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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,案例一：雇員忠誠保證保險拒賠案,【案情介紹】,1998年初，廣州某公司策劃在上海某百貨商場舉辦某產(chǎn)品專柜特賣活動月。該公司通過某人才市場的招聘，雇傭了5人擔任此次活動的推銷員。,某天，該公司急需將價值五萬多人民幣的貨物從公司駐滬辦事處運往商場。公司專用送貨車輛均外出未歸，負責這次活動的業(yè)務員便安排推銷員A叫一輛出租車送貨，同時聯(lián)系商場派人在商場門口接貨。后推銷員及此筆貨物失蹤。,該公司立即向當?shù)嘏沙鏊鶊罅税?。公安部門對所有線索作了追查，但沒有結果。該公司事后根據(jù)投保的雇員忠誠保證保險向保險公司提出了
2、索賠申請。,保險公司向該公司的有關人員進行了調(diào)查取證，并根據(jù)保險單所列明的條款，要求被保險人提供對雇傭推銷員A受雇前情況進行查詢所獲得的證明資料。但事實表明，該公司在雇傭A時未對其受雇前情況作必要的查詢。由于被保險人在使用其雇員前，未通過必要的查詢來防范其雇員在忠誠信用方面所潛在的風險，因此，保險公司依據(jù)保單條款對此案作出了拒賠的決定。,【案例分析】,雇員忠誠保證保險,是誠實保證保險的一種，,以被保險人的雇員在受雇期間，因欺騙或不忠誠行為而導致其直接經(jīng)濟損失為保障內(nèi)容的一種保險。,我國保險公司現(xiàn)行使用的雇員忠誠保證保險條款都列明，被保險人必須對其雇員受雇前的情況進行查詢，并保存查詢資料，在索賠
3、時，如有必要應提供給保險公司。,通過對其雇員受雇前情況的必要查詢來防范被雇傭者在忠誠信用方面潛在的風險，這是被保險人的義務之一,本案中的投保公司對其雇員受雇前的情況沒有作必要的查詢來防范雇員在忠誠信用方面的潛在風險，不應得到賠償，保險公司的拒賠理由是充分的。,【啟示】,保險的目的是在被保險人遭受損失后給予經(jīng)濟補償，使其恢復受損失前的狀態(tài)。保險給予被保險人的是經(jīng)濟上的保障，而不是對保險事故一定不發(fā)生的保證。保險雙方當事人都有責任把發(fā)生保險事故的可能性降到最低。,顯然，本案的投保人（被保險人）在投保前沒有盡可能地防范雇員的信用風險。由于對保險合同過度依賴，投保人（被保險人）產(chǎn)生了心理風險，但最終仍
4、是遭受損失，而且因其本身的過失得不到保險補償。,案例2：不可爭條款的運用問題,【案情介紹】,1995年10月，王某因患肺炎無法正常上班，便辦了提前病退手續(xù)。1996年4月，王某投保了簡易人身險，保險期限20年，王某還在健康詢問欄中填寫了“健康”字樣。1999年9月10日，王某身故，其家屬要求死亡給付。保險公司進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險人投保前患有嚴重肺炎，并且是因患病而提前病退，這顯然不符合簡易人身險的投保條件（應當是：身體健康，能正常勞動和正常工作，即符合全勤工作和勞動條件的人）。王某故意隱瞞重要事實，不履行如實告知義務，違反了保險法第16條的規(guī)定。王某死于肺心病，這與其曾患的肺炎有一定聯(lián)系。對
5、于這種情況，保險人是有權解除保險合同的。其家屬則提出保險合同訂立已超過兩年，適用不可抗爭條款。,【案例分析】,不可抗爭條款是指人壽保險合同生效滿一定時期以后，就成為無可爭議的文件，保險人不能再以投保人在投保時違反最大誠信原則，未履行告知義務等理由而主張保險合同自始無效。此案中，保險合同訂立已超過兩年，應適用不可爭條款。,訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。,投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。,不可
6、抗爭條款有一定的使用范圍。我國的保險法在不可抗爭條款規(guī)定中，對年齡的誤報有明確說法，而對于保險實務中爭議最多的“健康”情況不如實告知卻無相應規(guī)定，在現(xiàn)有的壽險、健康險條款中也未有對健康方面不可抗爭的內(nèi)容。,本案中，王某故意隱瞞健康狀況，而保險合同條款中的除外責任有“投保人或被保險人對投保隱瞞或欺騙行為”一條，因此，保險公司的拒賠有其法律依據(jù)。,【啟示】,我國的保險法律體系還不完善，對于不可爭條款和如實告知原則的沖突問題沒有作出嚴格的規(guī)定。,在這種情況下，保險人應當主動作出努力，減少不如實告知情形的出現(xiàn)，投保人和被保險人則應該在投保時充分履行如實告知義務，以免發(fā)生類似的爭執(zhí)。,案例3：自殺條款與
7、復效條款,【案情介紹】,王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為1998年3月1日。因王某未按期交納續(xù)期保費，此保險合同的效力遂于1999年5月2日中止。2000年5月1日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息。經(jīng)保險雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同效力恢復。1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人向保險公司提出給付保險金的請求。而保險公司則認為“復效日”應為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。,【案例分析】,復效條款是指人壽保險合同因投保人不按期繳納保險費失效后，自失效日起的一定時期內(nèi)，投保人可以向保險人申請復效，經(jīng)保險人審查同意后，補繳失效期間的保險費及利息
8、，保險合同即行恢復效力。,自殺條款則指在保險合同生效后的一定時期內(nèi)，被保險人的自殺屬于除外責任，保險人不給付保險金，僅退還所繳保險費；而保險合同生效滿一定時期后被保險人自殺死亡，保險人要承擔保險責任，按照約定的保險金額給付保險金。,本案中王某在1999年5月補繳了拖欠的保險費及利息，合同復效。而且王某自殺身亡，涉及自殺條款的問題。,以死亡為給付保險金條件的保險合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺，保險人可以按照合同給付保險金。,合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達協(xié)議，在投保人補交保險費后合同效力恢復。,對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民
9、法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。,復效合同的自殺條款效力從合同成立日起算,當投保人與保險人達成協(xié)議并補交了保費及利息后，合同效力恢復。,根據(jù)合同法的相關原理，所有原條款包括自殺條款在內(nèi)，若沒有特別約定的情況下，其效力應該回溯到原始狀態(tài)（即合同成立之日），因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公平的。,綜上，保險公司應以合同的成立日而非復效日為合同效力的起算日，因此應該負賠償責任。,【啟示】,復效條款和自殺條款是人壽保險中的常用條款，正確運用這些條款，對保險人和被保險人都具有重要的意義。特別是被保險人和受益人應該充分運用這些條款保護自身的權益。,案例4：受益人及保險金分
10、配問題,【案情介紹】,某企業(yè)為其公司員工投保了保險金額為20萬元的人身保險。合同執(zhí)行過程中，公司員工張某意外死亡。,張某屬因公死亡，其家屬得到撫恤金1萬元。,該企業(yè)當初為其員工投保時，只征得被保險人同意，并沒有指定受益人。,由于張某家屬較多，因此產(chǎn)生了如何進行保險金分配的問題。且其單位也提出了因為其投保而成為受益人的問題，并提出，既然張某家屬已經(jīng)得到了撫恤金，其從保險公司得到的賠償應當有一部分是單位的。,【案例分析】,人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定,被保險人死亡后，遇有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務：(一)沒有指定受益人的；(
11、二)受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；(三)受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。,此案中投保人某企業(yè)以及被保險人張某并未指定受益人，因此保險金應該作為被保險人的遺產(chǎn)由被保險人張某的繼承人獲得。,根據(jù)繼承法的規(guī)定，遺產(chǎn)的繼承順序應為：配偶、子女為第一順序繼承人；父母親為第二順序繼承人。,因此，此案中張的哥哥不屬于繼承人范疇。作為第一繼承人，張的妻子有權全額領取并支配保險金，張的父母有獲得部分保險金的權利(其父母已喪失勞動能力)。,除親屬外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有可保利益。,根據(jù)保險的基本原則，購買保險是為了獲得經(jīng)濟補償和風險保障，不能
12、因此獲得額外收益。,該企業(yè)不能因為是投保人而作為受益人領取保險金。,綜合以上三點，張某的妻子應該是保險金的受益人，對保險金具有支配權。,【啟示】,單位為職工投保是為了職工的利益而進行的，如果單位需要以單位自己作為受益人，在投保的時候就應該指定，并且需經(jīng)被保險人同意。否則，就視為被保險人的遺產(chǎn)由被保險人的合法繼承人獲得。,案例5：意外傷害保險中受益人的權益,【案情介紹】,王某投保了某種人身保險。后因故死亡并獲得賠償。,就在賠款即將給付的時候，某法院給保險公司一紙通知書：凍結該筆賠付款20萬元。原來，投保人的妻子從某銀行貸款10萬元未償還，法院要截留此款執(zhí)行還貸。,保險公司認為，貸款者并非投保人或
13、被保險人本人，而保險單載明的受益人卻是其子女，受益人的權益不容侵犯，因此拒絕了法院的要求。,【案例分析】,保險受益人領取的保險金不得作為死者遺產(chǎn)用來清償死者生前的債務，受益人以外的他人也無權分享保險金。,本案中的債務是被保險人的妻子而非被保險人的，因此受益人的權益不容侵犯，保險公司的作法合法。,【啟示】,受益人的權益具有不可侵犯性，保險公司或其他任何人不得以任何非正當理由來對抗受益人的受益權。,團體保險的設計,一家高科技設備制造公司現(xiàn)有員工110人。公司自成立以來一直保持快速增長，公司員工平均年齡35歲，其中50%員工年齡在30-39歲，50歲以上員工僅占5%，2002年平均月工資為4000元
14、。公司為全部員工辦理了社會養(yǎng)老保險，還希望通過建立企業(yè)年金計劃提高員工的退休收入，并要求這個企業(yè)年金計劃能體現(xiàn)崗位差別，提高重要崗位員工隊伍的穩(wěn)定。,該公司年金方案為企業(yè)單方繳費的確定繳費型計劃類型，公司在職的參加計劃的員工及合法繼承人為計劃參加人和受益人。,方案規(guī)定，員工自退休之日起，分10年從企業(yè)年金賬戶中按月領取。員工在職期間不得領取企業(yè)年金。,為員工的繳費比例將按照年齡分為四個等級，每個等級分別為員工工資總額的一定比例：50-59歲為25%，40-49歲為20%，30-39歲為15%，20-29歲為10%。,根據(jù)確定的繳費數(shù)額，假定員工在職期間工資年平均增長率為5%，在職期間年平均投資
15、收益率為5%，退休后年平均投資收益率為4%。以下舉例說明各年齡段員工的繳費額，退休后企業(yè)年金月支取額及替代率。,A：男，29歲，月工資4000元。按工資額10%繳費，月繳400元，繳費期31年，退休后每月可從企業(yè)年金賬戶中支取6864.93元，替代率為38.34%。,B：男，39歲，月工資6000元。按工資額15%繳費，月繳900元，繳費期21年，退休后每月可從企業(yè)年金賬戶中支取6527.38元，替代率為38.96%。,C：男，49歲，月工資10000元。按工資額20%繳費，月繳2000元，繳費期11年，退休后每月可從企業(yè)年金賬戶中支取4636元，替代率為27.21%。,D：男，55歲，月工資10000元，按工資25%繳費，月繳2500元，繳費期是5年，退休后每月可從企業(yè)年金賬戶中支取1935.59元，替代率為15.46%。,（企業(yè)年金替代率：從年金賬戶領取的養(yǎng)老金占退休前工資的比例。）,
第八章 人身保險
