心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

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1、,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第1頁(yè),第一節(jié) 概述,一,.,解剖和生理,（一）心臟解剖,冠狀動(dòng)脈,心肌纖維：粗絲 細(xì)絲,肌鈣蛋白、肌紅蛋白、,CK,、,LDH,（二）生理：收縮期 舒張期,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第2頁(yè),二,.,病理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄,動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)是受累動(dòng)脈內(nèi)膜有類脂質(zhì)從容，復(fù)合糖類積聚，繼而纖維組織增生和鈣從容，并有動(dòng)脈中層病變。,心肌疾病,心肌肥厚、擴(kuò)張、纖維化、壞死。,心力衰竭,心功效不全,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物

2、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第3頁(yè),第二節(jié) 冠心病危險(xiǎn)原因?qū)W說(shuō),一,.,概述,（一）危險(xiǎn)原因概念,（二）危險(xiǎn)原因認(rèn)識(shí)和發(fā)展,危險(xiǎn)原因不等于病因,危險(xiǎn)原因不是診療指標(biāo),同一疾病可能有各種危險(xiǎn)原因,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第4頁(yè),二,.,與生物化學(xué)相關(guān),冠心病危險(xiǎn)原因,（一）血脂,（二）炎癥,炎癥與冠心病,CRP,與冠心病,多原因分析,（三）凝血因子,纖維蛋白原：,凝血因子,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第5頁(yè),第三節(jié),.,急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物,1979,年心梗診療標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)典連續(xù)胸痛史,經(jīng)典心電圖改變,心肌酶學(xué)改變,理想心肌損傷標(biāo)志物,主要或僅存在與心肌中,早期檢測(cè)心肌損傷,預(yù)計(jì)梗死

3、范圍,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第6頁(yè),一,.,歷史演變,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（,AST,）和羥丁酸脫氫酶（,HBDH,）和上述兩種酶作為一組測(cè)定項(xiàng)目，用于論斷,AMI,。但從圖能夠看出總,AST,測(cè)定對(duì)論斷,AMI,毫無(wú)優(yōu)點(diǎn)，當(dāng),AST,升高時(shí)幾乎無(wú)一例外都伴有,CK/,或,LD,升高，假如考慮到,AST,還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測(cè)定特異性顯著低于,CK,。,至于,HBDH,實(shí)際上并不存在此種酶，所測(cè)仍是,LD,活性，只在當(dāng)以酮丁酸取代丙酮酸為底物測(cè),LD,活性時(shí)，,LD1,比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大活性，所測(cè)結(jié)果更能反應(yīng)出,LD1,活性。伴隨有更加好方法，如電泳法、

4、免疫法和化學(xué)抑制法測(cè),LD,同工酶，已無(wú)必要再測(cè)定此酶以診療,AMI,。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第7頁(yè),二,.,傳統(tǒng)心肌酶譜,（一）,AST,氨基轉(zhuǎn)移是氨基酸代謝中基礎(chǔ)生化反應(yīng)之一，在機(jī)體內(nèi)存在著多達(dá),60,種氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（,ALT,）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（,AST,）是其中最主要兩種。,AMI,正常或輕度升高 顯著升高，與,CK,和,LD,相比，無(wú)何優(yōu)點(diǎn),1.0,心肌炎 正常或輕度升高 急性期可輕度升高,1.0,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第8頁(yè),（二）,LD,及同工酶,LD,催化反應(yīng)是無(wú)氧糖酵解最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，故測(cè)總酶臨床意義不大，

5、但,LD,是由兩種不一樣亞基（,M,，,H,）組成四聚體，形成,5,種結(jié)構(gòu)不一樣同工酶，其中,H,型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時(shí)負(fù)電荷多，所以電泳速率較快。按電泳向陽(yáng)極泳動(dòng)快慢，分別命名為,LD1,（,H4,），,LD2,（,H3M,），,LD3,（,H2M2,），,LD4,（,HM3,）和,LD5,（,M4,）。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第9頁(yè),LD,及其同工酶常見于肝臟疾病診療和判別診療，因?yàn)楦渭?xì)胞中主要為,LD1,，在肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)常出現(xiàn),LD5,LD4,，但因?yàn)檎Ｑ逯?LD5,含量極少，不少病例就是出現(xiàn)同工酶異常,LD5,LD4,時(shí)，總,LD,活性仍為正常，故,LD,同

6、工酶檢驗(yàn)陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于總,LD,，普通在膽道疾患或梗性黃疸早期未累及肝實(shí)質(zhì)時(shí)，不出現(xiàn),LD5,LD4,，仍為,LD4,LD5,。值得注意是，在骨骼肌疾病和損傷時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類似改變，臨床上診療各型肌萎縮也常測(cè)定,LD,及,LD,同工酶，早期常為,LD5,升高，但在晚期,LD1,和,LD2,也升高。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第10頁(yè),臨床檢測(cè)急性心梗,LD,肌同工酶應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),限制,LD,應(yīng)用,胸痛發(fā)作,24,小時(shí)后測(cè)定,LD,同工酶,LD,出現(xiàn)較遲,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第11頁(yè),（三）,CK,及同工酶,1.CK,概述,以前臨床常習(xí)慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（,CPK,）

7、，此名稱不確切，當(dāng)前國(guó)外已摒棄不用。此反應(yīng)逆向反應(yīng)速度約為正向反應(yīng)速度,6,倍，與大多數(shù)激酶一樣，,Mg2+,為它輔基，需雙硫鍵維持酶分子結(jié)構(gòu)。測(cè)定酶活性時(shí)必須加入巰基化合物，,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）是當(dāng)前最常見激活劑。,CK,作用生成磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時(shí)能量直接起源，在,3,種肌組織和腦組織中含量最高。,CK,是由兩種不一樣亞基（,M,和,B,）組成二聚體，這么正常人體組織常含,3,種同工酶，按電泳速率快慢次序分別為：,CK-BB,（,CK1,），,CK-MB,（,CK2,）和,CK-MM,（,CK3,）。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第12頁(yè),2.CK,測(cè)

8、定方法,CK-MB,測(cè)定方法和試劑盒很多，同一標(biāo)本不一樣試驗(yàn)室往往結(jié)果不一樣。從測(cè)定原理來(lái)分，可分為測(cè)酶活性與酶質(zhì)量?jī)纱箢惙椒?。第一類方法先用物理、化學(xué)和免疫等各種伎倆將,CK-MB,和其它同工酶分開，然后依據(jù)酶催化活性測(cè),CK-MB,濃度，用活性單位,/,升（,U/L,）或百分比匯報(bào)結(jié)果。測(cè)酶質(zhì)量方法則是利用,CK-MB,抗原性，依據(jù)抗原抗體反應(yīng)測(cè),CK-MB,酶蛋白濃度，單位為,g/L,。二者結(jié)果有時(shí)不一致，因?yàn)槿缑缸冃允Щ畹员Ａ艨乖?，此時(shí)用測(cè)酶活性方法結(jié)果不高，但用測(cè)質(zhì)量方法能夠增高。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第13頁(yè),80,年代早期德國(guó)學(xué)者依據(jù)此結(jié)果認(rèn)為,AMI,患者

9、血中存在著滅活,CK,。但最近用改進(jìn)方法測(cè),CK-MB,，發(fā)覺(jué)兩法差異不大。我國(guó)普遍使用測(cè)酶活性方法，當(dāng)前較多使用電泳方法分離,CK-MB,。電泳法特點(diǎn)是準(zhǔn)確可靠，當(dāng)出現(xiàn)一些異常同工酶如巨,CK,、巨,CK,等，從電泳圖譜上很輕易發(fā)覺(jué)，并可經(jīng)過(guò)光密度計(jì)進(jìn)行定量測(cè)定，不會(huì)將,CK-BB,和各種異常同工酶誤認(rèn)為是,CK-MB,而誤診。其主要缺點(diǎn)是靈敏度較差。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第14頁(yè),CK,測(cè)定臨床意義,CK,及其同工酶是當(dāng)前世界上臨床測(cè)定次數(shù)最多酶，,80,年代早期統(tǒng)計(jì)分別達(dá)一億次和一千萬(wàn)次。這是因?yàn)?CK,在骨骼肌、心肌和腦疾患時(shí)常顯著升高，如同時(shí)測(cè)定同工酶還有利于疾病判

10、別診療。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第15頁(yè),此酶測(cè)定主要用于早期診療,AMI,和判斷溶栓治療療效以及判斷疾病預(yù)后，尤其在無(wú),Q,波型,AMI,，此時(shí)心電圖無(wú),Q,波改變，常需其它檢驗(yàn)來(lái)幫助臨床醫(yī)師診療和判別診療,AMI,。當(dāng)前有些國(guó)外學(xué)者認(rèn)為在診療,AMI,不需要同時(shí)作許多酶，只要單測(cè),CK,一項(xiàng)即可。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第16頁(yè),CK,測(cè)定優(yōu)點(diǎn),快速、經(jīng)濟(jì)、有效,濃度與梗塞面積有一定相關(guān),測(cè)定心肌再梗死,用于判斷再灌注,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第17頁(yè),CK,測(cè)定缺點(diǎn),特異性較差,心梗早期敏感度較低，只有,CK-MB,亞型可應(yīng)用于急性心梗早期診

11、療。,對(duì)心肌微小損傷不敏感,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第18頁(yè),心肌肌鈣蛋白,（一）總肌鈣蛋白,1.,肌鈣蛋白是由,CTnI,、,CTn,T,和,CTnC,組成蛋白復(fù)合體，存在于心肌和骨骼肌。主要功效參加調(diào)整肌肉收縮速度和力量。心肌細(xì)胞損傷后，,CTnI,即開始排放，,5-8h,外周血開始增高，并可連續(xù),7-14,天以上。臨床上用于,AMI,診療是,I,和,T,兩種。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第19頁(yè),2.,肌鈣蛋白作用機(jī)制,A:,示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主粗絲和肌動(dòng)蛋白為主細(xì)絲相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在,ATP,提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)縮短

12、。,B:,在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松弛狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白原肌球蛋白肌動(dòng)蛋白相互作用模式。,C:,鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，造成肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第20頁(yè),（二）,.,心肌肌鈣蛋白,T,1.,心肌肌鈣蛋白,T,檢測(cè),2.,心肌肌鈣蛋白,T,臨床意義,診療心肌損傷價(jià)值：,TnT,測(cè)定診療心肌梗塞靈敏度高，開始升高時(shí)間早，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，普通在發(fā)病,3h,內(nèi)即可升高，連續(xù)時(shí)間為肌酸激酶,4,倍，甚至發(fā)病后,3,周內(nèi)仍有升高。,不穩(wěn)定心絞痛：有輕度心肌壞死或梗塞不穩(wěn)定心絞痛患者,TnT,陽(yáng)性率分別可達(dá),30,56,。,TnT,是判斷各種心肌保護(hù)辦法有效指標(biāo)。,心臟

13、疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第21頁(yè),心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第22頁(yè),（三）,.,心肌肌鈣蛋白,I,1.,心肌肌鈣蛋白,I(cTn),特征,心肌肌鈣蛋白（,cTn,）已成為臨床診療心肌損傷確實(shí)定標(biāo)志物。在臨床應(yīng)用中發(fā)覺(jué)，這些,cTnI,檢測(cè)試劑測(cè)定值之間存在著差異，不一樣,cTnI,分析方法對(duì)同一份標(biāo)本檢測(cè)值最大可相差,30,余倍，這使得各種方法參考范圍、分析干擾、分析變異、診療窗口期以及診療和預(yù)后臨界值等出現(xiàn)不一樣程度差異，給臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)帶來(lái)一定困擾。了解,cTn,尤其是,cTnI,系列化尤其和各種分析測(cè)定試劑特征，將有利于臨床上正確使用這些方法檢測(cè)和評(píng)價(jià)心肌缺血損傷

14、。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第23頁(yè),2.cTnI,臨床意義,急性心肌梗塞。診療或除外,AMI,，這種試驗(yàn)診療指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死主要標(biāo)志物。,敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后,CTn,在血中高濃度可保持,6,天,-2,周，有較長(zhǎng)診療時(shí)間窗。,溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第24頁(yè),3.,心肌肌鈣蛋白評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn),敏感度高于,CK,，能檢出微小損傷,特異性高于,CK,窗口期較長(zhǎng),雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功是否,肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有很好相關(guān)性,缺點(diǎn),損傷,6,小時(shí)內(nèi)敏感度較低,窗口期長(zhǎng)，近期

15、再梗死診療效果差,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第25頁(yè),四,.,肌紅蛋白,（一）,.,化學(xué)特征,肌紅蛋白是肌肉組織中特有一個(gè)蛋白質(zhì)，呈紅色。約占肌肉總量,0.1%-0.2%,。主要存在于骨骼肌和心肌組織肌細(xì)胞漿中。正常人血清參考范圍,2.0-68.9g/L,，,75g/L,是,AMI,診療臨界值。主要生理功效是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因?yàn)?Mb,分子小，不經(jīng)過(guò)淋巴結(jié)就可直接快速進(jìn)入周圍血液。所以,AMI,發(fā)作,2h,后血清,Mb,即開始升高，,4-6h,達(dá)高峰。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),

16、第26頁(yè),（二）,.,臨床應(yīng)用,Mb,是,AMI,早期指標(biāo)，敏感性較高，升高時(shí)間早。發(fā)病后,1-2h Mb,濃度快速增加。早于,CK-MB,和肌鈣蛋白。有急性癥狀病人，假如,4h,內(nèi),Mb,水平不升高，,AMI,可能性是極低。,AMI,確診后,Mb,可作為預(yù)測(cè)發(fā)生再梗塞指標(biāo)。,Mb,半衰期為,5-6h,，在發(fā)病后第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當(dāng)有再梗塞時(shí),Mb,則又快速上升，形成,“,多峰,”,現(xiàn)象，這種情況反應(yīng)了心肌缺血和冠脈再梗塞以及得到再灌注一個(gè)指標(biāo)。,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第27頁(yè),五,.,在探索中腫瘤標(biāo)志物,（一）肌球蛋白輕鏈及重鏈,（二）糖原磷酸化酶,（三）脂肪酸結(jié)合蛋白,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第28頁(yè),六,.,心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物臨床應(yīng)用,（一）,.,粥樣斑塊形成及冠狀動(dòng)脈血流降低,1.,應(yīng)用危險(xiǎn)原因評(píng)定冠心病,2.hsCRP,（二）,.,冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成期,1.P-,選擇素,2.D-,二聚體和血栓預(yù)示蛋白,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第29頁(yè),（三）,.,心肌缺血標(biāo)志物,心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),第30頁(yè),（四）,