肺源性心臟病 課件

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1、慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查鑒別診斷治療概 述 1 1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變變 肺血管阻力升高肺血管阻力升高 肺動肺動脈壓力升高脈壓力升高 右心室肥厚右心室肥厚 擴張擴張 右心衰竭一系列表現(xiàn) 流行病學我國肺心病發(fā)病率約為4，大于15歲人群約為7我國肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%病因（Etiology)支氣管、肺疾病胸廓運動障礙性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病機制（Pathoge

2、nesis)肺動脈高壓的形成功能性因素功能性因素解剖性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加血容量增多和血液粘滯度增加發(fā)病機制肺動脈高壓的形成肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血癥高碳酸血癥呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管緊血管緊張素張素等等肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加血清血清H+增高增高肺動脈高壓肺動脈高壓發(fā)病機制肺動脈高壓的形成肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥慢性炎癥肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加肺動脈高壓致反肺動脈高壓

3、致反復肺血管栓塞復肺血管栓塞肺肺小動脈血管炎小動脈血管炎肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管床減損肺泡毛細血管床減損血管管腔狹窄、閉塞血管管腔狹窄、閉塞肺動脈高壓肺動脈高壓發(fā)病機制肺動脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧慢性缺氧繼發(fā)性繼發(fā)性RBC醛固酮醛固酮腎小動脈收縮腎小動脈收縮血液粘滯度血液粘滯度血容量血容量肺動脈肺動脈壓壓 水鈉水鈉潴留潴留發(fā)病機制肺動脈高壓顯 性 肺 動 脈 高 壓：靜 息 肺 動 脈 平 均 壓20mmHg隱 性 肺 動 脈 高 壓：靜 息 肺 動 脈 平 均 壓30 mmHg發(fā)病機制（Pathogenesis)心臟病變和心力衰竭肺動脈高壓肺動脈高壓

4、心肌缺氧心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機制（Pathogenesis)其他重要器官的損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）臨床表現(xiàn)代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰活動后氣促、運動耐量減退活動后氣促、運動耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動肺氣腫體征、劍突下心臟搏動 可有可有P2亢進亢進 和三尖瓣區(qū)收縮期雜音和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)失代償期呼吸衰竭呼吸衰竭心力衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)各種并發(fā)癥的表現(xiàn)失代償期呼吸衰竭呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)呼吸困難紫紺精

5、神神經(jīng)癥狀失代償期心力衰竭右心衰竭、體循環(huán)淤血勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難消化道癥狀消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音體 征右心室肥厚表現(xiàn)：劍突下心臟搏動或心音增強劍突下心臟搏動或心音增強活動后心悸活動后心悸輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴大衰竭表現(xiàn)：相對性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音相對性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、

6、腹水下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水失代償期并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血肺性腦病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因輔助檢查 X線胸片檢查心電圖超聲檢查肺心病的診斷標準X線右肺下動脈干擴張右肺下動脈干擴張 橫徑橫徑15mm15mm 右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值1.071.07 經(jīng)動態(tài)觀察較原右下肺動脈干增寬經(jīng)動態(tài)觀察較原右下肺動脈干增寬2mm2mm以上以上肺動脈段中度凸出或其高度肺動脈段中度凸出或其高度3mm 3mm 肺動脈擴張

7、和外周分支纖細，兩者形成鮮明對比肺動脈擴張和外周分支纖細，兩者形成鮮明對比圓錐部顯著凸出圓錐部顯著凸出(右前斜位右前斜位45)45)或或“錐高錐高”7mm7mm右室增大右室增大(結(jié)合不同體位判斷結(jié)合不同體位判斷)。具有上述五項中的一項可診斷具有上述五項中的一項可診斷 右心室增大，右心室增大，肺動脈段突肺動脈段突出，雙肺門出，雙肺門增大，透亮增大，透亮度增高度增高右下肺動脈干擴張，其橫徑 15mm橫徑與氣管橫徑之比值1.07肺動脈段明顯突出或其高度 3mm 右心室增大征肺心病的診斷標準心電圖主要條件主要條件額面平均電軸額面平均電軸十十9090V1 R/S1V1 R/S1重度順鐘向轉(zhuǎn)位重度順鐘向轉(zhuǎn)

8、位 (V5 R/S1)(V5 R/S1)RvlRvl十十Sv5Sv51.05mV1.05mVaVR R/SaVR R/S或或R/Q1 R/Q1 V1-3V1-3呈呈QsQs、QrQr、qr(qr(需除外心肌梗塞需除外心肌梗塞)肺型肺型P P波波P P電壓電壓0.22mV0.22mV，或，或電壓電壓0.2mV0.2mV，呈尖峰型，結(jié)合，呈尖峰型，結(jié)合P P電軸電軸十十8080，或，或當?shù)碗妷簳r當?shù)碗妷簳rP P電壓電壓1/2R1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸十，呈尖峰型，結(jié)合電軸十80 80 次要條件次要條件 肢導聯(lián)低電壓肢導聯(lián)低電壓 右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯(不完全性或完全性不完全性或完全性)具

9、有一條主要條件即可確診，二條次要條件的為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn)具有一條主要條件即可確診，二條次要條件的為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn) 心電圖檢查心電圖檢查 肺肺 型型 P P 波波 心電圖檢查心電圖檢查 電軸右偏電軸右偏 心電圖檢查心電圖檢查 RVRV1 1+SV+SV5 51.05mV1.05mV右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯 V V5 5 R/S R/S1 1 電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波肺心病的診斷標準心臟彩超主要條件主要條件 右心室流出道內(nèi)徑右心室流出道內(nèi)徑 30mm30mm 右心室內(nèi)徑右心室內(nèi)徑 20mm20mm 右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度 5.0m

10、m 5.0mm 或前壁搏動幅度增強者或前壁搏動幅度增強者 左左/右心室內(nèi)徑比值右心室內(nèi)徑比值2 2 右肺動脈內(nèi)徑右肺動脈內(nèi)徑 18mm 18mm 或肺動脈干或肺動脈干 20mm20mm 右心室流出道右心室流出道/左心室內(nèi)徑比值左心室內(nèi)徑比值1.41.4 肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a a波低平或波低平或2mm2mm，有收縮中期，有收縮中期關(guān)關(guān) 閉征等）閉征等）次要條件次要條件 室間隔厚度室間隔厚度 12mm 12mm 波幅波幅5mm5mm或呈矛盾運動征象者或呈矛盾運動征象者 右心房增大右心房增大 25mm25mm（劍突下區(qū)）（劍突下區(qū)）三尖瓣前葉曲線三尖

11、瓣前葉曲線DEDE、EFEF速度增快，速度增快，E E峰呈尖高型，或有峰呈尖高型，或有ACAC間期延長者間期延長者 二尖瓣前葉曲線幅度低，二尖瓣前葉曲線幅度低，CECE18mm18mm，CDCD段上升緩慢，延長呈水平位段上升緩慢，延長呈水平位或有或有EFEF下降速度減慢，下降速度減慢，90mm/90mm/秒秒具有上述二項條件者（其中必具一項主要條件）均可診斷肺心病具有上述二項條件者（其中必具一項主要條件）均可診斷肺心病 超聲檢查超聲檢查 右室內(nèi)徑右室內(nèi)徑 20mm 20mm 右室流出道右室流出道 30mm30mm超聲心動圖檢查 n右心室流出道內(nèi)徑(30mm)n右心室內(nèi)徑(20mm)n右心室前壁

12、的厚度n右心房增大實驗室檢查動脈血氣：PaO2、PaC O2、PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：異常痰細菌學檢查：有利于抗菌藥物的選擇診 斷有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷 鑒別診斷冠心病風濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病治療 急性加重期 緩解期治療急性加重期原 則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭治療急性加重期控制感染：感染是最常見誘因經(jīng)驗用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G菌占多數(shù) 根據(jù)

13、痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖甙類、常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥治療急性加重期通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 關(guān)鍵治療措施排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療氧療應用呼吸興奮劑應用呼吸興奮劑呼吸機的使用呼吸機的使用 治療急性加重期控制心力衰竭利尿劑利尿劑強心劑強心劑血管擴張藥血管擴張藥 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當選用利尿、正性肌力藥、擴血管藥治療急性加重期利尿

14、劑：利尿劑：原則上使用作用輕、小劑量、原則上使用作用輕、小劑量、原則上使用作用輕、小劑量、原則上使用作用輕、小劑量、短療程短療程的利尿劑的利尿劑的利尿劑的利尿劑優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負荷、消優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫除浮腫缺點：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀缺點：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰血液濃縮、痰粘不易咳出粘不易咳出治療急性加重期強心劑：強心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/21/2至至1/31/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征）、作用快排泄快靜脈

15、用藥、掌握指征常用藥物：常用藥物：洋地黃類藥物洋地黃類藥物毒毛花甙毒毛花甙K、西地蘭、西地蘭應用指征應用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心力衰竭患者效而反復浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者出現(xiàn)急性左心衰竭者治療急性加重期血管擴張藥：頑固性心力衰竭者試用優(yōu)點：減輕心臟前、后負荷，降低優(yōu)點：減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧心肌耗氧缺點：在為改善通氣時使用血管擴缺點：在為改善通氣時使用血管擴張劑，可使通氣張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，血流比例失調(diào)加重，加重缺氧加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉治療緩解期采用綜合措施，增強患者免疫功能，康復治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。預防戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強衛(wèi)生宣教改善大氣污染