度 、 復(fù) 發(fā) 性 、 可 治性 等其 他 部 位 栓 塞 和 并 發(fā) 癥 的 癥 狀 與 轉(zhuǎn) 歸 臨 床 特 征u起 病 急 驟 ： 最 快 、 最 突 然u年 齡 、 性 別u風(fēng) 心 以 年 輕 、 女 性 較 多u冠 心 病 、 心 肌 梗 死 以 中 老 年 較 多u腦 部 癥 狀u其 他 癥 狀 輔 助 檢 查u心 臟 檢 查 ： TTE/TEE/EKG/Holteru血 管 檢 查 ： TCD、 DS/ MRA/CTA/DSAu腦 實 質(zhì) 檢 查 ： 頭 顱 CT/MR

30、IuLP 診 斷u根 據(jù) 驟 然 起 病u局 灶 性 癥 狀 ， 伴 或 不 伴 意 識 障 礙u有 心 源 性 等 栓 子 來 源uCT/MRI可 明 確 腦 栓 塞 部 位 、 范 圍 、 數(shù) 目 及是 否 伴 有 出 血與 其 他 類 型 腦 血 管 病 相 鑒 別 /栓 子 來 源 病 因 治 療u血 管 再 通 和 縮 小 梗 死 范 圍u脫 水 降 顱 壓 ， 必 要 時 去 骨 瓣 減 壓u治 療 原 發(fā) 病u并 發(fā) 癥 治 療 /康 復(fù)u早 期 應(yīng) 用 抗 凝 劑 ？u預(yù) 防 ： 針 對 病 因 預(yù) 防AS： 抗 血 小 板 房 顫 ： 抗 凝 腦 出 血 腦 出 血 (int

31、racerebral hemorrhage, ICH) 指 原 發(fā) 性 非 外 傷 性 腦 實 質(zhì) 內(nèi) 出 血 。 可 因動 脈 /靜 脈 /毛 細 血 管 破 裂 引 起 。 病 因u大 約 半 數(shù) ICH病 例 是 因 高 血 壓 所 致 ， 以 高 血壓 合 并 小 動 脈 硬 化 最 常 見u其 他 病 因血 液 病 /腦 淀 粉 樣 血 管 病 /動 脈 瘤 /動 靜 脈 畸 形/Moyamoya病 /腦 動 脈 炎 /原 發(fā) 或 轉(zhuǎn) 移 性 腫 瘤 /梗 死 后腦 出 血 /抗 凝 或 溶 栓 治 療 等 。 病 理u80%發(fā) 生 于 大 腦 半 球u20%腦 干 /小 腦u高 血

32、 壓 性 腦 出 血約 70%的 在 基 底 節(jié) 區(qū)腦 葉 /腦 干 /小 腦 各 占 10% 臨 床 表 現(xiàn)u高 血 壓 性 腦 出 血 常 發(fā) 生 在 50歲 以 上u冬 春 季 發(fā) 病 較 多u通 常 在 活 動 和 情 緒 激 動 時 發(fā) 生u50%的 病 人 出 現(xiàn) 劇 烈 頭 痛 伴 嘔 吐u出 血 后 血 壓 明 顯 升 高u臨 床 癥 狀 常 在 數(shù) 小 時 內(nèi) 達 到 高 峰 ， 可 因 出血 部 位 及 出 血 量 不 同 而 臨 床 特 點 各 異 基 底 節(jié) 區(qū) 出 血 臨 床 表 現(xiàn)u殼 核 出 血系 豆 紋 動 脈 尤 其 是 其 外 側(cè) 支 破 裂病 灶 對 側(cè)

33、三 偏 征雙 眼 向 病 灶 側(cè) 凝 視主 側(cè) 半 球 出 血 可 有 失 語出 血 量 大 者 可 有 意 識 障 礙 (P155圖 5-15) 丘 腦 出 血u 丘 腦 膝 狀 體 動 脈 和 丘 腦 穿 通 動 脈 破 裂u 對 側(cè) 三 偏 征 ,上 下 肢 均 等 癱 瘓 ,深 淺 感 覺 均 有 障 礙 ,以 深 感 覺 障 礙 更 突 出u 出 血 部 位 偏 后 出 現(xiàn) 兩 眼 上 視 不 能 或 凝 視 鼻 尖u 向 下 累 及 腦 干 ,出 現(xiàn) 病 灶 側(cè) 瞳 孔 改 變 、 生 命 體 征 紊 亂u 破 入 腦 室 ， 刺 激 下 丘 腦 的 第 三 腦 室 旁 核 ， 引

34、 起 腦 胃 腸 綜 合 征 u腦 橋 出 血 ： 基 底 動 脈 腦 橋 支 破 裂 ； 交 叉 性癱 瘓 、 兩 眼 向 病 灶 對 側(cè) 凝 視 ； 出 血 量 大 者 ， 除昏 迷 外 ， 還 表 現(xiàn) 為 三 主 征 即 中 樞 性 高 熱 、 針 尖 樣瞳 孔 、 四 肢 癱u中 腦 出 血 :Weber綜 合 征u小 腦 出 血 ： 多 由 小 腦 齒 狀 核 動 脈 破 裂 ； 頭痛 、 眩 暈 、 嘔 吐 、 眼 球 震 顫 ； 枕 骨 大 孔 疝 ； 外 科 手 術(shù) 治 療 效 果 好 u腦 葉 出 血 ： 常 見 病 因 為 動 靜 脈 畸 形 、Moyamoya病 、 血

35、管 淀 粉 樣 病 變 、 腫 瘤 ； 以 頂 葉最 常 見 ； 頭 痛 、 嘔 吐 、 腦 膜 刺 激 征 、 腦 葉 的 局灶 定 位 體 征 ； 抽 搐 常 見u腦 室 出 血 ： 腦 室 內(nèi) 脈 絡(luò) 叢 動 脈 或 室 管 膜 下 動脈 破 裂 ； 頭 痛 、 嘔 吐 、 腦 膜 刺 激 征 、 一 般 肌 力正 常 ； 出 血 量 大 者 迅 速 昏 迷 、 頻 繁 嘔 吐 、 針 尖樣 瞳 孔 、 眼 球 浮 動 輔 助 檢 查uCT： 是 臨 床 疑 診 腦 出 血 的 首 選 檢 查 。uMRI： 超 急 性 期 (0-2h)： 血 腫 為 T1低 信 號 、 T2高信 號 ；

36、 急 性 期 (2-48h)： 血 腫 為 T1等 信 號 、 T2低 信號 ； 亞 急 性 期 (3d-3w)： T1、 T2均 高 信 號 ； 慢 性 期(3w)： T1低 信 號 、 T2高 信 號 。uDSA： 懷 疑 腦 動 脈 瘤 、 腦 血 管 畸 形 、 Moyamoya病 、血 管 炎 等 可 行 DSA檢 查 。uCSF： 腦 壓 增 高 ， 多 呈 洗 肉 水 樣 。 診 斷 和 鑒 別 診 斷u病 史uCTu鑒 別 出 血 原 因 治 療u內(nèi) 科 治 療u外 科 治 療u康 復(fù) 治 療 內(nèi) 科 治 療u應(yīng) 保 持 安 靜 ， 臥 床 休 息u保 持 呼 吸 道 通 暢

37、， 必 要 時 吸 氧u重 癥 須 嚴(yán) 密 觀 察 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 和 血 壓等 生 命 體 征u血 壓 緊 急 處 理 ： ？ 內(nèi) 科 治 療u控 制 腦 水 腫u保 證 營 養(yǎng) 和 維 持 水 電 解 質(zhì) 平 衡u防 治 并 發(fā) 癥感 染應(yīng) 激 性 潰 瘍稀 釋 性 低 鈉 血 癥癇 性 發(fā) 作中 樞 性 高 熱下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 外 科 治 療u逐 漸 出 現(xiàn) 顱 內(nèi) 壓 增 高 伴 腦 干 受 壓 的 體 征u小 腦 半 球 血 腫 量 10ml、 蚓 部 6ml， 血 腫破 入 四 腦 室 ， 出 現(xiàn) 腦 干 受 壓 癥 狀 或 急 性 阻塞 性 腦

38、積 水 征 象u重 癥 腦 室 出 血 致 梗 阻 性 腦 積 水u腦 葉 出 血 ， 特 別 是 動 靜 脈 畸 形 所 致 和 占 位效 應(yīng) 明 顯 者 康 復(fù) 治 療 腦 出 血 后 ， 只 要 患 者 的 生 命 體 征 平 穩(wěn) ，病 情 穩(wěn) 定 ， 康 復(fù) 治 療 宜 盡 早 進 行 。 如 患 者出 現(xiàn) 抑 郁 情 緒 ， 可 及 時 給 予 抗 抑 郁 藥 物（ 如 百 優(yōu) 解 ） 治 療 和 心 理 治 療 。 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 (subarachnoid hemorrhage, SAH) 通 常 為 腦 底 部 動 脈 瘤 或 腦 動 靜

39、 脈 畸 形破 裂 ， 血 液 直 接 流 入 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 所 致 ， 又稱 自 發(fā) 性 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 。 病 因u粟 粒 樣 動 脈 瘤 ： 最 多 見 ， 約 占 75%u動 靜 脈 畸 形 ： 約 占 10%， 多 見 于 青 年 人u梭 形 動 脈 瘤 ： 高 血 壓 、 動 脈 粥 樣 硬 化 所 致u腦 底 異 常 血 管 網(wǎng) (Moyamoya病 ） ： 占 兒 童 SAH的 20%u其 他 ： 如 霉 菌 性 動 脈 瘤 /顱 內(nèi) 腫 瘤 /結(jié) 締 組 織 病 /垂體 卒 中 /腦 血 管 炎 /血 液 病 及 凝 血 障 礙 及 抗 凝 治 療并 發(fā) 癥

40、 等 。 臨 床 表 現(xiàn)u發(fā) 病 年 齡 粟 粒 性 動 脈 瘤 破 裂 好 發(fā) 于 40-60歲 間 動 靜 脈 畸 形 常 在 10-40歲 發(fā) 病u臨 床 癥 狀 與 出 血 原 因 /部 位 /繼 發(fā) 腦 部 病 損 有 關(guān) 最 常 見 的 突 然 發(fā) 生 劇 烈 頭 痛 、 嘔 吐 半 數(shù) 患 者 出 現(xiàn) 不 同 程 度 意 識 障 礙 或 精 神 癥 狀 部 分 病 例 可 有 全 身 /局 限 性 癲 癇 ； 項 背 部 或 下 肢 疼 痛 臨 床 表 現(xiàn)u發(fā) 病 誘 因劇 烈 運 動 /過 勞 /激 動 /用 力 /排 便 /咳 嗽 /飲 酒 等u60歲 以 上 老 年 SAH

41、表 現(xiàn) 不 典 型起 病 較 緩 慢頭 痛 、 腦 膜 刺 激 征 不 明 顯 ， 而 意 識 障 礙 和 腦 實質(zhì) 損 害 癥 狀 較 重 臨 床 表 現(xiàn)u體 檢腦 膜 刺 激 征 +， 老 年 人 或 兒 童 可 不 明 顯眼 底 檢 查 ： 視 網(wǎng) 膜 前 即 玻 璃 體 膜 下 出 血10%患 者 可 有 視 乳 頭 水 腫少 數(shù) ： 動 眼 神 經(jīng) 麻 痹 /癱 瘓 /失 語 /感 覺 障 礙 等兩 側(cè) 錐 體 束 病 理 征 陽 性 或 陰 性 常 見 并 發(fā) 癥 腦 血 管 痙 攣 早 期 ： 3-5天 ， 數(shù) 分 鐘 或 數(shù) 小 時 緩 解 遲 發(fā) ： 5-15天 ， 第 一

42、周 末 最 常 見 再 出 血 ： 24小 時 至 2周 內(nèi) 腦 積 水 急 性 ： 出 血 后 4-20天 ， 慢 性 :數(shù) 周 或 數(shù) 月 后 發(fā) 生 輔 助 檢 查u顱 腦 CT是 確 診 SAH的 首 選 診 斷 方 法假 陰 性 ： 出 血 量 不 多 /貧 血 /顱 后 窩CTA可 顯 示 動 脈 瘤 或 血 管 畸 形u腰 椎 穿 刺 術(shù)診 斷 有 決 定 性 意 義常 見 均 勻 一 致 的 血 性 CSF， 壓 力 增 高時 間 久 ， 可 見 皺 縮 紅 細 胞 ； 腦 脊 液 黃 變 腰 穿 應(yīng) 謹 慎 ， 防 止 腦 疝 ， 原 則 上 不 應(yīng) 測 壓 輔 助 檢 查u

43、DSA： 為 SAH的 病 因 診 斷 提 供 可 靠 的 證 據(jù)uMRI和 MRA： 可 檢 出 動 脈 瘤 和 血 管 畸 形uTCD： 可 監(jiān) 測 腦 血 管 痙 攣u實 驗 室 檢 查 ： 血 常 規(guī) 、 凝 血 功 能 、 肝 功 能及 免 疫 學(xué) 等 檢 查 有 助 于 尋 找 出 血 的 其 他 原因 診 斷u突 然 發(fā) 生 的 劇 烈 頭 痛 、 嘔 吐 u腦 膜 刺 激 征 陽 性u無 局 灶 性 神 經(jīng) 缺 損 體 征 ， 伴 或 不 伴 有 意 識障 礙 ，uCT /腰 椎 穿 刺 /眼 底 檢 查 玻 璃 體 下 片 塊 狀 出血 鑒 別 診 斷u腦 出 血 （ 原 發(fā)

44、 性 腦 室 出 血 、 小 腦 出 血 、 尾 狀 核 頭 出 血及 腦 葉 出 血 等 ）u顱 內(nèi) 感 染 （ 結(jié) 核 性 、 真 菌 性 、 細 菌 性 和 病 毒 性 ） 治 療u治 療 原 則緩 解 癥 狀 ， 盡 快 查 明 病 因控 制 繼 續(xù) 出 血防 治 繼 發(fā) 性 腦 血 管 痙 攣去 除 病 因 和 防 止 復(fù) 發(fā) 內(nèi) 科 治 療u一 般 處 理 ： 須 絕 對 臥 床 4-6周 ， 保 持 安靜 ， 避 免 一 切 可 引 起 血 壓 及 顱 內(nèi) 壓 增 高誘 因 ； 心 電 監(jiān) 護u降 顱 壓 治 療u預(yù) 防 再 出 血u防 治 遲 發(fā) 性 血 管 痙 攣u腦 脊 液 置 換 療 法 手 術(shù) 治 療u去 除 病 因 、 及 時 止 血 、 預(yù) 防 再 出 血及 血 管 痙 攣 、 防 止 復(fù) 發(fā) 的 有 效 方 法u動 脈 瘤 24-72h內(nèi)u動 靜 脈 畸 形 一 般 情 況 好 轉(zhuǎn) 后