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1、
工程名稱
結(jié)構(gòu)層次
施工單位
項目經(jīng)理
監(jiān)理單位
總監(jiān)理工程師
危險性較大的分部分項工程
分部分項工程
內(nèi)容
計劃實施時間
一、基坑支護、降水及土方開挖工程
□ 開挖深度超過3?m（含3?m）或未超過3?m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護、降水工程
□ 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程
二、模板工程及
支撐體系
□ 各類工具式模板工程：包括打模板、滑模、爬模、飛模工程
□ 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10m及以上，施工總載荷10K
2、N/m2及以上，集中線載荷15KN/ m2及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程
□ 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系
三、起重吊裝安裝拆卸工程
□ 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN以上的起重吊裝工程
□ 采用起重設(shè)備機械進行安裝的工程。
□ 起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸。
四、腳手架
工 程
□ 搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程
□ 附著式整體和分片提升腳手架工程
□ 懸挑腳手架工程
□ 吊籃腳手架工程
□ 自制卸料平臺、移動操作平臺工程
□ 新型及異型腳手架工程
3、
五、拆除、爆破
工程
□ 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程
□ 采用爆破拆除工程
六、其 他
□ 建筑幕墻安裝工程
□ 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程
□ 人工挖孔樁工程
□ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程
□ 預(yù)應(yīng)力工程
□ 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程
超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單
分部分項工程
內(nèi)容
計劃實施時間
一、深基坑工程
□ 開挖深度超過5?m（含5?m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程
□ 開挖深度雖未超過5?m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)
4、雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程
二、模板工程
及支撐體系
□ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程
□ 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8?m及以上，搭設(shè)跨度18?m及以上，施工總載荷15?KN/m2及以上，集中線載荷20?KN/m及以上
□ 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700?kg以上
三、起重吊裝安裝拆卸工程
□ 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100?KN以上的起重吊裝工程
□ 起重量300?KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200?m及以上的起重設(shè)備的拆除工程
5、
四、腳手架工程
□ 搭設(shè)高度50?m及以上的落地式鋼管腳手架工程
□ 提升高度150?m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程
□ 架體高度20?m及以上懸挑腳手架工程
五、拆除、爆破
工程
□ 采用爆破拆除工程
□ 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程
□ 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu)筑物安全的拆除工程
□ 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程
六、其 他
□ 施工高度50?m及以上的建筑幕墻安裝工程
□ 跨度大于36?m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60?m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程
□ 開挖深度超過16?m的人工挖孔樁工程
□ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程
□ 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程
安全管理措施（可另附頁）：
項目經(jīng)理（簽字）：
施工單位（蓋章）
年 月 日
總監(jiān)理工程師（簽字）：
監(jiān)理單位（蓋章）
年 月 日
項目負(fù)責(zé)人（簽字）：
建設(shè)單位（蓋章）
年 月 日
危險性較大的分部分項工程清單
