清熱解毒活血通絡(luò)療法對(duì)糖尿病足的作用效果

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1、清熱解毒活血通絡(luò)療法對(duì)糖尿病足的作用效果 　　糖尿病足( diabetic foot，DF) 是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)、血管病變并發(fā)的下肢異常病變的總稱，常因合并感染而形成壞疽。目前臨床以控制血糖、改善微循環(huán)、抗感染為主，但 DF 患者壞疽瘡面愈合緩慢、截肢率高的問(wèn)題仍是臨床難點(diǎn)。在中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)治療壞疽的特色，是本病治療的一個(gè)發(fā)展方向。目前，我們以全身治療為基礎(chǔ)，突出局部治療，選擇具有清解通絡(luò)等雙重或多重作用的中藥，口服與外用相結(jié)合，臨床取得比較好的療效，并通過(guò)檢測(cè)患者潰瘍面的愈合情況、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度和足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化及

2、血液流變學(xué)指標(biāo)的變化，來(lái)初步探討中醫(yī)治療本病的作用機(jī)制。 　　2010 － 01-2012 － 10，我們采用清熱解毒活血通絡(luò)法治療DF 30 例，并與常規(guī)西醫(yī)治療 30 例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。 　　1 資料與方法 　　1． 1 一般資料　　　　全部 60 例均為河北省鹿泉市李村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院( 53 例) 及門診( 7例) DF 患者，采用配伍組設(shè)計(jì)方法，將合格受試病例按就診順序分為 2 組。治療組 30 例，男 20 例，女 10 例; 年齡40 ～ 80 歲，平均( 60． 3 7． 6) 歲; 糖尿病病程 7． 5 ～ 20 年，平均( 9． 5 1．

3、 3) 年; 足部壞疽史 12 ～105 d，平均( 32． 1 14． 5) d; 輕度病變 9 例，中度 19 例，重度 2 例; 濕性壞疽15 例，干性壞疽 2 例，混合性壞疽 13 例。對(duì)照組 30 例，男19 例，女 11 例; 年齡 42 ～ 79 歲，平均( 62． 1 7． 2) 歲; 糖尿病病程 7 ～23 年，平均( 9． 7 1． 0) 年; 足部壞疽史 14 ～100 d，平均( 35． 2 13． 5) d; 輕度病變 9 例，中度 19 例，重度 2 例; 濕性壞疽 16 例，干性壞疽 2 例，混合性壞疽 12例。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞ 0

4、． 05) ，具有可比性。 　　1． 2 病例選擇　　　　1． 2． 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)方法。 　　1． 2． 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): 2 型糖尿病合并足部病變者; 年齡 40 ～80 歲; 足部壞疽程度在 2 ～5 級(jí)間; 已經(jīng)征得患者和家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有嚴(yán)重肝臟或腎損害者; 非 2 型糖尿病性潰瘍者; 資料采集不全者。 　　1． 3 治療方法　　　　1． 3． 1 基礎(chǔ)治療 均根據(jù)患者體質(zhì)制訂糖尿病食譜，控制血糖，并進(jìn)行 DF 護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。予苦碟子注射液( 沈陽(yáng)雙

5、鼎制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20025449) 40 mL，加入0． 9% 氯化鈉注射液 250 mL，每日 1 次靜脈滴注，14 d 為 1個(gè)療程，最長(zhǎng)應(yīng)用 2 個(gè)療程。 　　1． 3． 2 治療組 予基礎(chǔ)治療 + 中藥治療。中藥予清解通絡(luò)方治療，口服方藥物組成: 金銀花 30 g，蒲公英 30 g，當(dāng)歸 20 g，玄參20 g，紫花地丁15 g，牛膝15 g，大黃6 g，全蝎10 g，蜈蚣 10 g，地龍 10 g。日 1 劑，水煎取汁 300 mL，分 2次服。外洗方藥物組成: 忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤、蒲公英各 30 g，苦參、黃柏、大黃各 15 g。水煎取汁 2 500 mL，控制藥

6、液溫度在 38 ～40 ℃，將患足浸入藥液中浸泡 30 min，然后以祛腐生肌藥( 麻油加熱，加黃蠟熔化，紅升丹研極細(xì)末熔化攪勻，另浸入消毒紗條備用) 換藥，治療至創(chuàng)面愈合或觀察終止。 　　1． 3． 3 對(duì)照組 基礎(chǔ)治療 + 普外科常規(guī)換藥。 　　1． 4 觀察指標(biāo)及方法　　　　 3 個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①首次治療前和療程結(jié)束后，記錄瘡面面積大小，以最大長(zhǎng)度( mm) × 最大寬度( mm) 表示，如有皮下空腔者，以空腔長(zhǎng)度為準(zhǔn); 如有多處瘡面者，則記錄總面積; 并剪取部分肉芽組織檢測(cè)病變局部組織中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子( bF-GF) 及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子( VEGF)

7、的表達(dá)。②在治療前和療程結(jié)束后，測(cè)定患肢腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，采用 CANTATA 型肌電圖儀( Dantec 生產(chǎn)) 。③治療前后分別測(cè)定足背動(dòng)脈管徑和血流速度，采用 HDI － 3000型彩色多普勒超聲儀檢測(cè)( 飛利浦公司生產(chǎn)) 。④血液流變學(xué)檢測(cè): 血液黏度、纖維蛋白原及糖化血紅蛋白。 　　1． 5 療效標(biāo)準(zhǔn)　　　　參照文獻(xiàn)［2］擬訂。治愈: 肢體紅腫癥狀消失，潰瘍愈合，肢體血流速度減慢和神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著加快; 顯效: 肢體紅腫癥狀紅腫范圍減小 50%，膿液較少，肉芽健康生長(zhǎng)，潰瘍面積縮小 ＞50%，肢體血流速度和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有改善; 有效: 肢體紅腫癥狀減輕，紅腫范圍有減小

8、，膿腐較多，肉芽健康生長(zhǎng)，潰瘍變淺，潰瘍面積減少 ＜50%，肢體血流速度和神經(jīng)傳導(dǎo)速度有部分改善;無(wú)效: 癥狀體征無(wú)明顯改善，潰瘍面積無(wú)縮小或有擴(kuò)大，肢體血流速度和神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯變化。 　　1． 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　　　　應(yīng)用 SPSS 14． 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差( x珋 s) 表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。 　　2 結(jié) 果。。 　　2． 1 2 組療效比較 見(jiàn)表 1?！颈?】 　　　　由表 1 可見(jiàn)，2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0． 01) ，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。 　　2． 2 2 組治療前后

9、創(chuàng)面及 bFGF、VEGF 變化情況比較見(jiàn)表 2?！颈?】 　　　　由表 2 可見(jiàn)，2 組治療后潰瘍面積較治療前均明顯縮 小( P ＜ 0． 01) ，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2 組治療后 bF-GF、VEGF 表達(dá)較治療前均明顯升高( P ＜ 0． 01) ，且治療組較對(duì)照組升高更明顯( P ＜0． 01) 。 　　2． 3 2 組治療前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、足背動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度變化比較 見(jiàn)表 3?！颈?】 　　　　由表 3 可見(jiàn)，2 組治療后腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度均明顯改善( P ＜ 0． 01，P ＜0． 05) ，且治療組較對(duì)照組改善更明顯( P

10、 ＜ 0． 01) 。 　　2． 4 2 組治療前后血液流變學(xué)變化比較 見(jiàn)表 4。【表4】 　　　　由表 4 可見(jiàn)，2 組治療后全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白均降低( P ＜ 0． 01，P ＜ 0．05) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后全血黏度( 高切) 、血漿黏度、纖維蛋白原較對(duì)照組降低更明顯( P ＜0． 01，P ＜0． 05) ; 治療組治療后糖化血紅蛋白與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0． 05) 。 　　3 討 論 　　DF 本質(zhì)是因?yàn)檠懿∽?、神?jīng)病變、免疫功能紊亂、感染、足底生物力學(xué)改變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍的形成和( 或) 深部組織破壞。中

11、醫(yī)文獻(xiàn)稱之為脫疽，《外科正宗》記載: "夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔膏粱厚味熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過(guò)度，氣結(jié)精傷已為瘡形枯癟，內(nèi)黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者。";對(duì)糖尿病并發(fā)脫疽的病因、病機(jī)、癥狀及演變規(guī)律做出了詳盡解釋。 　　我們認(rèn)為 DF 屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰不足為主，標(biāo)實(shí)以肢體病變局部瘀血、火毒為主。病機(jī)是機(jī)體氣血陰陽(yáng)不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯，血脈瘀阻，蘊(yùn)毒化熱，熱盛肉腐。尤其需要注意的是糖尿病壞疽發(fā)生時(shí)，病變主要在足部，辨證要立足全身而突出局部，治療上要充分注意到局部與整體的關(guān)系，著重治療足部病變，只有解決足部急性病變，方能緩解全身情況，起到釜底抽薪的功效。 　

12、　在 DF 治療上，我們制訂了清熱解毒、活血通絡(luò)的治療原則，清熱解毒藥可有效清除局部和機(jī)體的濕熱、熱毒證候，快速控制感染，活血通絡(luò)藥擴(kuò)張和改善局部和全身血液循環(huán)，針對(duì)糖尿病血管病變的病理基礎(chǔ)用藥?！夺t(yī)學(xué)源流》提出: "外科之法，最重外治。";外治是中醫(yī)外科治療的突出特色，外洗與祛腐生肌換藥相結(jié)合，針對(duì)瘡面局部熱盛肉腐特征，用之既清除濕熱，控制急性感染，又能煨膿長(zhǎng)肉，加速傷口愈合。內(nèi)服方清解瘀毒、通絡(luò)定痛，方中金銀花清熱解毒; 佐以蒲公英、紫花地丁加強(qiáng)清熱解毒; 玄參瀉火解毒益陰; 當(dāng)歸活血補(bǔ)血，行瘀止痛; 蟲(chóng)類藥全蝎、蜈蚣、地龍入血絡(luò)，通絡(luò)解毒，利于血管功能改善; 大黃行瘀血，涼血解毒，逐瘀通

13、經(jīng); 牛膝引藥下行肢體末端。清熱解毒藥控制炎癥感染，其作用不完全等同于抗生素，除了直接抗菌抑菌外，還能降低組織中炎性介質(zhì)，改善炎癥及組織損害，提高機(jī)體免疫作用。活血通絡(luò)藥可入血分，發(fā)揮抗凝、溶栓、改善微循環(huán)的作用，既能疏通血管，又能促進(jìn)周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)。 　　藤類纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，形如絡(luò)脈，對(duì)于久病不愈，邪氣入絡(luò)者，可以藤類藥物通絡(luò)散結(jié)，正如《本草便讀》所說(shuō): "凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。"; 　　外洗藥清熱解毒，祛瘀生新，選用忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤為主藥，配合蒲公英、虎杖、苦參、黃柏清利濕熱，抗炎殺菌，緩解肢體感染; 紅花、牛膝消腫散結(jié)，通利血脈; 水蛭、地龍抗凝

14、溶栓。濕性環(huán)境下，藥浴能促進(jìn)藥物通過(guò)皮膚毛孔、腧穴等直接吸收，進(jìn)入微血管快速布散全身，藥液中藥性成分可以直接滲入組織間隙，清除創(chuàng)面致病菌，稀釋膿液和引流深部膿腔，壞死組織能釋放出組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，促進(jìn)壞死組織水解，減少繼發(fā)性損害，有利于吸收而達(dá)到清創(chuàng)效果，濕潤(rùn)瘡面能保護(hù)肉芽顆粒，有助于瘡面的上皮化，促進(jìn)瘡面愈合，從而減少致殘率。祛腐生肌煨膿長(zhǎng)肉是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療瘡瘍的經(jīng)典，其代表制劑紅升丹，能促使壞死組織的液化，發(fā)揮"祛腐";功效，促進(jìn)固態(tài)壞死組織液化，液化組織以及死亡的白細(xì)胞、微生物碎片，在傷口局部形成了濕潤(rùn)的、微酸性的、富含基質(zhì)的"膿";，這種濕性環(huán)境能促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)

15、。"袪腐";是手段，"生肌";是目的，與外洗藥共用，針對(duì) DF 這種難愈性疾病，多法并用才能減少患肢損傷達(dá)到快速治愈目的。 　　生長(zhǎng)因子在組織再生過(guò)程有極大促進(jìn)作用，檢測(cè)生長(zhǎng)因子可以作為糖尿病潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的一個(gè)客觀指標(biāo)。缺血狀態(tài)下 bFGF 和 VEGF 持續(xù)下降，導(dǎo)致組織再生的能力顯著下降，創(chuàng)面愈合緩慢。通過(guò)檢測(cè)創(chuàng)面 bFGF、VEGF的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，中藥外洗和袪腐生肌所造成的濕潤(rùn)環(huán)境有利于促傷口愈合的多種生長(zhǎng)因子釋放，創(chuàng)面組織及滲出液中生長(zhǎng)因子含量也高于非濕潤(rùn)環(huán)境，化膿所形成的創(chuàng)面微酸環(huán)境促成纖維細(xì)胞合成，刺激血管增長(zhǎng)，細(xì)胞增殖和肉芽組織的生長(zhǎng)加速，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合修復(fù)。 　　清熱解毒活血

16、通絡(luò)法遵循局部與整體統(tǒng)一的原則，與臨床抗感染、改善血管和神經(jīng)病變的治療相互對(duì)應(yīng)，并發(fā)揮外用中藥治療瘡瘍的優(yōu)勢(shì)，與單純西醫(yī)治療相比有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，經(jīng)臨床觀察能顯著減輕感染瘡面的紅腫情況，潰瘍愈合時(shí)間較常規(guī)治療明顯縮短，足背動(dòng)脈血流和血液流變性得到恢復(fù)，血循環(huán)加速，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能加強(qiáng)，局部組織 bFGF、VEGF 表達(dá)上調(diào)。究其原因，一方面可能是通過(guò)藥物調(diào)節(jié)肢體的微循環(huán)，使其供血增加，神經(jīng)得以營(yíng)養(yǎng)的結(jié)果; 另一方面可能是通過(guò)藥物清除了組織中的感染，減少了炎性病變對(duì)神經(jīng)的損害而使其功能得以恢復(fù)。研究證明，相對(duì)低氧環(huán)境下，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快，并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子。使血管形成加速，從而加速肉

17、芽組織的形成，使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。本試驗(yàn)深化發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)瘡瘍學(xué)理論，為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥提供了新思路，使臨床預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥有了新選擇。 　　參考文獻(xiàn)　　　?。?］ 李仕明． 糖尿病足的臨床診斷與治療進(jìn)展［J］． 內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8( 1) : 1 －4．　?。?］ 李仕明． 糖尿病足與相關(guān)病發(fā)病的診治［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2002: 168 －169．　?。?］ 丁毅，呂培文． 四妙勇安湯加味治療糖尿病足感染期的臨床觀察［J］． 北京中醫(yī)，2001，20( 3) : 30 －31．　?。?］ 吳以嶺． 絡(luò)病治療原則與通絡(luò)藥物［J］． 疑難病雜志，2005，4( 4) : 213 －215．　?。?］ 王自輝，王曉媛，張雅蘭，等． 清熱解毒活血通絡(luò)法治療糖尿病足的研究［J］． 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33( 4) : 480 －483．　　［6］ 王曉媛，張雅蘭，王自輝，等． 中西醫(yī)治療對(duì)糖尿病足局部組織中細(xì)胞因子表達(dá)的影響［J］． 四川中醫(yī)，2010，28( 12) :93 －95．