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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),西安交通大學(xué)第二醫(yī)院,雷 小 瑩,滋 養(yǎng) 細(xì) 胞 疾 病 超 聲 診 斷,1,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的超聲診斷,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包括葡萄胎，局部葡萄胎，局部胎盤(pán)變性，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌，前三種為良性病變，后兩種為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，這些病變皆來(lái)源于妊娠胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞。,2,子宮內(nèi)膜周期性變化,子宮內(nèi)膜分基底層和功能層。功能層有周期性變化。,增生期,子宮內(nèi)膜再生，雌激素影響下，內(nèi)膜增殖達(dá)2-3mm厚,腺體增多。增生期相當(dāng)月經(jīng)周期7-14天。,分泌期,在黃體影響下，內(nèi)膜增厚，達(dá)5-6mm，腺體增大彎曲。腺體細(xì)胞出現(xiàn)分泌
2、顆粒，間質(zhì)水腫，螺旋A彎曲，分泌期相當(dāng)月經(jīng)周期15-28天。,月經(jīng)期,由于雌、孕激素突然減少，螺旋A收縮、缺血、壞死、內(nèi)膜剝脫出血，月經(jīng)來(lái)潮，持續(xù)17天。,月經(jīng)生理,3,卵巢周期性變化,卵巢分皮質(zhì)、髓質(zhì)。皮質(zhì)中數(shù)以萬(wàn)計(jì)的卵泡細(xì)胞，每個(gè)婦女一生中成熟卵泡僅400500個(gè)。髓質(zhì)中含間質(zhì)組織、血管、神經(jīng)。,1.卵泡發(fā)育成熟期:相當(dāng)于子宮內(nèi)膜增生期。,始基卵泡發(fā)育卵泡成熟卵泡。各個(gè)階段均有很多卵泡發(fā)育，但每月僅有一卵泡發(fā)育成熟，即僅有一個(gè)卵母細(xì)胞。發(fā)育中卵泡內(nèi)產(chǎn)生大量雌激素。成熟卵細(xì)胞直徑為0.10.2mm人體最大細(xì)胞。,4,2.排卵期：相當(dāng)月經(jīng)中期，成熟卵泡移行到卵巢邊緣，在垂體促性腺激素作用下排出
3、卵子。卵子如與精子結(jié)合，那么受孕。相反卵子那么死亡。,3.黃體期：相當(dāng)子宮內(nèi)膜分泌期，排出卵子后剩余卵泡形成黃體，分泌多量黃體素，少量雌激素，黃體直徑1-2cm。黃體生存9-10 即排卵后9-10天，如果未受精，黃體退化,萎縮、變成白體，幾天后月經(jīng)來(lái)潮。整個(gè)黃體壽命14天。如果受精、著床、黃體可維持到妊娠3-4月，胎盤(pán)形成后才逐漸消退。,5,6,女性生理特點(diǎn)為周期性變化，月經(jīng)是這個(gè)周期變化的重要標(biāo)志，月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)丘腦下部，腦垂體和卵巢的激素作用，稱為丘腦下部垂體卵巢軸。此軸又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制。,7,妊娠生理,精子,卵子,輸卵管結(jié)合 受精卵進(jìn)入宮腔蛻膜,包蛻膜,底蛻膜,壁蛻膜,受
4、精卵 分裂 分化成三胚層 長(zhǎng)出絨毛,形成絨毛膜,葉狀絨毛膜,滑澤絨毛膜,(母 體),(胎 兒),8,胎 盤(pán),:底蛻膜 葉狀絨毛膜,胎 膜,:包蛻膜壁蛻膜滑澤絨毛膜,羊 膜,:包繞羊膜腔的為羊膜,妊娠是胎兒在母體發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程,卵 子受精是妊娠的開(kāi)始，胎兒 及附屬物,排出是妊娠的終止,。,9,10,早期絨毛鏡下觀,11,12,絨毛膜內(nèi)的胎兒Fetal in the Chorionicity,13,病 理 解 剖,正常絨毛：每一個(gè)絨毛具有兩層細(xì)胞 (外層合體細(xì)胞，內(nèi)層郎罕氏細(xì)胞 )，為滋養(yǎng)細(xì)胞層。分泌絨毛促性腺激素，即 hCG。中間有血管、淋巴管，其周?chē)鸀殚g質(zhì)組織。正常絨毛僅在顯微鏡下可見(jiàn)。平常所
5、見(jiàn)為絨毛膜。,良性葡萄胎：胎盤(pán)絨毛變性、腫大，形成大小不 一的半透明狀水泡，小者如米粒,大者達(dá) 2 cm，其間細(xì)蒂相連，狀如葡萄。宮腔內(nèi)常見(jiàn)血液及血塊。無(wú)正常胎兒及胎盤(pán)。顯微鏡下見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞層增生；間質(zhì)水腫及退行性變;絨毛內(nèi)血管消失。由于上述改變，絨毛起不到交換血液及營(yíng)養(yǎng)的作用，那么胚胎無(wú)法生存，很早就死亡吸收，僅留下水泡狀胎塊。,14,局部葡萄胎：指局部絨毛變性成為葡萄胎，局部胎盤(pán)絨毛正常，可以發(fā)揮正常胎盤(pán)的作用，因此羊膜腔內(nèi)可以有胎兒。但仍然應(yīng)該引產(chǎn)，絕不能繼續(xù)妊娠。還需作預(yù)防性化療，預(yù)后較良 性葡萄胎好。,胎盤(pán)局部變性：指胎盤(pán)內(nèi)少數(shù)絨毛水腫變性，可有正常胎盤(pán)及胎兒存在。它與局部葡萄胎鑒別在
6、于僅有絨毛水腫、退行性變而無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞增生。多見(jiàn)于過(guò)期流產(chǎn)的胎盤(pán)組織中，有人稱 之為“胎盤(pán)退化性變 或“胎盤(pán)水泡樣變。預(yù)后好，不需作化療。,15,水泡狀胎塊的標(biāo)本,16,水泡狀胎塊,顯微鏡的鏡下觀,17,水泡狀胎塊顯微鏡的鏡下觀,18,惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,包括侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌,侵蝕性葡萄胎：子宮肌壁內(nèi)有深淺不同、大小不等的 水泡狀胎塊侵入病灶，宮腔內(nèi)可有葡萄胎，也可清宮后不存在。病灶可穿透漿膜或闊韌帶。在子宮肌壁靜脈內(nèi)可找 到絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，侵犯管腔及管壁，發(fā)生出血壞死，甚至侵犯鄰近血管和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于子宮及其旁、陰道周?chē)?、盆底靜脈均無(wú)靜脈瓣，故通過(guò)子宮肌壁擴(kuò)大靜脈竇的流動(dòng)或倒流，那么形成滋
7、養(yǎng)細(xì)胞種植，產(chǎn)生出血性結(jié)節(jié)。肉眼觀為一血塊，鏡下可見(jiàn)血塊中央為絨毛，稱之為區(qū)域性轉(zhuǎn)移。,19,侵襲性水泡狀胎塊標(biāo)本,20,侵襲性水泡狀胎塊鏡下觀,21,絨毛膜癌,:惡性程度很高的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。原發(fā)灶一般在子宮肌壁,也可在宮頸、陰道、輸卵管或闊韌帶內(nèi)。腫瘤無(wú)固定形態(tài),常呈暗紅色叢狀生長(zhǎng),生長(zhǎng)迅速,質(zhì)地似胎盤(pán),軟、海綿樣,但很脆,伴壞死出血。腫塊大小為 0.5-5 cm,單個(gè)或多個(gè),肉眼觀中央為深褐色出血壞死灶,轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)也是這樣。顯微鏡下無(wú)絨毛,無(wú)絨毛間質(zhì),僅見(jiàn)增生惡變的滋養(yǎng)細(xì)胞(合體細(xì)胞及郎罕氏細(xì)胞,)。還有病灶區(qū)擴(kuò)大的血竇。,22,絨,毛,膜,癌,標(biāo),本,23,絨毛膜癌鏡下觀,24,絨毛膜癌鏡
8、下觀,25,惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移途徑:腫瘤多數(shù)是通過(guò)子宮肌壁內(nèi)擴(kuò)大的靜脈竇而轉(zhuǎn)移的,血管被破壞而發(fā)生出血壞死 。血管的擴(kuò)大為發(fā)生血路轉(zhuǎn)移提供有利條件,轉(zhuǎn)移最多發(fā)生在肺,其次為陰道腦肝脾腎.,卵巢黃素化囊腫：又稱黃素囊腫。由于體內(nèi)大量 hCG的剌激雙側(cè)卵巢發(fā)生多發(fā)性囊性變，小者如針尖，大者如兒頭大。囊腫壁薄透亮，外表分葉狀，光滑，其內(nèi)多房。腔內(nèi)充滿淡黃色或褐黃色液體。這是由卵泡內(nèi)卵泡膜細(xì)胞黃素化形成的.黃素囊腫 發(fā)生在所有滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中，但當(dāng)良性葡萄胎時(shí)，可在3-6月中逐漸減小并自行消失，如果持續(xù)不減小，半年不 消失，應(yīng)排除惡性。,26,臨床惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤表現(xiàn),良性葡萄胎排除后 80%痊愈,約
9、15%開(kāi)展為侵蝕性葡萄胎,約5%開(kāi)展為絨毛膜癌。,侵蝕性葡萄胎:葡萄胎排除后持續(xù)陰道出血,子宮增大、軟、復(fù)舊不良,hCG不斷上升或下降、也可轉(zhuǎn)陰再上升。,絨毛膜癌:可發(fā)生在葡萄胎排除后,也可發(fā)生在流產(chǎn)后,甚至于正常產(chǎn)后同樣有上述病癥者。,除上述臨床表現(xiàn)外,多以時(shí)間為依據(jù)。良性葡萄胎去除后半年以內(nèi)者發(fā)病為侵蝕性葡萄胎,良性葡萄胎去除后一年以上者發(fā)病,或產(chǎn)后、流產(chǎn)后發(fā)病者 均為絨癌。假設(shè)良性葡萄胎去除后半年以上,一年以下二者皆可能。,27,臨床如何觀察絨毛促性腺激素hCG,正常妊娠：滋養(yǎng)細(xì)胞分泌 hCG，受孕后6天即分泌，可測(cè)出，孕 7-10周達(dá)頂峰，孕12周逐漸下降，孕14周那么測(cè)不出。目前最好
10、測(cè)定方法為放身射免疫b-hCG。正 常為 b-hCG 3.1ngml,葡萄胎:b-hCG3.1ngml.去除葡萄胎后hCG逐漸下降,兩月內(nèi)正常。尚需繼續(xù)隨訪,如有復(fù)發(fā),那么立 即檢查治療。,侵蝕性葡萄胎:去除葡萄胎后hCG持續(xù)不降或下降后又上升或去除后6-8周 hCG上升,均應(yīng)考慮惡性侵蝕性葡萄胎,盡早作相應(yīng)檢查治療。有時(shí)hCG可高達(dá)幾千。,28,一正常子宮肌壁血流特征,子宮,動(dòng)脈：清晰明亮，中高流速高阻力型。,弓狀,動(dòng)脈：漿膜下環(huán)行分布，中等流速高阻,力寬帶頻譜。,放射,動(dòng)脈：與弓狀動(dòng)脈垂直分布，放射狀，,頻譜同上。,螺旋,動(dòng)脈：內(nèi)膜處星點(diǎn)狀，中低阻力雙相低,而寬頻譜。,29,正常子宮肌壁血流解剖,30,31,子宮動(dòng)脈 弓狀動(dòng)脈 放射,動(dòng)脈 螺旋動(dòng)脈的,阻力指數(shù)呈降低趨勢(shì)。,32,
滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲診斷(3)
