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1、高血壓 hypertension 良鄉(xiāng)醫(yī)院良鄉(xiāng)醫(yī)院 內(nèi)一科內(nèi)一科 概念（概念（hypertension）l總概念：以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨總概念：以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨 床綜合征。床綜合征。l原發(fā)性：原因不明的血壓升高原發(fā)性：原因不明的血壓升高（95%）l繼發(fā)性：某些確定疾病或病因引起的血壓升高繼發(fā)性：某些確定疾病或病因引起的血壓升高 （5%）流行病學流行病學1、發(fā)病率及患病率總體情況：發(fā)病率及患病率總體情況：國家地區(qū)差異：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種族差異：種族差異：美國黑人白人美國黑人白人 年齡差異：年齡差異：老年人最為常見老年人最為常見2、
2、我國的發(fā)病及患病情況：我國的發(fā)病及患病情況：總體上升：總體上升：估計目前患者超過估計目前患者超過1億人！億人！地區(qū)差異：地區(qū)差異：北方南方北方南方 城市農(nóng)村城市農(nóng)村 民族差異：民族差異：高原少數(shù)民族患病率高高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大性別差異不大病病 因因1、遺傳因素遺傳因素：家族聚集性發(fā)病現(xiàn)象。多基因遺傳病。家族聚集性發(fā)病現(xiàn)象。多基因遺傳病。2、精神、神經(jīng)與體液因素精神、神經(jīng)與體液因素：3、膳食因素膳食因素：l攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；l鉀攝入與血壓呈負相關；鉀攝入與血壓呈負相關；l多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；多數(shù)認為低鈣與高血壓
3、發(fā)生有關；4、肥胖與胰島素抵抗肥胖與胰島素抵抗：kg/m224 受體功能障礙、胰島素降解障礙等受體功能障礙、胰島素降解障礙等 病病 因因胰島素抵抗（胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓生長因子血管壁增厚病病 因因5、腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：血管緊張素系統(tǒng)激活：心、腦、腎血管壁分泌的腎素-血管緊張素 血管收縮、平滑肌、心肌增生。6、血管內(nèi)皮功能異常：血管內(nèi)皮功能異常：NO、PGI2/ET7、自身免疫學說：ATAT1 1腎上腺素能受體抗體 病病 理理1、小動脈小動脈 內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜下透明變性內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜下透明變性
4、 中層平滑肌細胞增殖和纖維化中層平滑肌細胞增殖和纖維化；促進動脈粥樣硬化。促進動脈粥樣硬化。病病 理理2、心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 左心室肥厚擴大、心衰；冠心?。恢鲃用}夾層。左心室肥厚擴大、心衰；冠心??；主動脈夾層。3、腦腦 高血壓腦病、腦梗塞、腦出血。高血壓腦病、腦梗塞、腦出血。4、腎臟腎臟 腎小動脈硬化腎小動脈硬化 腎小球纖維化、萎縮腎小球纖維化、萎縮 終致腎衰。終致腎衰。病病 理理5、視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、變細、視網(wǎng)膜滲出、出血、視小動脈痙攣、變細、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。乳頭水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、早期表現(xiàn)早期表現(xiàn) 大多無明顯癥狀；大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛；可有頭暈、頭痛
5、；耳鳴；耳鳴；乏力；乏力；心悸等。心悸等。2、靶器官損害靶器官損害(急進型急進型1-2年年)腦損害腦損害 短暫腦缺血發(fā)作，短暫腦缺血發(fā)作，高血壓腦病高血壓腦病 腦梗塞腦梗塞 腦出血。腦出血。心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 左心室肥厚、擴大、心衰；左心室肥厚、擴大、心衰；冠心?。还谛牟。恢鲃用}夾層。主動脈夾層。腎臟腎臟 腎小動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，腎衰。腎小動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，腎衰。出現(xiàn)多尿、夜尿增多，進而少尿等癥狀出現(xiàn)多尿、夜尿增多，進而少尿等癥狀 3、輔助檢查輔助檢查常規(guī)項目常規(guī)項目 血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功、超聲心動圖、心血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功、超聲心動圖、心電圖。電圖。特殊檢查特
6、殊檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測眼底改變眼底改變 診斷診斷診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：安靜休息安靜休息15分鐘后、非同日血壓三次、均達到分鐘后、非同日血壓三次、均達到 或超過高血壓標準、排除繼發(fā)性者可診原發(fā)?；虺^高血壓標準、排除繼發(fā)性者可診原發(fā)。收縮壓收縮壓（Systolic pressure）140mmHg 和和/或或 舒張壓舒張壓（Diastolic pressure)90mmHg分級分級（原發(fā)性高血壓）（原發(fā)性高血壓）類別類別類別類別 收縮壓（收縮壓（收縮壓（收縮壓（mmHg)mmHg)舒張壓（舒張壓（舒張壓（舒張壓（mmHg)mmHg)理想血壓理想血壓理想血壓理想血壓 120 120 和和和
7、和 8080正常血壓正常血壓正常血壓正常血壓 130 130 和和和和 8585正常高值正常高值正常高值正常高值 130130139 139 或或或或 85858989高血壓高血壓高血壓高血壓 1 1級（輕度）級（輕度）級（輕度）級（輕度）140140159 159 或或或或 90909999 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140140149 149 或或或或 909094 94 2 2級（中度）級（中度）級（中度）級（中度）160160179 179 或或或或 100100109109 3 3級（重度）級（重度）級（重度）級（重度）180 180 或或或或
8、 110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 140 和和和和 9090 亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓 140140149 149 和和和和 9090 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準分層分層分層依據(jù)：分層依據(jù)：l血壓升高水平；血壓升高水平；l其他其他心血管病危險因素心血管病危險因素；l靶器官損害情況；靶器官損害情況；l糖尿病糖尿病l并發(fā)癥并發(fā)癥 表表表表 高血壓患者心血管危險分層標準高血壓患者心血管危險分層標準高血壓患者
9、心血管危險分層標準高血壓患者心血管危險分層標準 其他危險因素和病史高血壓其他危險因素和病史高血壓其他危險因素和病史高血壓其他危險因素和病史高血壓 級級級級 級級級級級級級級 無危險因素無危險因素無危險因素無危險因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 -個危險因素個危險因素個危險因素個危險因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 極高危極高危 3 3個以上危險因素個以上危險因素個以上危險因素個以上危險因素或糖尿或糖尿或糖尿或糖尿 高危高危高危高危 高危高危高危高危 極高危極高危極高危極高危 病，或靶器官損害病，或靶器官損害病，或靶器官損害病，或靶器官損害 有并發(fā)癥有并發(fā)癥有并
10、發(fā)癥有并發(fā)癥 極高危極高危極高危極高危 極高危極高危極高危極高危 極高危極高危極高危極高危 低、中、高、極高危低、中、高、極高危低、中、高、極高危低、中、高、極高危1010年內(nèi)心腦血管事件的概率為年內(nèi)心腦血管事件的概率為年內(nèi)心腦血管事件的概率為年內(nèi)心腦血管事件的概率為1515、15152020、20203030及及及及3030。l其他其他心血管病危險因素心血管病危險因素 男性男性55歲，女性歲，女性65歲歲 吸煙吸煙 高脂血癥高脂血癥 早發(fā)冠心病家族史早發(fā)冠心病家族史 肥胖肥胖l靶器官損害情況靶器官損害情況 左心室肥厚左心室肥厚 微量蛋白尿微量蛋白尿 輕度肌酐升高輕度肌酐升高 動脈壁增厚動脈壁
11、增厚 輕度視網(wǎng)膜病變輕度視網(wǎng)膜病變l并發(fā)癥并發(fā)癥心臟疾?。汗谛牟?、心衰心臟疾病：冠心病、心衰腦血管疾病：腦缺血、腦梗死、腦出血腦血管疾?。耗X缺血、腦梗死、腦出血腎臟疾?。禾悄虿∧I病、肌酐顯著升高腎臟疾病：糖尿病腎病、肌酐顯著升高中重度視網(wǎng)膜疾?。簼B出、出血、視乳頭水腫中重度視網(wǎng)膜疾病：滲出、出血、視乳頭水腫外周血管疾?。和庵苎芗膊。鸿b別診斷鑒別診斷腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎 炎，多囊腎等炎，多囊腎等腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主干狹窄引起的高血壓。是單側或雙側腎動脈主干狹窄引起的高血壓。
12、多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈 粥樣硬化。粥樣硬化。鑒別診斷鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機理：病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致。的醛固酮，導致水鈉潴留所致。診斷：診斷：高血壓伴低鉀、肌無力或麻痹是突出特點；高血壓伴低鉀、肌無力或麻痹是突出特點；實驗室檢查：低血鉀、高血鈉。血漿腎素活性降低實驗室檢查：低血鉀、高血鈉。血漿腎素活性降低 血尿醛固酮增多血尿醛固酮增多超聲、超聲、CT可確定病變性質(zhì)和部位。可確定病變性質(zhì)和部位。鑒別診斷鑒別診斷皮質(zhì)醇增度癥
13、皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機理：病因及發(fā)病機理：主要由于腎上腺皮質(zhì)增生引主要由于腎上腺皮質(zhì)增生引起糖皮質(zhì)激素過多所致。起糖皮質(zhì)激素過多所致。診斷：診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時尿小時尿17羥和羥和17酮類固醇增多；酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。、放射性核素可明確病變部位。鑒別診斷鑒別診斷嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 發(fā)病機制：發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。診斷：
14、診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；顯著升高；超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位或磁共振等可作定位診斷。診斷。鑒別診斷鑒別診斷主動脈縮窄主動脈縮窄 病因：病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。先天性或多發(fā)性大動脈炎。診斷：診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；低，腹部聽診血管雜音；主動脈造影可確定診斷。主動脈造影可確定診斷。治治 療療降壓治療的目標值降壓
15、治療的目標值 一般一般 主張控制血壓主張控制血壓140/90mmHg;糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓 120/80mmHg老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于但不低于6570mmHg。治治 療療改善生活行為改善生活行為 運動；運動；減輕體重；減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝 入；限制飲酒；入；限制飲酒；。治治 療療降壓藥物治療降壓藥物治療 適用于：適用于：血壓持續(xù)升高血壓持續(xù)升高6個月以上低?；颊?，改善生活個月以上低危患者，改善生活行為未獲有效控制；行為未獲有效控制；中
16、危以上患者中危以上患者 治治 療療l降壓藥物（降壓藥物（5類一線藥物）類一線藥物）1、利尿劑、利尿劑 機理：機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。分類：分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。治治 療療利尿劑利尿劑 適應證：適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；袢輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；袢利尿劑主要用于腎功不全時。利尿劑主要用于腎功不全時。禁忌證：禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與不宜與ACEI合用、腎功不全
17、者禁用。合用、腎功不全者禁用。治治 療療2、受體阻滯受體阻滯劑劑 機理：機理：抑制中樞和周圍的抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分類：分類：1受體阻滯受體阻滯劑、非、非選擇性性（1 與與2）受體阻滯）受體阻滯劑、兼有、兼有受體受體阻滯作用的阻滯作用的受體阻受體阻滯滯劑劑。代表藥物：代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。倍他樂克、心得安、卡維洛爾。治治 療療受體阻滯受體阻滯劑劑 適應證：適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者。青年患者或合并心絞痛患者。禁忌證：禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇急性心力衰竭、支氣管哮
18、喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯。房結綜合征、房室傳導阻滯。治治 療療3、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 機理：機理：阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應。弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應。分類：分類：二二氫吡吡啶類、非二、非二氫吡吡啶類。代表代表藥物：物：硝苯地平、硝苯地平、維拉帕米和地拉帕米和地爾硫卓。硫卓。氨氨氯地平、非洛地平地平、非洛地平 治治 療療鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 適應證：適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。壓；合并
19、糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、心臟傳導阻滯。病態(tài)竇房結綜合征、心臟傳導阻滯。治治 療療4、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑 機理：機理：抑制周圍和組織的抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：分類：巰基、基、羧基、磷基、磷?；??；４泶硭幬铮何铮嚎ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。治治 療療血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑 適應證：適應證：在肥胖、糖尿
20、病和心臟、腎臟靶器官在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。禁忌證：禁忌證：高鉀血癥高鉀血癥、妊娠、雙、妊娠、雙側腎動脈狹窄。脈狹窄。血肌血肌酐超超過 3mg 者慎用。者慎用。治治 療療5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機理：機理：阻滯血管緊張素阻滯血管緊張素受體亞型受體亞型 ATAT1 1，拮抗，拮抗 ATAT1 1 的生物學效應。的生物學效應。代表代表藥物：物：氯沙坦、沙坦、纈沙坦。沙坦。適適應證、禁忌、禁忌證：同同血管緊張素轉換酶抑制劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。但不引起干咳。治治 療療l降壓治
21、療方案及原則降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物；類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；選用特定種類的降壓藥物；由小劑量開始，由小劑量開始，逐步遞增劑量；逐步遞增劑量；2級高血壓級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；治治 療療有合并癥及并發(fā)癥有合并癥及并發(fā)癥伴心絞痛伴心絞痛：受體阻滯受體阻滯劑劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑伴急性心肌梗死：伴急性心肌梗死：受體阻滯受體阻滯劑劑 ACEI/ARB 合并心衰：合并心衰：受體阻滯受體阻滯劑劑 ACEI/ARB 利尿利尿劑劑輕度度腎功能不
22、全：功能不全：首首選ACEI/ARB 重度重度腎功能不全：功能不全：鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿利尿劑+受體阻滯受體阻滯劑劑特殊高血壓類型特殊高血壓類型 1、惡性或急進性高血壓、惡性或急進性高血壓 青年及中年多見青年及中年多見 病情進展急驟；病情進展急驟；舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)130mmHg；腎臟損害突出；腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。特殊高血壓類型特殊高血壓類型2、高血壓危象（、高血壓危象（Crisis of hypertension）l 機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。外周阻
23、力突然上升。l 癥狀：癥狀：S260mmHg,D260mmHg，頭痛、煩躁、蒼白、潮紅、多汗、心悸頭痛、煩躁、蒼白、潮紅、多汗、心悸 重度或治療不及時可發(fā)生左心衰或高血壓腦病重度或治療不及時可發(fā)生左心衰或高血壓腦病特殊高血壓類型特殊高血壓類型3、高血壓腦病（、高血壓腦?。℉ypertensive brain disease）機制：機制：血壓突然升高，超過腦血管的自身調(diào)節(jié)能血壓突然升高，超過腦血管的自身調(diào)節(jié)能 力，腦血流灌注過多，大量液體外滲血管力，腦血流灌注過多，大量液體外滲血管 外引起腦水腫和顱高壓外引起腦水腫和顱高壓。癥狀：癥狀：頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、意識模糊、頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、意
24、識模糊、抽搐、昏迷抽搐、昏迷特殊高血壓類型特殊高血壓類型4、老年人高血壓：、老年人高血壓：半數(shù)僅為單純收縮期高血壓，脈壓差增多半數(shù)僅為單純收縮期高血壓，脈壓差增多 血壓波動大血壓波動大 易發(fā)生左心衰竭易發(fā)生左心衰竭特殊高血壓的治療特殊高血壓的治療1、高血壓危象與高血壓腦病屬、高血壓危象與高血壓腦病屬高血壓危重癥高血壓危重癥 其治療原則為：其治療原則為：迅速降壓，迅速降壓，24小時內(nèi)血壓降低小時內(nèi)血壓降低2025，合理選用降壓藥物：選用起效迅速，持續(xù)時合理選用降壓藥物：選用起效迅速，持續(xù)時 間短、不良反應少的降壓藥物。間短、不良反應少的降壓藥物。首選硝普鈉，亦可應用硝酸甘油首選硝普鈉，亦可應用硝酸甘油特殊高血壓的治療特殊高血壓的治療2、惡性或急進性高血壓的治療參照高血壓危重、惡性或急進性高血壓的治療參照高血壓危重癥，出現(xiàn)腎臟損害時多應用癥，出現(xiàn)腎臟損害時多應用受體阻滯受體阻滯劑烏劑烏拉地拉地爾爾而不而不應應用硝普用硝普鈉鈉以防蓄以防蓄積積中毒。中毒。特殊高血壓的治療特殊高血壓的治療3、老年人高血壓、老年人高血壓SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于但不低于6570mmHg謝謝 謝謝
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