心 力 衰 竭 課件

《心 力 衰 竭 課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《心 力 衰 竭 課件（97頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 心心 力力 衰衰 竭竭 heart failure 心 力 衰 竭 heart fai1概概 念念n靜脈回流正常靜脈回流正常n原發(fā)心臟損害原發(fā)心臟損害-心排血心排血(CO)不能滿足組織代謝需要的不能滿足組織代謝需要的綜合癥綜合癥*臨床特征：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血臨床特征：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血 組織血液灌注不足組織血液灌注不足*又稱充血性心力衰竭（又稱充血性心力衰竭（CHF）概 念靜脈回流正常2病病 因因n基本病因基本病因n誘誘 因因病 因基本病因3基本病因基本病因 節(jié)段性節(jié)段性n原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害 彌漫性彌漫性 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 壓力壓力n心室負(fù)荷過重心室負(fù)荷過重 容量容量基本病

2、因 41 原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害1.1節(jié)段性心肌損害節(jié)段性心肌損害 心肌梗塞心肌梗塞 心肌缺血心肌缺血1.2彌漫性心肌損害彌漫性心肌損害 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 擴(kuò)張性擴(kuò)張性 肥厚型肥厚型 限制型限制型 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病1 原發(fā)性心肌損害1.1節(jié)段性心肌損害5原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害1.3 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 *原發(fā)性原發(fā)性 *繼發(fā)性繼發(fā)性 維生素維生素B1缺乏缺乏 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 心肌淀粉樣變性心肌淀粉樣變性原發(fā)性心肌損害1.3 心肌代謝障礙62.1壓力負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重 射血阻抗增高射血阻抗增高n左心室左心室 高血壓高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹

3、窄n右心室右心室 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄2.1壓力負(fù)荷過重 射血阻抗增高左心室72.2容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重-前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重n瓣膜返流性疾病瓣膜返流性疾病-關(guān)閉不全關(guān)閉不全 二尖瓣二尖瓣 主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 三尖瓣三尖瓣n心內(nèi)、外分流性疾病心內(nèi)、外分流性疾病 房間隔缺損房間隔缺損 室間隔缺損室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺2.2容量負(fù)荷過重-前負(fù)荷過重瓣膜返流性疾病-關(guān)閉不全8容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重n其他疾病其他疾病-血容量增多血容量增多 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 慢性貧血慢性貧血 腳氣病腳氣病*常有雙心室容量負(fù)荷過重常有雙心室容量負(fù)荷

4、過重容量負(fù)荷過重其他疾病-血容量增多9誘因誘因1 感染感染 呼吸道、心內(nèi)、全身性呼吸道、心內(nèi)、全身性2 心律失常心律失常 房顫房顫快速性心律失?？焖傩孕穆墒С? 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 鈉鹽過多、輸液過多過快鈉鹽過多、輸液過多過快4 體力過勞、精神壓力、情緒激動(dòng)體力過勞、精神壓力、情緒激動(dòng)誘因1 感染 呼吸道、心內(nèi)、全身性10誘因誘因5 環(huán)境、氣候急劇變化環(huán)境、氣候急劇變化6 心臟負(fù)荷過重：妊娠、分娩心臟負(fù)荷過重：妊娠、分娩7 治療不當(dāng)：洋地黃不足、過量治療不當(dāng)：洋地黃不足、過量 利尿過度利尿過度8 合并其他疾?。汉喜⑵渌膊。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 貧血貧血 肺栓塞肺栓塞誘因5

5、環(huán)境、氣候急劇變化11病病 理理 生生 理理*血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常*神經(jīng)內(nèi)分泌的激活神經(jīng)內(nèi)分泌的激活*心肌損害和心肌重構(gòu)心肌損害和心肌重構(gòu)病 理 生 理*血流動(dòng)力學(xué)異常12血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常n基本特點(diǎn)基本特點(diǎn)*心搏量下降心搏量下降*體循環(huán)、肺循環(huán)淤血體循環(huán)、肺循環(huán)淤血血流動(dòng)力學(xué)異?；咎攸c(diǎn)13血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常-心搏量下降心搏量下降n心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CI=CO/BSA）2.4 kPa (18mmHg）n體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 右房壓、右室舒張末期壓右房壓、右室舒張末期壓 中心靜脈壓中心靜脈壓 1.6 kPa(12mmHg)血流動(dòng)力學(xué)異常-體循環(huán) 15血流動(dòng)力學(xué)異常

6、特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)異常特點(diǎn)n中心泵功能減退中心泵功能減退 心排血量降低心排血量降低 心室舒張末期壓增高心室舒張末期壓增高n外周循環(huán)阻力增高外周循環(huán)阻力增高n終末器官異常終末器官異常血流動(dòng)力學(xué)異常特點(diǎn)中心泵功能減退16神經(jīng)內(nèi)分泌的激活神經(jīng)內(nèi)分泌的激活n交感神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）n腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) （RAS）*其他血管活性物質(zhì)其他血管活性物質(zhì) 心房肽心房肽 血管加壓素血管加壓素-升高升高神經(jīng)內(nèi)分泌的激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）17神經(jīng)內(nèi)分泌激活的有利作用神經(jīng)內(nèi)分泌激活的有利作用n 增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力 心排血量增加心排血量增加n 外周血管收縮外周血管

7、收縮 維持血壓維持血壓 保證重要臟器的血供保證重要臟器的血供神經(jīng)內(nèi)分泌激活的有利作用 增強(qiáng)心肌收縮力18長(zhǎng)期神經(jīng)內(nèi)分泌激活的不利作用長(zhǎng)期神經(jīng)內(nèi)分泌激活的不利作用n外周阻力的增加外周阻力的增加-加重后負(fù)荷加重后負(fù)荷n水鈉潴留水鈉潴留-加重前負(fù)荷加重前負(fù)荷n大量?jī)翰璺影反罅績(jī)翰璺影?心臟毒性作用心臟毒性作用n心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)長(zhǎng)期神經(jīng)內(nèi)分泌激活的不利作用外周阻力的增加-加重后負(fù)荷19心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害和心室重構(gòu)n心室重構(gòu)表現(xiàn)形式心室重構(gòu)表現(xiàn)形式 肥肥 厚厚 擴(kuò)擴(kuò) 張張n 動(dòng)因動(dòng)因 心肌損害心肌損害 心臟負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重n室壁應(yīng)力增加室壁應(yīng)力增加心肌損害和心室重構(gòu)心室重構(gòu)表現(xiàn)形式 20心心

8、 肌肌 重重 構(gòu)構(gòu)n心肌細(xì)胞：肥大、凋亡心肌細(xì)胞：肥大、凋亡n細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)-膠原網(wǎng)膠原網(wǎng) 組成成分改變組成成分改變 纖維化纖維化n心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞-酶、受體、收縮蛋白酶、受體、收縮蛋白 組成成分的改變組成成分的改變心 肌 重 構(gòu)心肌細(xì)胞：肥大、凋亡21心 力 衰 竭 課件22肥厚心室代償肥厚心室代償-失代償過程失代償過程n收縮速度收縮速度 收縮時(shí)間收縮時(shí)間 松弛延緩松弛延緩 -舒張功能舒張功能 n肥厚心?。耗芰筐囸I，心肌缺血肥厚心?。耗芰筐囸I，心肌缺血 -心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡-纖維化纖維化 惡性循環(huán)惡性循環(huán)n左室進(jìn)行性左室進(jìn)行性 、功能明顯、功能明顯 心肌肥厚不足以克服室壁應(yīng)力心肌

9、肥厚不足以克服室壁應(yīng)力肥厚心室代償-失代償過程收縮速度 收縮時(shí)間 23 病理生理學(xué)變化的關(guān)系病理生理學(xué)變化的關(guān)系 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌 異常異常 激激 活活 衰衰 竭竭 心肌心肌 左室左室 損害損害 進(jìn)行性進(jìn)行性 病理生理學(xué)變化的關(guān)系 血流動(dòng)力學(xué) 24 心力衰竭的臨床類型心力衰竭的臨床類型n速度：速度：急性急性 慢性（多）慢性（多）n部位：部位：左心左心 右心右心 全心全心n病理特征：收縮性為主病理特征：收縮性為主 舒張性為主舒張性為主n癥狀：無癥狀性癥狀：無癥狀性 充血性充血性 心力衰竭的臨床類型速度：急性 慢性（多25收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭n心臟收縮功能障礙心臟

10、收縮功能障礙n收縮期排空能力減弱收縮期排空能力減弱n特點(diǎn)特點(diǎn) 心腔心腔（舒張末期容積（舒張末期容積）收縮末期容積收縮末期容積 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) 收縮性心力衰竭心臟收縮功能障礙26 舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭n心室舒張期充盈受損心室舒張期充盈受損 主動(dòng)松弛能力主動(dòng)松弛能力 被動(dòng)擴(kuò)展能力被動(dòng)擴(kuò)展能力 -心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性 n特點(diǎn)：心室壓力特點(diǎn)：心室壓力-容量曲線左上移位容量曲線左上移位 心室充盈心室充盈 心搏量心搏量 心室舒張末期壓心室舒張末期壓 收縮功能（收縮功能（EF）正常）正常 舒張性心力衰竭心室舒張期充盈受損27舒張性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制舒張性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制n心肌主動(dòng)松弛受損（心肌缺

11、血心肌主動(dòng)松弛受損（心肌缺血）心肌肌漿網(wǎng)攝取鈣離子能力心肌肌漿網(wǎng)攝取鈣離子能力 心肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣心肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣 n舒張期心室擴(kuò)張能力舒張期心室擴(kuò)張能力 心肌肥厚心肌肥厚 心肌僵硬度心肌僵硬度 舒張性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心肌主動(dòng)松弛受損（心肌缺血）28單純舒張性心力衰竭單純舒張性心力衰竭n臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn):顯著心肌肥厚顯著心肌肥厚 心室大小正常心室大小正常 心率增快心率增快n病因：高血壓心臟病病因：高血壓心臟病 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 缺血性心肌病缺血性心肌病su hai:單純舒張性心力衰竭臨床特點(diǎn):顯著心肌肥厚su hai:29心功能心功能 NYHA 分級(jí)分級(jí)I級(jí)：

12、體力活動(dòng)不受限制級(jí)：體力活動(dòng)不受限制 日常活動(dòng)無癥狀日?；顒?dòng)無癥狀 乏力乏力 心悸心悸 呼吸困難呼吸困難 心絞痛心絞痛II級(jí)級(jí):體力活動(dòng)輕度受限體力活動(dòng)輕度受限 休息無癥狀休息無癥狀 日常活動(dòng)引起上述不適日?；顒?dòng)引起上述不適心功能 NYHA 分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制30心功能心功能 NYHA 分級(jí)分級(jí)III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限 休息時(shí)無癥狀休息時(shí)無癥狀 輕于日?；顒?dòng)輕于日常活動(dòng)-上述癥狀上述癥狀I(lǐng)V級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng) 休息亦有癥狀休息亦有癥狀 體力活動(dòng)加重體力活動(dòng)加重心功能 NYHA 分級(jí)III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限31AHA分級(jí)分級(jí)A級(jí)：無心

13、血管疾病的客觀證據(jù)級(jí)：無心血管疾病的客觀證據(jù)B級(jí)：輕度心血管疾病客觀證據(jù)級(jí)：輕度心血管疾病客觀證據(jù) C級(jí)：中度心血管疾病客觀證據(jù)級(jí)：中度心血管疾病客觀證據(jù)D級(jí)：重度心血管疾病客觀證據(jù)級(jí)：重度心血管疾病客觀證據(jù)AHA分級(jí)A級(jí)：無心血管疾病的客觀證據(jù)32第一節(jié)第一節(jié) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭第一節(jié) 慢性心力衰竭33慢性心力衰竭的病因慢性心力衰竭的病因n我國(guó)我國(guó) 瓣膜疾病瓣膜疾病-首位首位 高血壓和冠心病高血壓和冠心病 擴(kuò)張型心肌病上升趨勢(shì)擴(kuò)張型心肌病上升趨勢(shì)n美國(guó)美國(guó) 高血壓、冠心病高血壓、冠心病慢性心力衰竭的病因我國(guó) 瓣膜疾病-首位34臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n左心衰竭左心衰竭n右心衰竭右心衰竭n全心衰

14、竭全心衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭35左心衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰竭的臨床表現(xiàn)n原原 因因 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 CO低下低下左心衰竭的臨床表現(xiàn)原 因36肺循環(huán)淤血的癥狀肺循環(huán)淤血的癥狀 1 呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 陣發(fā)性夜間呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 心原性哮喘、急性肺水腫心原性哮喘、急性肺水腫 2 咳嗽、咳嗽、咯痰、咯血咯痰、咯血肺循環(huán)淤血的癥狀 1 呼吸困難 37陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制 肺肺 淤淤 血血1 水腫液吸收水腫液吸收 回心血量回心血量 左室舒張末期壓左室舒張末期壓 左房壓左房壓 肺淤血肺淤血2 入睡入睡 迷走神經(jīng)興奮性

15、迷走神經(jīng)興奮性 小支氣管收縮小支氣管收縮 肺泡通氣肺泡通氣 陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制 肺 淤 血38陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制3 臥位臥位-膈上抬膈上抬-肺活量肺活量 4 熟睡熟睡-呼吸中樞敏感性呼吸中樞敏感性 感受遲鈍（肺淤血）感受遲鈍（肺淤血）重度肺淤血重度肺淤血 憋氣憋氣、醒醒陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制3 臥位-膈上抬-39心排血量降低為主的癥狀心排血量降低為主的癥狀n疲乏無力疲乏無力n頭昏、失眠頭昏、失眠n尿少尿少n蒼白蒼白n紫紺紫紺n心動(dòng)過速心動(dòng)過速n血壓降低血壓降低心排血量降低為主的癥狀疲乏無力40左心衰竭的體征左心衰竭的體征n原有心臟病體征（心臟擴(kuò)大）

16、原有心臟病體征（心臟擴(kuò)大）n心率?？煨穆食？?舒張期奔馬律，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)亢進(jìn)n濕性羅音濕性羅音 雙側(cè)肺底雙側(cè)肺底 單側(cè)單側(cè)-多為右側(cè)多為右側(cè)n哮鳴音或干羅音（支氣管痙攣）哮鳴音或干羅音（支氣管痙攣）n嚴(yán)重者紫紺嚴(yán)重者紫紺n交替脈、交替脈、脈壓減小脈壓減小左心衰竭的體征原有心臟病體征（心臟擴(kuò)大）41右心衰竭的臨床表現(xiàn)n體循環(huán)淤血為主的綜合癥體循環(huán)淤血為主的綜合癥右心衰竭的臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血為主的綜合癥42右心衰竭的癥狀右心衰竭的癥狀 n 食欲不振食欲不振 惡心嘔吐惡心嘔吐 腹脹腹脹 腹痛腹痛n 尿少尿少 夜尿夜尿n 體重增加體重增加右心衰竭的癥狀 43右心衰竭體征n 頸靜脈充盈或怒張頸

17、靜脈充盈或怒張n 肝腫大、壓痛肝腫大、壓痛n 水腫、胸水、腹水水腫、胸水、腹水n 右心舒張期奔馬律右心舒張期奔馬律 n 右心吹風(fēng)樣收縮期雜音右心吹風(fēng)樣收縮期雜音 (胸骨左胸骨左3-4肋間、劍下肋間、劍下)n 嚴(yán)重者紫紺嚴(yán)重者紫紺右心衰竭體征 頸靜脈充盈或怒張44右心衰竭所致下肢重度凹陷性水腫 重度腹水右心衰竭所致下肢重度凹陷性水腫 45n二維超聲心動(dòng)圖顯示嚴(yán)重左室功能不全（舒張期）二維超聲心動(dòng)圖顯示嚴(yán)重左室功能不全（舒張期）46n二維超聲心動(dòng)圖顯示嚴(yán)重左室功能不全（收期期）二維超聲心動(dòng)圖顯示嚴(yán)重左室功能不全（收期期）47核磁共振三維重建評(píng)價(jià)左室功能不全核磁共振三維重建評(píng)價(jià)左室功能不全48全心衰

18、竭全心衰竭n左心衰左心衰+右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)n右心衰竭出現(xiàn)右心衰竭出現(xiàn)-原有左心衰竭原有左心衰竭 陣發(fā)性夜間呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難 肺淤血表現(xiàn)肺淤血表現(xiàn) 全心衰竭左心衰+右心衰表現(xiàn)49實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-X線檢查線檢查 n心胸比例心胸比例n心臟外形、心臟外形、房室大小房室大小n肺淤血肺淤血 肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫 肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫n胸腔積液胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查-X線檢查 心胸比例50實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖心電圖 n左心室肥厚、勞損左心室肥厚、勞損n右心室增大右心室增大nV1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)電勢(shì)（波終末負(fù)電勢(shì)（ptfV1）增大增大實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖 左心室肥厚、勞損51實(shí)驗(yàn)室

19、檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 nM型、二維、多普勒超聲技術(shù)型、二維、多普勒超聲技術(shù)n 左室收縮功能指標(biāo)左室收縮功能指標(biāo) 左室收縮末期、左室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑舒張末期內(nèi)徑 射血分?jǐn)?shù)（射血分?jǐn)?shù)（EF）左室短軸縮短率左室短軸縮短率 平均周徑縮短率平均周徑縮短率 收縮末期室壁應(yīng)力（半徑收縮末期室壁應(yīng)力（半徑-厚度比）厚度比）/收縮末期容量指數(shù)比收縮末期容量指數(shù)比實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖 M型、二維、多普勒超聲技術(shù)52實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖n左室舒張功能指標(biāo)左室舒張功能指標(biāo)*二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度 （EF斜率）斜率）*E/A 二尖瓣血流速度二尖瓣血流速度 快速充盈

20、快速充盈(E)心房收縮期心房收縮期(A)正常人正常人 E/A 比值大于比值大于1實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖左室舒張功能指標(biāo)53實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-放射性核素放射性核素n核素心血管造影核素心血管造影 左、右心室左、右心室 收縮末期容積收縮末期容積 舒張末期容積舒張末期容積 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)室檢查-放射性核素核素心血管造影54實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-磁共振顯像磁共振顯像MRIn三維成像三維成像 n更精確地計(jì)算更精確地計(jì)算 收縮末容積收縮末容積 舒張末容積舒張末容積 心搏量、射血分?jǐn)?shù)心搏量、射血分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)室檢查-磁共振顯像MRI三維成像 55實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量 運(yùn)動(dòng)峰耗氧量運(yùn)動(dòng)峰耗

21、氧量n運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量-心臟儲(chǔ)備功能心臟儲(chǔ)備功能n運(yùn)動(dòng)峰耗氧量運(yùn)動(dòng)峰耗氧量(VO2-max)-運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心排血量運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心排血量n分級(jí)：分級(jí)：A級(jí)級(jí) 20ml/kg.min B級(jí)級(jí) 10-20 C級(jí)級(jí) 10-15 D級(jí)級(jí) 2.4kPa(18mmHg)-肺淤血肺淤血 3.3kPa(25mmHg)-重度肺淤重度肺淤血血 4 kPa (30mmHg)-肺水腫肺水腫n心排血量（心排血量（CO）心臟指數(shù)心臟指數(shù)(CI)實(shí)驗(yàn)室檢查-創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）57診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 心力衰竭診斷的內(nèi)容心力衰竭診斷的內(nèi)容 病因病因 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 病理解剖病理解剖 二

22、尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 病理生理病理生理 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 心功能分級(jí)心功能分級(jí) 心功能心功能 II 級(jí)級(jí)診斷和鑒別診斷 心力衰竭診斷的內(nèi)容58心衰的鑒別診斷心衰的鑒別診斷n左心衰左心衰-呼吸困難呼吸困難 肺部疾病肺部疾病 支氣管哮喘支氣管哮喘n右心衰右心衰-浮腫浮腫 腎性水腫腎性水腫 心包疾患心包疾患 肝硬化肝硬化心衰的鑒別診斷左心衰-呼吸困難59心力衰竭的治療心力衰竭的治療-治療原則治療原則1 原發(fā)病的防治原發(fā)病的防治2 穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制 避免、延緩發(fā)展至失代償階段避免、延緩發(fā)展至失代償階段3 緩解心室功能異常緩解心室功能異常心力衰竭的治療-治療原則1 原發(fā)病的

23、防治60心力衰竭的治療心力衰竭的治療-目的目的1 降低死亡率降低死亡率2 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量3 防止心肌損害進(jìn)一步加重防止心肌損害進(jìn)一步加重4 糾正血流動(dòng)力學(xué)異常糾正血流動(dòng)力學(xué)異常 緩解癥狀緩解癥狀心力衰竭的治療-目的1 降低死亡率61心力衰竭的治療心力衰竭的治療方法方法n去除或限制基本病因去除或限制基本病因n消除誘因消除誘因n減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷n增加心排血量增加心排血量n調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分紊亂調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分紊亂 受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEIn依心衰類型針對(duì)性處理依心衰類型針對(duì)性處理心力衰竭的治療方法去除或限制基本病因62特殊心衰類型處理特殊心衰類型處理n舒張

24、性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療n收縮性心力衰竭各個(gè)階段的對(duì)策收縮性心力衰竭各個(gè)階段的對(duì)策特殊心衰類型處理舒張性心力衰竭的治療63減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷1 休息、適當(dāng)活動(dòng)休息、適當(dāng)活動(dòng)2 控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入3 利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用4 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用減輕心臟負(fù)荷1 休息、適當(dāng)活動(dòng)64利尿劑使用原則利尿劑使用原則1 排鉀利尿劑快、強(qiáng)，間歇用排鉀利尿劑快、強(qiáng)，間歇用2 保鉀利尿劑慢、弱，持續(xù)用保鉀利尿劑慢、弱，持續(xù)用 不和鉀鹽合用不和鉀鹽合用 3 排鉀與保鉀利尿劑合用可不補(bǔ)鉀排鉀與保鉀利尿劑合用可不補(bǔ)鉀4 根據(jù)腎功能選擇應(yīng)用根據(jù)腎功能選擇應(yīng)用 5 根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑

25、量根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量利尿劑使用原則1 排鉀利尿劑快、強(qiáng)，間歇用65 利尿劑使用原則利尿劑使用原則6 水、電解質(zhì)紊亂低鉀、低鎂、低鈉水、電解質(zhì)紊亂低鉀、低鎂、低鈉 嚴(yán)重低鉀需同時(shí)補(bǔ)鎂嚴(yán)重低鉀需同時(shí)補(bǔ)鎂7 對(duì)脂、糖代謝的影響對(duì)脂、糖代謝的影響 噻嗪類有不良作用噻嗪類有不良作用 還可致高尿酸血癥還可致高尿酸血癥8 注意藥物的相互作用注意藥物的相互作用根據(jù)病情輕重選擇應(yīng)用根據(jù)病情輕重選擇應(yīng)用 利尿劑使用原則6 水、電解質(zhì)紊亂低鉀、低鎂、66 排鉀類利尿劑排鉀類利尿劑 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 25-100mg 12-18h 氯噻酮氯噻酮 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 25-100 24-72呋塞米呋塞

26、米 Henle襻升肢襻升肢 25-1000 4-6布美他尼布美他尼 Henle襻升肢襻升肢 0.5-20 4-6作用部位作用部位 日劑量日劑量 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 排鉀類利尿劑 67 保鉀類利尿劑保鉀類利尿劑 作用部位作用部位 日劑量日劑量 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 集合管集合管 25-100mg 24-96h氨苯蝶啶氨苯蝶啶 集合管集合管 100-300 12-16阿米洛利阿米洛利 集合管集合管 5-10 12-18 保鉀類利尿劑 68 血管擴(kuò)張劑使用的選擇血管擴(kuò)張劑使用的選擇適應(yīng)證適應(yīng)證 中、重度慢性心力衰竭中、重度慢性心力衰竭 尤其瓣膜返流性疾病、室間隔缺損尤其瓣膜返流性疾病、室間隔缺

27、損非適應(yīng)證（不用或慎用）非適應(yīng)證（不用或慎用）阻塞性瓣膜疾病阻塞性瓣膜疾病 嚴(yán)重冠脈狹窄（嚴(yán)重冠脈狹窄（AMI、急性心肌缺血）、急性心肌缺血）因冠脈灌注壓降低可加重心肌缺血因冠脈灌注壓降低可加重心肌缺血 血管擴(kuò)張劑使用的選擇適應(yīng)證 69血管擴(kuò)張劑使用的選擇血管擴(kuò)張劑使用的選擇禁忌證禁忌證*血容量不足血容量不足*低血壓低血壓*腎功能衰竭腎功能衰竭血管擴(kuò)張劑使用的選擇禁忌證70血管擴(kuò)張劑類型的選擇血管擴(kuò)張劑類型的選擇n靜脈靜脈n小動(dòng)脈小動(dòng)脈n平衡性擴(kuò)張劑平衡性擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑類型的選擇靜脈71 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑1 硝普鈉硝普鈉 小動(dòng)脈和靜脈小動(dòng)脈和靜脈2 硝酸酯類硝酸酯類 靜脈和肺小動(dòng)脈靜脈和

28、肺小動(dòng)脈 外周小動(dòng)脈作用較弱外周小動(dòng)脈作用較弱硝酸甘油硝酸甘油 硝酸異山梨醇硝酸異山梨醇 單硝酸異山梨醇單硝酸異山梨醇3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）小動(dòng)脈和靜脈小動(dòng)脈和靜脈4 其他其他 肼肽嗪、哌唑嗪肼肽嗪、哌唑嗪 -擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)張小動(dòng)脈 血管擴(kuò)張劑1 硝普鈉 小動(dòng)脈和靜脈72 增加心排血量增加心排血量-正性肌力藥物正性肌力藥物 適用于已有心力衰竭者適用于已有心力衰竭者 種類種類 1 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 2 環(huán)磷酸腺苷環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性藥依賴性藥 -受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 增加心排血量-正性肌力藥物 適用于已有心7

29、3 洋地黃類藥物機(jī)制洋地黃類藥物機(jī)制1 抑制細(xì)胞鈉抑制細(xì)胞鈉-鉀鉀-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na 促進(jìn)促進(jìn)Na-Ca交換交換細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca *無正性松弛作用無正性松弛作用2 降低降低SNS和和RAS的活性的活性3 恢復(fù)壓力感受器抑制作用恢復(fù)壓力感受器抑制作用 （中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)）（中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)）洋地黃類藥物機(jī)制1 抑制細(xì)胞鈉-鉀-AT74 洋地黃類藥物適應(yīng)證 中、重度收縮性心力衰竭中、重度收縮性心力衰竭 *房顫、心室率快者更有效房顫、心室率快者更有效 洋地黃類藥物適應(yīng)證 75不宜用洋地黃類藥物的情況不宜用洋地黃類藥物的情況n預(yù)激綜合癥合并房顫預(yù)激綜合癥合并房顫n 二度或高度二度或高度AVB

30、n SSSn單純舒張性心衰，尤伴流出道梗阻單純舒張性心衰，尤伴流出道梗阻n單純重度二狹、竇律者單純重度二狹、竇律者n AMI 24h內(nèi)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物的情況預(yù)激綜合癥合并房顫76 洋地黃類藥物制劑的選用原則洋地黃類藥物制劑的選用原則 快速類快速類 急性急性 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 藥藥 物物 西地蘭西地蘭0.2-0.4mg iv，總量，總量1-1.6mg/d 毒毒K 0.25-0.5mg心 力 衰 竭 課件77洋地黃類藥物制劑的選用原則洋地黃類藥物制劑的選用原則中速和緩慢類中速和緩慢類 中度心衰中度心衰 維持治療維持治療藥藥 物物 地高辛地高辛 洋地黃毒甙洋地黃毒甙方方 法法n負(fù)

31、荷量加維持量負(fù)荷量加維持量 0.25mg 3次次/d,共共2-3d后改維持量后改維持量 n 維持量法維持量法 0.25-0.5mg/d，5d洋地黃類藥物制劑的選用原則中速和緩慢類 78 使用洋地黃類藥物應(yīng)考慮的因素使用洋地黃類藥物應(yīng)考慮的因素 老年人老年人 心肌缺血缺氧或有急性病變心肌缺血缺氧或有急性病變 重度心衰重度心衰 低鉀低鎂低鉀低鎂 腎功能減退腎功能減退心 力 衰 竭 課件79洋地黃類藥物影響因素及藥物相互作用洋地黃類藥物影響因素及藥物相互作用n甲亢并房顫：洋地黃耐受性增加甲亢并房顫：洋地黃耐受性增加 并用并用 阻滯劑阻滯劑 維拉帕米維拉帕米n升高地高辛血清濃度的藥物升高地高辛血清濃度

32、的藥物 奎尼丁奎尼丁 普羅帕酮普羅帕酮 維拉帕米維拉帕米 胺碘酮胺碘酮 -減半減半n與制酸藥應(yīng)分開使用與制酸藥應(yīng)分開使用洋地黃類藥物影響因素及藥物相互作用甲亢并房顫：洋地黃耐受性增80 洋地黃類的毒性反應(yīng)洋地黃類的毒性反應(yīng) 1 胃腸道：食欲不振、惡心、嘔吐胃腸道：食欲不振、惡心、嘔吐 2 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力，神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力，視力模糊、黃視或綠視視力模糊、黃視或綠視 3 心臟毒性：心臟毒性：各種類型心律失常各種類型心律失常 室早二聯(lián)律多見室早二聯(lián)律多見 慢性房顫室律突然規(guī)則、慢性房顫室律突然規(guī)則、III度度AVB *ST-T改變?yōu)檠蟮攸S作用改變?yōu)檠蟮攸S作用 洋地黃類的毒性反應(yīng)

33、81 洋地黃類毒性反應(yīng)的治療洋地黃類毒性反應(yīng)的治療 1 早期診斷、停藥早期診斷、停藥 -關(guān)鍵關(guān)鍵 2 快速心律失?？焖傩穆墒С?苯妥英鈉苯妥英鈉 100mg+20ml注射用水注射用水 iv 5-10min 總量不超過總量不超過250-300mg 以后口服，以后口服，400-600mg/d 利多卡因利多卡因 50-100mg+20mlGS iv 5-10min 總量不超總量不超300mg，以，以1-4mg/min維持維持 洋地黃類毒性反應(yīng)的治療82 洋地黃毒性反應(yīng)的治療洋地黃毒性反應(yīng)的治療3 伴低鉀血癥：應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀（伴低鉀血癥：應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀（AVB 禁用）禁用）快速心律失常一般不電復(fù)律快速心律失常

34、一般不電復(fù)律(致室顫致室顫?)藥物無效藥物無效-小能量直流電復(fù)律小能量直流電復(fù)律4 緩慢心律失常緩慢心律失常-阿托品阿托品0.5-1mg ih 一般不需人工心臟起搏器治療一般不需人工心臟起搏器治療4 嚴(yán)重中毒嚴(yán)重中毒-特異性地高辛抗體特異性地高辛抗體 洋地黃毒性反應(yīng)的治療83環(huán)磷酸腺苷環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥依賴性正性肌力藥1 受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 普瑞特羅、吡布特羅普瑞特羅、吡布特羅2 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)氨力農(nóng)、米力農(nóng) *明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) *不宜長(zhǎng)期應(yīng)用不宜長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)磷酸腺苷(cAM

35、P)依賴性正性肌力藥84 舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療1 肺淤血：利尿、擴(kuò)張靜脈肺淤血：利尿、擴(kuò)張靜脈2 調(diào)整心率和心律：尤其調(diào)整心率和心律：尤其Af3 去除引起舒張性心力衰竭的因素：去除引起舒張性心力衰竭的因素：4 松弛心肌：鈣拮抗劑松弛心?。衡}拮抗劑5 逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：ACEI、受體阻滯劑、鈣拮抗劑受體阻滯劑、鈣拮抗劑6 心腔、射血分?jǐn)?shù)正常：正性肌力藥無效心腔、射血分?jǐn)?shù)正常：正性肌力藥無效 舒張性心力衰竭的治療85收縮性心力衰竭各階段的治療收縮性心力衰竭各階段的治療1 無癥狀性心力衰竭階段：無癥狀性心力衰竭階段：控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素

36、應(yīng)用應(yīng)用ACE-I2 充血性心力衰竭階段：充血性心力衰竭階段：限制體力活動(dòng)限制體力活動(dòng) 限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入 聯(lián)合應(yīng)用藥物治療聯(lián)合應(yīng)用藥物治療收縮性心力衰竭各階段的治療86收縮性心力衰竭各階段的治療收縮性心力衰竭各階段的治療3 難治性心力衰竭階段：難治性心力衰竭階段：n 判定判定 A.診斷？診斷？B.誘因？誘因？C.其他疾??？其他疾?。緿.治療不當(dāng)？治療不當(dāng)？E.患者合作？患者合作？n 治療治療 多種途徑藥物聯(lián)合應(yīng)用多種途徑藥物聯(lián)合應(yīng)用 血透超濾血透超濾 心臟移植心臟移植收縮性心力衰竭各階段的治療3 難治性心力衰竭階段：87 影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素 1 臨床因素：基礎(chǔ)疾病、心衰程度臨

37、床因素：基礎(chǔ)疾病、心衰程度 奔馬律、血壓、脈壓差奔馬律、血壓、脈壓差 2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：LVEF 3 生化指標(biāo)：去甲腎上腺素生化指標(biāo)：去甲腎上腺素 4 電生理因素：復(fù)雜室性心律失常電生理因素：復(fù)雜室性心律失常 影響預(yù)后的因素88第二節(jié)第二節(jié) 急性心力衰竭急性心力衰竭第二節(jié) 急性心力衰竭89急性心力衰竭急性心力衰竭n急性左心衰竭急性左心衰竭n急性右心衰竭急性右心衰竭急性心力衰竭90急性左心衰的病因和發(fā)病機(jī)制急性左心衰的病因和發(fā)病機(jī)制n病因：急性廣泛心肌梗塞病因：急性廣泛心肌梗塞 急性瓣膜返流急性瓣膜返流 高血壓危象高血壓危象 心律失常心律失常-緩慢、快速緩慢、快速 輸血輸液輸血

38、輸液-過多過多 過快過快 *原有原有 瓣膜狹窄瓣膜狹窄 左室流出道梗阻左室流出道梗阻急性左心衰的病因和發(fā)病機(jī)制病因：急性廣泛心肌梗塞91急性左心衰的臨床表現(xiàn)急性左心衰的臨床表現(xiàn)n重度呼吸困難、頻繁咳嗽重度呼吸困難、頻繁咳嗽 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰n極度煩躁不安、大汗淋漓極度煩躁不安、大汗淋漓 面色灰白、紫紺面色灰白、紫紺n兩肺滿布濕羅音和哮鳴音兩肺滿布濕羅音和哮鳴音n舒張期奔馬律、舒張期奔馬律、P2亢進(jìn)、心率快亢進(jìn)、心率快n血壓先高后降，休克血壓先高后降，休克急性左心衰的臨床表現(xiàn)重度呼吸困難、頻繁咳嗽92n心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水腫）n n4 4小時(shí)后心衰、肺水腫加重小時(shí)后心衰、

39、肺水腫加重心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水腫）4小時(shí)后心衰、肺水腫93心臟大小正常的肺水腫心臟大小正常的肺水腫94急性左心衰的診斷和鑒別診斷急性左心衰的診斷和鑒別診斷n支氣管哮喘支氣管哮喘 -肺水腫肺水腫 病史、高調(diào)哮鳴音病史、高調(diào)哮鳴音n心源性休克心源性休克-其他原因的休克其他原因的休克急性左心衰的診斷和鑒別診斷支氣管哮喘 -95急性左心衰的治療急性左心衰的治療-搶救措施搶救措施1降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷 坐位坐位 雙腿下垂雙腿下垂 四肢輪流綁扎四肢輪流綁扎 快速利尿快速利尿 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑2 嗎啡嗎啡3 強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙4 氨茶堿氨茶堿5 高流量給氧高流量給氧急性左心衰的治療-搶救措施1降低前負(fù)荷96急性左心衰的治療急性左心衰的治療n確定、治療誘因確定、治療誘因 心律失常心律失常 輸血輸液輸血輸液 血壓過高血壓過高n基本病因的診斷和治療基本病因的診斷和治療 急性瓣膜返流急性瓣膜返流 -心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎急性左心衰的治療確定、治療誘因97