2022年醫(yī)學(xué)專題—新生兒無創(chuàng)呼吸

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2、ick to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Beth Israel Hospital Boston-Respiratory Care,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯

3、母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,危重新生兒呼吸分級(jí)管理,之非侵襲,(qnx),性呼吸支持,王來栓,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院,第一頁，共四十三頁。,1972,年如何,(rh),搶救,1kg,重的早產(chǎn)兒,三胞胎出生：體重分別是,880g,1100g,1280g,當(dāng)時(shí)只有一個(gè)值班醫(yī)生，沒有窒息復(fù)蘇團(tuán)隊(duì),沒有呼吸,(hx),機(jī)等呼吸,(hx),支持設(shè)備,主治醫(yī)生問哪個(gè)患兒看起來更好一點(diǎn)（重點(diǎn)搶救）？,1100g,的那個(gè),這個(gè)患兒采用人工球囊正壓通氣一晚上，另外兩個(gè)常規(guī)吸氧,第二天三個(gè)全部死亡,第二頁，

4、共四十三頁。,2007,年如何,(rh),搶救,1kg,重的早產(chǎn)兒,患兒出生前復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)已經(jīng)準(zhǔn)備好所有的搶救設(shè)備,復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)都經(jīng)過嚴(yán)格的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn),呼吸機(jī)也都處于備用狀態(tài),各種,(zhn),靜脈營養(yǎng)、抗生素、生命支持技術(shù)都具備,基本上每一個(gè)象這樣的孩子都能搶救成活，且不留后遺癥,第三頁，共四十三頁。,不同,(b tn),國家新生兒死亡率比較,(1950-2010),第四頁，共四十三頁。,過去,(guq),半個(gè)世紀(jì)是呼吸支持的世紀(jì)！,1960s -NICU(,新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房建立,),1990s,-,肺表面活性物質(zhì),-,產(chǎn)前地塞米松使用,(shyng),-,高頻通氣,-,一氧化氮吸入,2000

5、s -,新法復(fù)蘇，,觸發(fā)機(jī)械通氣,-,ECMO,第五頁，共四十三頁。,呼吸支持,(zhch),的發(fā)展,(50,年來,),無呼吸支持階段（最早）,無創(chuàng)呼吸支持階段,簡易有創(chuàng)呼吸支持階段,現(xiàn)代,(xindi),無創(chuàng)呼吸支持階段,優(yōu)化的呼吸管理階段,個(gè)體化序貫優(yōu)化的呼吸管理階段（最近）,。,第六頁，共四十三頁。,NICU,有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣,(tng q),使用情況變化趨勢(shì),無創(chuàng)通氣,(tng q),第七頁，共四十三頁。,呼吸,(hx),治療方法的演變和延伸,器官支持,(zhch),治療,器官,(qgun),替代治療,器官替換治療,機(jī)械通氣,:,無創(chuàng)和有創(chuàng),ECMO,，干細(xì)胞治療,BPD,肺移植,/,心

6、肺聯(lián)合移植,第八頁，共四十三頁。,21,世紀(jì)新生兒醫(yī)學(xué),(yxu),挑戰(zhàn),PVL,、,IVH,ROP,BPD,NEC,Why?,What?,When?,How?,Where?,?,無創(chuàng)呼吸,(hx),支持？,第九頁，共四十三頁。,有創(chuàng)？無創(chuàng)呼吸,(hx),支持？,生理性呼吸,(hx),非侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）：,Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial airway,侵襲性呼吸支持（有創(chuàng)的）,沒有無創(chuàng)的呼吸支持,(zhch),，只是有創(chuàng)的結(jié)局和程度不同,第十頁，共四十三頁。,Non-In

7、vasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,第十一頁，共四十三頁。,呼吸支持,(zhch),設(shè)備,第十二頁，共四十三頁。,O,2,O,2,O,2,Hb,（載體,(zit),）,O,2,O,2,供氧過程,(guchng),（呼吸系統(tǒng)、動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管）,利用,(lyng),氧,1,1,1,呼吸中樞,(,發(fā)號(hào)施令,),肺（氧合，,O2,）,肺（換氣，,CO2,）,心臟,(,輸油,管道,),團(tuán)隊(duì)協(xié)作，各司其職,第十三頁，共四十三頁。,正常的呼吸功能,(gngnng),調(diào)節(jié),腦干呼吸中樞：啟動(dòng)節(jié)律,(

8、jil),呼吸，控制呼吸節(jié)律,(jil),和深度,正常胸腔內(nèi)為負(fù)壓，吸氣是呼吸中樞調(diào)控下的呼吸肌肉收縮,主動(dòng)耗能過程,，呼氣時(shí)為被動(dòng)過程,安靜或活動(dòng)狀態(tài)下通過交感,/,副交感神經(jīng)張力的平衡,精準(zhǔn)調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律和頻率,呼吸系統(tǒng)通過,二氧化碳張力的調(diào)節(jié),反饋?zhàn)饔糜诤粑袠?二氧化碳張力又是調(diào)節(jié)腦部血管張力和腦血流的關(guān)鍵因素,（腦血管又存在自主調(diào)節(jié)功能）,第十四頁，共四十三頁。,呼吸支持,(zhch),的分類,肺部原發(fā) 疾病,-,対因治療,舉例：,肺外疾病的呼吸支持,-,對(duì)癥治療,（為救治原發(fā)性提供,(tgng),時(shí)間和可能）,舉例：,第十五頁，共四十三頁。,呼吸,(hx),支持適應(yīng)癥,呼吸系統(tǒng)本身,

9、(bnshn),疾病,RDS,MAS,重癥肺炎,膈疝,。,對(duì)癥,/,対因治療,機(jī)械,(jxi),通氣是目的,呼吸系統(tǒng)之外病變,中樞性呼吸衰竭,復(fù)雜先天性心臟病,手術(shù)中,膿毒血癥,。,對(duì)癥治療（為治療原發(fā)病贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)）,機(jī)械通氣是手段,第十六頁，共四十三頁。,吸入氧濃度,(nngd),吸氣,(x q),峰壓,吸氣,(x q),末壓,吸呼,比值,流量,平均,氣道壓,氧合,呼吸支持氧合功能的實(shí)現(xiàn),第十七頁，共四十三頁。,每分,通氣,(tng q),量,二氧化碳,(r yng hu tn),排出,潮氣量,阻力,(zl),時(shí)間,常數(shù),順應(yīng)性,壓力,梯度,呼吸頻率,吸氣,時(shí)間,呼氣,時(shí)間,吸呼,比,吸

10、氣,末壓,吸氣,峰壓,Open the lung,and keep the lung open,呼吸支持通氣功能之實(shí)現(xiàn),第十八頁，共四十三頁。,呼吸,(hx),支持目標(biāo)（無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)）,呼吸機(jī)使用的目標(biāo),支持氧的輸送,(,氧合,),和二氧化碳的排出,(,通氣,),防止呼吸機(jī)疊加（導(dǎo)致）損傷,(snshng),，,減少（避免）已有的肺損傷,氣壓傷,容量傷,生物傷,插管傷,促進(jìn)正常肺發(fā)育,使用呼吸機(jī)的最高境界是不用呼吸機(jī),第十九頁，共四十三頁。,新生兒呼吸支持觀念的改變,(gibin),？,（呼吸支持可以治病也可致?。?肺保護(hù)性通氣策略,(cl),現(xiàn)在注重多臟器保護(hù),肺保護(hù)性通氣策略,腦保護(hù)性

11、通氣策略,重要臟器保護(hù)性通氣策略,實(shí)施個(gè)性化的機(jī)械通氣策略,第二十頁，共四十三頁。,單個(gè)病人,(bngrn),呼吸支持的連續(xù)性,(,序貫呼吸支持,),出生,(chshng),復(fù)蘇,T-,組合,侵襲性機(jī)械,(jxi),通氣,CPAP,非侵襲性通氣,鼻塞高流量,非侵襲性通氣,低流量氧療,26,周，,540g,早產(chǎn)兒,NICU60,天內(nèi),有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸支持的組合使用,第二十一頁，共四十三頁。,呼吸,(hx),支持方法和階段性（,分級(jí)管理,）,疾病好轉(zhuǎn),(hozhun),，,損傷也減輕,疾病惡化，,損傷,(snshng),也加重,第二十二頁，共四十三頁。,呼吸支持目的,(md),的統(tǒng)一性：,氧合和通氣

12、最大化，損傷最小化,治病,最大化,致病,最小化,第二十三頁，共四十三頁。,同一,(tngy),目的下的方法選擇是藝術(shù)（,難點(diǎn),）,疾病好轉(zhuǎn)，,損傷,(snshng),也減輕,疾病惡化,(hu),，,損傷也加重,第二十四頁，共四十三頁。,同一,(tngy),目的下方法選擇：,目的和方法的統(tǒng)一,早產(chǎn)兒,RDS,無創(chuàng),-,常頻,-,高頻,(o pn),高頻,-,常頻,-,無創(chuàng),常頻,-,高頻,-,無創(chuàng),常頻,-,無創(chuàng),-,高頻,高頻,-,無創(chuàng),-,常頻,目的,(md),改善,RDS,患兒氧合和通氣（最大化）,+,保護(hù)肺和其他臟器（損傷最小化）,（偽命題）,第二十五頁，共四十三頁。,同一目的下方法,(

13、fngf),選擇：,目的和方法的統(tǒng)一,單選,：飛機(jī)，火車，汽車,(qch),自行車，步行,多選,：飛機(jī),-,汽車,-,步行,火車,-,汽車,-,步行,飛機(jī),-,火車,-,自行車,汽車,-,飛機(jī),-,火車,。,目的,(md),最短時(shí)間最省錢的方法,上海,-,南陽,(,偽命題,),第二十六頁，共四十三頁。,為什么要無創(chuàng)（非侵襲,(qnx),性）呼吸支持？,侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性大）,非侵襲性呼吸支持是有創(chuàng)的（致病性?。?假設(shè)非侵襲性呼吸支持能夠達(dá)到或替代有創(chuàng)呼吸支持的效果，那么有創(chuàng)呼吸支持還需要用嗎？,要證實(shí)非侵襲性呼吸支持具有和有創(chuàng)呼吸等效,(dn xio),或相似效果，同時(shí)副作用（致病

14、性）更低。,第二十七頁，共四十三頁。,同一目的下的方法,(fngf),選擇是藝術(shù)（,難點(diǎn),）,疾病好轉(zhuǎn)，,損傷,(snshng),也減輕,疾病惡化,(hu),，,損傷也加重,第二十八頁，共四十三頁。,呼吸,(hx),支持方法和階段性（,分級(jí)管理,）,早期,(zoq),使用無創(chuàng)呼吸支持,減少有創(chuàng)呼吸支持使用,盡早,(jn zo),轉(zhuǎn)換無創(chuàng)呼吸支持,減少有創(chuàng)呼吸支持使用,無創(chuàng)呼吸損傷小,有創(chuàng)呼吸損傷大,第二十九頁，共四十三頁。,非侵襲,(qnx),性呼吸支持,可變氣道壓,穩(wěn)定,(wndng),氣道壓,CPAP,鼻導(dǎo)管,(dogun),可變氣流,CPAP,持續(xù)氣流,CPAP,氣泡,CPAP,傳統(tǒng),C

15、PAP,高流量,低流量,nHFV,nBIPAP,nIPPV,nSIPPV,第三十頁，共四十三頁。,第三十一頁，共四十三頁。,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Interfaces for Non-Invasive,（非侵襲性呼吸支持界面）,High-Flow Cannula,（,高流量,(liling),導(dǎo)管,）,NP Tube,（,鼻塞導(dǎo)管,）,Prongs,（,鼻塞,）,Long prong,（,長鼻塞,）,Bi-Nasal Prongs,（雙鼻塞）,Nasal Mask,（,鼻罩,）,第三十二頁，共四十三頁。,Non-Invasiv

16、e Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,第三十三頁，共四十三頁。,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,第三十四頁，共四十三頁。,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,第三十五頁，共四十三頁。,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Case report Oral continuous positive airway pressure(CPAP)following nasal injury in a preterm infant,H R Carlisle,C O F Kamlin,L S Owen,P G Davis,C J Morley