前庭性偏頭痛( 修訂版)

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1、前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛(2017(2017 修訂修訂版版)提綱n相關概念n流行病學n發(fā)病機制n臨床特征n診斷標準的演變n鑒別診斷n治療相關聯(lián)概念n前庭性偏頭痛（前庭性偏頭痛（vestibular migraine,VM）n偏頭痛性眩暈（Migrainousvertigo,MV）n良性發(fā)作性眩暈（benignrecurrentvertigo,BRV）n良性發(fā)作性前庭?。╞enignrecurrentvestibulopathy）n成人良性發(fā)作性眩暈（benignrecurrentvertigoinadult）n偏頭痛等位癥（migraineequivalent）n偏頭痛相關性頭暈（migrai

2、ne-associateddizziness,MAD）n偏頭痛相關性眩暈（migraine-associatedvertigo,MAV）n偏頭痛關聯(lián)性眩暈（migraine-relatedvertigo,MRV）頭暈/眩暈與偏頭痛的相關性n眩暈人群中偏頭痛患病率是普通人群的3-4倍。n363例在神經(jīng)耳科門診以眩暈為主訴患者中，116例（32%）有偏頭痛；此116例中，85%的眩暈沒有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明。（35%）n200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%。n72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者中只

3、為10%。偏頭痛與頭暈/眩暈的相關性n28-30%偏頭痛患者有頭暈史，25-26%有眩暈發(fā)作史；50-70%有各種類型的頭暈。n45%偏頭痛患者有暈動癥，對照人群只為5%。n偏頭痛中頭暈和眩暈的發(fā)病率遠高于緊張型頭痛。n兒童良性發(fā)作性眩暈很多發(fā)展成偏頭痛。n用位置圖、VOG、眼震電圖、前庭功能、聽力檢查12例MA和24例MO，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期83%患者至少有一項檢查異常。Neurology2001;56:43641；Neurology2003;61:17481752LancetNeurol2008;7:354-361vestibularmigrainen發(fā)病率有多高?nMD20-200人/10萬

4、人，VM1000人/10萬人。nDizziness阿道夫M.普郎斯坦（英國）托馬斯.倫鉑特（德國）神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析n良性位置性眩暈n心源性的或者精神因素n偏頭痛有關KaratasM.Centralvertigoanddizziness:epidemiology,differentialdiagnosis,andcommoncauses.Neurologist,2008,14:355-364.2024/4/118頭痛5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析n2005年nBrandt教授研究n20年5000例患者n良性位置性眩暈n驚恐n前庭中樞n偏頭痛有關RiinaN,Ilmar

5、iP,KentalaE.Vertigoandimbalanceinchildren:aretrospectivestudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2005,131:996-1000.2024/4/119頭痛神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診n加拿大多侖多大學n812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲n病因:周圍性64.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%BathAP，WalshRM，RanalliP,etl

6、.Experiencefromamultidisciplinarydizzyclinic.AmJOtol，2000，21：92-97.神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinarydizzyclinic.AmJOtol，2000，21：92-97.神經(jīng)內科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析n良性陣發(fā)性位置性眩暈219例（59.7%）n后循環(huán)缺血（PCI）65例（17.7%）n偏頭痛31例（8.4%）n高血壓病18例（4.9%）n精神性眩暈17例（4.6%）n頸椎病4例（1.1%）n梅尼埃病4例（1.1

7、%）邱峰，戚曉昆.神經(jīng)內科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內科雜志，2012,5:350-352.長征醫(yī)院眩暈門診1年1750例2024/4/1113頭痛長征醫(yī)院眩暈門診1年1783例三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)n三叉神經(jīng)血管復合體：三叉神經(jīng)血管復合體：顱內痛覺敏感組織：腦血管、腦膜血管、靜脈竇，血管周圍神經(jīng)纖維n三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)節(jié)n后顱窩CI-C2根脊神經(jīng)節(jié)n三叉神經(jīng)頸復合體：三叉神經(jīng)脊束核尾端+CI-C2后角n經(jīng)腦干交叉丘腦n機制：機制：n三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激P物質、CGRP、其他神經(jīng)肽釋放增加鄰近腦血管壁n血管擴張搏動性頭痛n血管通透性增加血漿蛋白滲出無菌性炎癥刺激痛覺纖維傳入中樞

8、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)發(fā)病機制n多種假說機制，目前認為與偏頭痛發(fā)病機制相近，同一疾病的不同部位受累：n三叉三叉-血管系統(tǒng)興奮性增高導致前庭系統(tǒng)興奮性增高；腦血管系統(tǒng)興奮性增高導致前庭系統(tǒng)興奮性增高；腦干前庭核，前庭失代償。干前庭核，前庭失代償。n前庭功能檢查結果不盡一致，中樞及周圍異常均存在；n不同患者前庭癥狀與偏頭痛的時間關系不一致，不同的VM患者可能存在不同的發(fā)病機制。關于臨床癥狀的問題n1.VM有多種癥狀形式？n2.VM前庭癥狀如何界定？n3.頭痛癥狀的臨床特征？n4.伴隨耳部癥狀的特征？n5.何為偏頭痛伴隨癥狀？n6.偏頭痛相關疾病譜分類？多種癥狀形式 偏頭痛相關癥狀偏頭痛相關癥狀 前庭及其

9、他癥狀前庭及其他癥狀頭痛前庭癥狀偏頭痛伴隨癥狀耳部癥狀偏頭痛疾病譜表現(xiàn)其他2013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）無先兆偏頭痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）頭痛持續(xù)時間持續(xù)時間4-72小時小時/5分鐘分鐘-72小時小時側別單側居多/雙側性質搏動性/非搏動性（先兆）程度中-重/輕（前庭癥狀明顯）活動中加重中-重頭痛常見偏頭痛伴隨癥狀常見與前庭癥狀時間的相關性前/中/后偏頭痛伴隨癥狀n畏光/畏聲n畏嗅n畏動n惡心/嘔吐n其他自主神經(jīng)表現(xiàn)（排汗/便意感/心悸）2013ICH

10、D-III國際頭痛疾患的分類（第三版）疾病譜TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）并非所有的前庭癥狀分類均納入VMInternationalClassificationofVestibularDisorders,ICVD前庭癥狀性質界定nVertigo：n自發(fā)性眩暈（內在眩暈）n誘發(fā)性眩暈（位置40-70%；半規(guī)管/頭動/視覺）nDizziness：n頭運動誘導的伴隨惡心的頭暈（失定向）nVestibulo-visual：n外在眩暈2024/4/1125頭痛耳部癥狀 癥狀癥狀 MD VM

11、耳聾單側/低頻/波動進展雙側/高頻/輕度/一過性耳鳴單側/波動進展雙側/輕度/一過性耳悶單側/常見不常見，偏頭痛伴隨癥狀聽覺過敏 常見不常見癥狀特征癥狀特征臺灣活水神經(jīng)內科診所小結n多種癥狀表現(xiàn)形式多種癥狀表現(xiàn)形式：前庭癥狀/頭痛/耳部癥狀；偏頭痛伴隨癥狀；偏頭痛疾病譜的表現(xiàn)。n同一患者，每次發(fā)作的癥狀形式可以不同；同一患者的不同病程階段，可以有不同的癥狀表現(xiàn)形式。n每次前庭癥狀發(fā)作的持續(xù)時間不一致。49%的患者持續(xù)時間超過24小時；10%-30%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。n單純表現(xiàn)為頭痛，常常符合偏頭痛的特征；如前庭癥狀與頭痛同時出現(xiàn)，頭痛不一定符合偏頭痛的特征；如癥狀

12、以前庭癥狀為主，頭痛程度往往較輕，但常伴隨偏頭痛的伴隨癥狀。n家系中其他患者常常有相似的癥狀表現(xiàn)，尤其女性。體征n中樞或外周前庭體征；n中樞性眼震，常常以改變凝視方向眼震方向改變?yōu)橹?；中樞位置性眼震約70%，持續(xù)性，與半規(guī)管平面不一致，可出現(xiàn)垂直性眼震/水平眼震也常常表現(xiàn)為分離性眼震；n分離性眼震：眩暈與眼震分離現(xiàn)象，眼震呈持續(xù)性，而眩暈呈短暫性或無眩暈；眼震沒有潛伏期，也無疲勞現(xiàn)象；n發(fā)作間期，中樞眼動體征。輔助檢查nVM診斷完全基于病人的臨床表現(xiàn)。nVM無生物標記物。n前庭功能檢查可以不正常，特別是在發(fā)作期和發(fā)作后短時間內，但不足以作為診斷標準。n首次發(fā)作，需排除后顱窩病變，必要時行影像學

13、檢查。n高齡、有血管病危險因素、總體發(fā)作時間不超過1年、無明顯偏頭痛相關癥狀、不排除后循環(huán)TIA時，需行血管結構學評價。n有必要鑒別或判斷是否合并其他前庭疾病時，需要做電測聽、前庭功能檢查、內聽道影像學等。2004ICHD-II國際頭痛疾患的分類（第二版）TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndEditionn概念提出的背景n伴眩暈癥狀的偏頭痛診斷分類n基底型偏頭痛/可能為偏頭痛前驅的兒童周期性發(fā)作的綜合征：兒童良性陣發(fā)性眩暈n大部分伴眩暈的偏頭痛患者不能滿足上述2種偏頭痛診斷分類。因此，有學者提出了偏頭痛相關性眩暈的概念。20

14、13ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）腦干型偏頭痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）n概念提出的背景n眩暈+其他一項腦干癥狀；n嚴格限定眩暈持續(xù)時間（560分鐘）；n眩暈+頭痛（一次發(fā)作中必須同時出現(xiàn)）；n腦干型偏頭痛有癥狀形式、持續(xù)時間、與偏頭痛發(fā)作的空間限制；n眩暈+頭痛：符

15、合腦干型偏頭痛診斷標準的只有10%，另外的90%？n2012年Barany學會和IHS正式提出VM的概念并制定了診斷標準。MigrainousVertigo診斷標準的演變n1979Slatern1999InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigon2001InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigon2005migrainousvertigon2008MigraineRelatedVertigoClassificationandDiagnosticCriteriaBAAPBA

16、PAGuideline英國聽力前庭醫(yī)師學會和英國兒科聽力學會n2012IHSBaranyVestibularmigraineDiagnosticcriterian2013TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）1979Slatern基本標準基本標準n中度或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽覺癥狀n沒有原因不明的聽力異常n發(fā)作時間以小時計n相應的檢查除外其他原因n支持標準支持標準n發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟失調n發(fā)作期可見眼球震顫n有偏頭痛或偏頭痛家族史n聽力正常或由其他原因造成的對稱性的聽力喪失n典型的

17、偏頭痛觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠紊亂等偏頭痛性眩暈1999Neuhauser診斷標準n確定的偏頭痛性眩暈確定的偏頭痛性眩暈n中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉性眩暈、其他自身或物體運動的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運動）。n至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛；畏光；畏聲；視覺或其他先兆。n符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作（獨立于眩暈發(fā)作外）。n無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。n由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。2024/4/1137頭痛偏頭痛性眩暈1999Neuhauser診斷標準n很可能的偏頭痛性眩暈很可能的偏頭痛性眩暈n中度以上的發(fā)作性前庭

18、癥狀（旋轉性眩暈、其他自身或物體運動幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運動）。n至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項下列偏頭痛癥狀：偏頭痛的頭痛；畏光；畏聲；偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素水平改變。n偏頭痛預防藥物有效。n符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作（除眩暈發(fā)作外）。n無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。n由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。2024/4/1138頭痛偏頭痛性眩暈1999Neuhauser診斷標準n可能的偏頭痛性眩暈可能的偏頭痛性眩暈n間斷的眩暈、有時可有耳鳴但無聽力下降。n可伴有惡心、嘔吐以及共濟失調。n發(fā)作時可能發(fā)現(xiàn)眼震。n持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時

19、至數(shù)天。n獨立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏頭痛家族史。n聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對稱性。n由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。2024/4/1139頭痛2001Neuhauser偏頭痛性眩暈診斷標準第二軍醫(yī)大第二軍醫(yī)大 莊建華教授莊建華教授2001Neuhauser偏頭痛性眩暈診斷標準第二軍醫(yī)大第二軍醫(yī)大 莊建華教授莊建華教授解讀2001Neuhauser標準n為了兼顧不同目的，Neuhauser等將MV診斷分類分為2個診斷層次：n肯定的MV（definitemigrainousvertigo）和可能的MV（probablemigrainousvertigo）n科研

20、和臨床對MV診斷標準的要求有所不同，科研要求嚴格遵守肯定的MV診標準，以盡可能地識別出真正的MV患者；從臨床角度出發(fā)，為使更多患者從偏頭痛的治療中獲益，診斷標準放寬至可能的MV診標準。解讀2001Neuhauser標準nNeuhauser等指出，肯定MV的診斷標準不僅包括復發(fā)性的前庭癥狀以及偏頭痛的診斷，還需要有眩暈與偏頭痛在時間上聯(lián)系的臨床證據(jù)。n可能的MV適用于不完全符合上述診斷標準，但仍然考慮MV為最可能診斷的患者；n無頭痛/頭痛不符合IHS的偏頭痛診斷標準/眩暈發(fā)作時沒有偏頭痛性癥狀；n具有其他診斷支持：誘發(fā)因素/藥物反應/家族史或個人史Crevitsn確定的偏頭痛相關性眩暈的診斷標準

21、為：n至少2次眩暈發(fā)作。n干擾日常生活。n伴有偏頭痛頭痛發(fā)作或一個典型的偏頭痛先兆。n有符合IHS診斷標準的偏頭痛病史。n通過合適的檢查不能找到反復發(fā)作的眩暈的其他原因或更好的解釋。2012首次提出前庭性偏頭痛的概念誰來制定nIHSn國際頭痛學會分類委員會偏頭痛分類學組nBarany學會nBarany學會分類委員會n基礎研究學者/耳鼻喉科學者/神經(jīng)科學者；n每一個類別由至少來自三個州的耳鼻喉科和神經(jīng)科醫(yī)生組成的分類小組制定；n格式采用了ICHD的分類方式。診斷分類的主要變化n淘汰可能的前庭性偏頭痛（possiblevestibularmigraine）n保留前庭性偏頭痛和很可能的前庭性偏頭痛（

22、Probablevestibularmigraiine）n更窄的急性發(fā)作持續(xù)時間定義（5分鐘-72小時）n更強調要仔細排除其他診斷診斷標準基于n反復發(fā)作的前庭癥狀；n既往偏頭痛病史，前庭癥狀和偏頭痛在時間上的關聯(lián)性；n排除了導致前庭癥狀的其他疾病。前庭癥狀要點n前庭癥狀類型n多種眩暈類型以及頭運動誘發(fā)的伴有惡心的頭暈n癥狀的嚴重程度n必須是中重度n急性發(fā)作的時間限定n5分鐘至72小時前庭癥狀的性質界定n自發(fā)性眩暈內在性眩暈，自身旋轉的錯覺。外在性眩暈，看到外界物體旋轉或移動的錯覺。n位置性眩暈，改變頭位后發(fā)生。n視覺誘發(fā)的眩暈，由復雜或大移動刺激所致。n頭運動誘導的眩暈，在頭的運動過程中出現(xiàn)的

23、眩暈。n頭運動誘導的伴隨惡心的頭暈（指空間定向能力受損或障礙的感覺）。n未被納入未被納入：外在性眩暈中的振動幻覺振動幻覺以及姿勢性癥狀。2024/4/1152頭痛n前庭性偏頭痛nA.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時；nB.既往或現(xiàn)在，有符合ICHD診斷標準的伴或不伴先兆的偏頭痛病史；nC.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)；頭痛，伴有至少2項以下特性：單側、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀。畏光和畏聲視覺先兆nD.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。n很可能的前庭性偏頭痛nA.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時。nB.僅符合前庭性偏頭

24、痛診斷標準中的一項B或C。（偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛表現(xiàn)）nC.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。診斷標準變化的內涵n臨床診斷標準放寬n相比較而言，上述多種診斷標準區(qū)別并不大，但從2001Neuhauser標準開始更強調偏頭痛樣癥狀偏頭痛樣癥狀：偏頭痛樣頭痛、偏頭痛先兆及偏頭痛伴隨癥狀。Neuhauser等提出的診斷標準更具有臨床應用價值。n對于科研工作科研工作，應該選擇VM/MV確定性的診斷標準。n在臨床工作中臨床工作中，對于反復發(fā)作的原因不明的眩暈患者，可以應用可能的VM/MV的診斷標準，可以對癥或預防治療，可能會有一定的治療效果，使更多的患者獲益。nWaterston還提出慢性

25、慢性MV的概念的概念：偏頭痛源性眩暈（常見癥狀包括運動引起的頭昏、位置性眩暈和運動敏感性增加）每天發(fā)作，持續(xù)半年以上。（PPPD）2013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）只保留了臨床確診標準只保留了臨床確診標準2024/4/1156頭痛嚴謹/并不完美/是否適用于臨床？n2012年Barany學會和IHS正式提出VM的概念并制定了診斷標準。n2013ICHD-III采用了臨床確診標準，臨床很可能的診斷標準并未納入其分類條目。n目前認為Mig

26、raine與VM是同一疾病的不同病程階段，累及不同解剖部位或受累程度不同，從而臨床表現(xiàn)不同；所有Migraine的臨床癥狀都可能出現(xiàn)在同一VM或其家系不同患者的不同病程階段。n解釋了VM臨床表現(xiàn)的多樣化和遺傳易感性。在VM診斷中，其個人史和家族史的線索對診斷支持非常重要。2024/4/1157頭痛2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）偏頭痛疾病譜TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）2024/4/1159頭痛2013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）良性發(fā)作性眩暈

27、TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）VM診斷/霧里看花ABCDEF癥狀既往史伴隨癥狀排他性診斷既往史家族史發(fā)作性前庭癥狀（次數(shù)/程度/持續(xù)時間）偏頭痛病史（有先兆/無先兆）偏頭痛伴隨癥狀（頭（頭痛痛/畏光和畏畏光和畏聲聲/視覺先兆）視覺先兆）除外其他前庭疾病良性發(fā)作性眩暈良性發(fā)作性眩暈 周期性嘔吐綜合征周期性嘔吐綜合征腹痛型偏頭痛腹痛型偏頭痛良性陣發(fā)性斜頸良性陣發(fā)性斜頸 嬰兒絞痛嬰兒絞痛兒童交替性偏癱兒童交替性偏癱運動病史運動病史F=B+EA+B+C+D 臨床確診臨床確診 VMA+B/

28、C+D 臨床很可能臨床很可能 VMA+D+E/F 診斷？良性發(fā)作性前庭??？診斷？良性發(fā)作性前庭??？不居于苛刻的診斷標準不居于苛刻的診斷標準診斷應站在病因及發(fā)病機制的角度綜合評估診斷應站在病因及發(fā)病機制的角度綜合評估診斷支持？診斷支持診斷支持n頭痛性質：單側、搏動性、中重度、活動中加重；n伴隨癥狀：畏光/畏聲；n特殊的誘發(fā)因素；n對治療或預防偏頭痛藥物的有效反應；n有暈動病史；n家族史。診斷支持？（排除其他因素）診斷支持？（排除其他因素）n中樞性眼震；n中樞性位置性眼震；n短暫的聽覺癥狀：耳鳴或聽力減退；非波動性進展，無進行性加重；n短暫的前庭功能不正常；n短暫的電測聽不正常。協(xié)和協(xié)和 高山教授

29、高山教授自我總結/僅供參考n有無發(fā)作性頭痛病史及家族史；偏頭痛疾病譜（發(fā)作性前庭癥狀）及家族史；尤其家系中女性，注意發(fā)病年齡。n有無暈動病史或家族史。n癥狀表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)：前庭癥狀/頭痛；偏頭痛伴隨癥狀；偏頭痛疾病譜。n多種前庭癥狀表現(xiàn)形式，可以是位置性、視覺性眩暈或頭部不耐受等其他前庭癥狀，每次發(fā)作癥狀不一定相同不一定相同。n每次發(fā)作持續(xù)時間持續(xù)時間不等。n體位或非體位變化均可誘發(fā)，但體位變化后癥狀加重。n癥狀是否經(jīng)期誘發(fā)，具有妊娠妊娠緩解或消失，絕經(jīng)絕經(jīng)后減輕的特點。n偏頭痛誘發(fā)因素誘發(fā)；誘發(fā)因素疊加，發(fā)作頻率增加；偏頭痛預防治療，發(fā)作頻率減低。診斷提示nVM發(fā)病率高，容易誤診或漏診；n臨床

30、上大部分患者并不符合臨床確診的VM診斷標準；n功能性疾病，排他性診斷；除外器質性疾??；n注意個人史和家族史的詢問；n持續(xù)數(shù)秒鐘的VM約占10%，需與CPPV、BPPV、VP、SSCD、PF、心源性因素等疾病相鑒別。n在除外器質性疾病和其他前庭疾病的基礎上，對于個人史或家族史存在診斷支持，且不符合臨床確診和臨床很可能VM診斷標準的患者，可診斷良性發(fā)作性前庭病。2024/4/1164頭痛鑒別診斷nPCInMDnBPPVnMigraine（腦干型/基底型）nVPnPPPD與TIA的鑒別n不支持后循環(huán)不支持后循環(huán)TIAn起病年齡??；n缺乏血管病危險因素；n發(fā)作中常伴發(fā)偏頭痛癥狀；n任何一次發(fā)作中都未出

31、現(xiàn)過腦干或小腦的其他癥狀；n發(fā)作持續(xù)數(shù)小時后能完全緩解；n頻繁或長達數(shù)年甚至數(shù)十年的發(fā)作卻從不遺留腦干或小腦梗死；n椎動脈或基底動脈近端無狹窄性病變。與TIA的鑒別n支持后循環(huán)支持后循環(huán)TIAn高齡n有多重血管病的危險因素；n既往輔助檢查提示動脈粥樣硬化多血管床損害；n既往無反復發(fā)作相似性病史；n急性起病，進展加重；n發(fā)作時存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣癥狀體征；n甩頭試驗陰性；n掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗異常。2024/4/1167頭痛提示中樞查頭顱MRI！n單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性n急性眩暈+甩頭試驗陰性n急性眩暈+凝視眼震方向/類型的改變n急性眩暈+頭痛（尤其是單側后枕部）n急性眩暈+任

32、何中樞陽性體征n血管病危險因素+眩暈伴突聾（無典型MD表現(xiàn)）n進行性聽力下降第二軍醫(yī)大第二軍醫(yī)大 莊建華教授莊建華教授2024/4/1168MDMDn與健康人群比較，MD患者更常伴有偏頭痛，部分患者同時具有MD與Migraine的臨床表現(xiàn)，二者之間的病理生理關系仍然不清楚。MD患者早期可以單純表現(xiàn)為前庭癥狀，鑒別診斷非常困難。Migraine與MD是否可以作為一個延續(xù)的癥狀群，即同一疾病譜？nVM患者可以具有波動性聽力下降、耳鳴和auralpressure（聽覺壓力、耳脹滿感），但聽力下降常表現(xiàn)為雙側、一過性、高頻、輕-中度，不會持續(xù)發(fā)展至很嚴重的水平；MD患者也可具有偏頭痛樣頭痛、畏光、先兆

33、表現(xiàn)。n符合MD的診斷標準，聽力圖符合MD，即使有Migraine癥狀，也應診斷MD。n患者同時具有兩種不同形式的發(fā)作，一種符合VM的診斷標準，另一種符合MD，應同時診斷MD與VM。n未來CCBS分類修訂版可能會包括前庭性偏頭痛/梅尼埃病重疊綜合征。BPPVnVM可以表現(xiàn)為單純的位置性眩暈，而類似BPPV。n誘發(fā)方式和急性期眼震的特征有助于鑒別。VM位置性眼震通常為持續(xù)性且不對應于任何一個單一半規(guī)管。（分離性眼震）nVM急性期發(fā)作時間一般為數(shù)分鐘至數(shù)天，存在誘發(fā)因素，發(fā)作更頻繁；BPPV發(fā)作后的殘余癥狀可能持續(xù)2-6周，發(fā)作具有隨機性，可能數(shù)年一次。2024/4/1172頭痛2024/4/11

34、73頭痛腦干型/基底型偏頭痛n偏頭痛先兆和腦干型偏頭痛都具有嚴格的定義和診斷標準。nVM發(fā)作不能被視為不能被視為腦干型偏頭痛的先兆。只有很少一部分VM患者的眩暈持續(xù)時間在5-60分鐘的時間框內（定義為先兆）。更少有眩暈后就出現(xiàn)頭痛，并需要登記為ICHD的伴典型先兆的偏頭痛樣頭痛。n超過60%的腦干型偏頭痛病人有眩暈，但ICHD的診斷標準需要至少兩個后循環(huán)癥狀，持續(xù)時間在5-60分鐘后，出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛才能診斷為腦干型偏頭痛。n雖然個別病人可能同時符合VM和腦干型偏頭痛的診斷標準，但它們不是對方的代名詞不是對方的代名詞。需要進一步研究兩者的界線和重疊情況。VPn發(fā)作時間持續(xù)數(shù)秒鐘的VM約占10%

35、，需與VP、SSCD、PF等發(fā)作持續(xù)時間短的前庭疾病相鑒別。n前庭陣發(fā)癥是個有爭議的疾病，推測由血管壓迫前庭神經(jīng)所致。n癥狀表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作，持續(xù)1-數(shù)秒鐘，每日發(fā)作很多次。nMRI內耳水成像可顯示血管與神經(jīng)的異常比鄰關系。n用卡馬西平能很好地控制發(fā)作支持該診斷。臺灣活水神經(jīng)內科診所治療 病程分期病程分期 治療目的治療目的 藥物藥物前庭急性期抑制前庭興奮迅速控制急性前庭癥狀抗組胺類（異丙嗪）/鎮(zhèn)靜劑（地西泮）/抗膽堿類（654-2）前庭恢復期改善內耳微循環(huán)/促進中樞代償緩解殘余癥狀尼麥角林/敏使朗/西比靈前庭康復/平衡功能訓練發(fā)作間期預防復發(fā)減低發(fā)作頻率控制誘發(fā)因素口服藥物治療前庭抑制劑應

36、用時間前庭抑制劑應用時間 72 h，72 h后應用，影響健側對患側的代償后應用，影響健側對患側的代償偏頭痛誘發(fā)因素2011 中國偏頭痛診斷治療指南中國偏頭痛診斷治療指南偏頭痛誘發(fā)因素n壓力或壓力解除后(周末頭痛)n酒精(29-35%，紅酒或啤酒)n咖啡因(14%)或咖啡因戒斷n3C食物Citrusfruits，常見的是檸檬、葡萄柚、柑橘Cheese，干酪、乳制品(9-18%)Chocolate，巧克力(19-22%)n亞硝酸鹽，例如香腸、腌熏肉n味精(12%)n人工甜味劑n節(jié)食減肥或錯過正餐n冰淇淋n某些有血管擴張作用的藥物n天氣的變化，包括氣溫、氣壓和濕度等n光線(尤其是強烈、閃爍的燈光)n

37、氣味(包括香水、香煙、和特殊而強烈的食物味道)n聲音(尤其是突然且巨大的噪音)n月經(jīng)前后n荷爾蒙和避孕藥等n睡太少或睡太多n突然增加運動的強度n洗頭不吹干頭發(fā)Cephalalgia2006;26:1330-4預防藥物治療 -受體阻斷劑受體阻斷劑普萘洛爾普萘洛爾/噻嗎洛兒噻嗎洛兒鈣拮抗劑西比靈三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林/去甲替林抗癲癇藥物托吡酯/雙丙戊酸鈉5-羥色胺受體拮抗劑偏頭痛-眩暈疾病譜偏偏頭頭痛痛梅梅里里埃埃病病BPPV偏偏頭頭痛痛伴伴頭頭暈暈偏偏頭頭痛痛性性眩眩暈暈兒兒童童復復發(fā)發(fā)性性眩眩暈暈前前庭庭性性偏偏頭頭痛痛上海交大上海交大 李焰生教授李焰生教授暈和痛協(xié)和協(xié)和 高山教授高山教授謝謝大家n參考資料：參考資料：n上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內科李焰生教授n上海長征醫(yī)院神經(jīng)內科莊建華教授n廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉科崔勇教授n中國人民解放軍總醫(yī)院國際頭痛中心于生元教授n北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內科高山教授n福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院蔡若蔚教授n中國卒中網(wǎng)叩診錘論壇