醫(yī)療糾紛律師實(shí)務(wù)講義---復(fù)件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,醫(yī)療糾紛律師實(shí)務(wù),講 義,課 時(shí)：,3,個(gè)小時(shí),主 講：楊美蓮，湖南銀聯(lián)律師事務(wù)所律師,目 的：通過學(xué)習(xí)，提高律師對(duì)醫(yī)療糾紛法律事務(wù)的處理水平和技巧，促進(jìn)律師隊(duì)伍對(duì)醫(yī)療糾紛法律事務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，有序執(zhí)業(yè)。,主要內(nèi)容,一、現(xiàn)行與醫(yī)療糾紛律師實(shí)務(wù)有親密關(guān)系的法律文件及解讀,1、關(guān)于侵權(quán)責(zé)任法,2、關(guān)于最高人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律假設(shè)干問題的解釋,3、關(guān)于湖南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置方法,4、關(guān)于湖南省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限標(biāo)準(zhǔn),二、律師代理醫(yī)患各方的訴訟策略,1、代理患方,2、代理醫(yī)方,一、現(xiàn)行

2、與醫(yī)療糾紛律師實(shí)務(wù)有親密關(guān)系的法律文件及解讀,侵權(quán)責(zé)任法,侵權(quán)責(zé)任法 雖關(guān)于醫(yī)療糾紛規(guī)定僅有11條，但卻對(duì)醫(yī)療糾紛案件的訴訟制度作了諸多重大轉(zhuǎn)變，與律師實(shí)務(wù)親密相關(guān)的問題主要涉及歸責(zé)原則、鑒定機(jī)制及賠償標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)方面的轉(zhuǎn)變。分別解讀如下：,一歸責(zé)原則問題：,1、歸責(zé)原則已由原來的過錯(cuò)推定歸責(zé)原則改為以過錯(cuò)責(zé)任為主，有條件地適用過錯(cuò)推定原則為輔的歸責(zé)原則。而過錯(cuò)推定原則僅限于侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定的三種法定情形。第58條的規(guī)定及解讀：,1醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。,該條款主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療程序違法指執(zhí)業(yè)身份合法性存在問題和直接違反行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)方面的情

3、形：,第一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)程序違法的主要表現(xiàn)：,醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證缺乏或不符合要求：,無(wú)資質(zhì)行醫(yī)：,醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)資質(zhì)：包括無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或無(wú)特殊資質(zhì)如：母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證、預(yù)防保健證或特殊設(shè)備許可證等,醫(yī)務(wù)人員無(wú)資質(zhì)：包括無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或無(wú) 特殊資質(zhì)如：母嬰保健技術(shù)考核合格證書、預(yù)防保健人員培訓(xùn)上崗證、內(nèi)鏡人員上崗證等,未經(jīng)注冊(cè)行醫(yī)：有醫(yī)師資格證，無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。,超范圍行醫(yī)：指醫(yī)師超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目。,跨科行醫(yī)：指醫(yī)師超過執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)的類別行醫(yī)：如婦產(chǎn)科醫(yī)師從事神外、骨傷等診療科目。,異地行醫(yī)：指醫(yī)師未在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，但支邊下鄉(xiāng)、會(huì)診、進(jìn)修、緊急急求等情形

4、除外。,超范圍收治病人或手術(shù)：如一級(jí)或一級(jí)以下醫(yī)院收治疑難、復(fù)查、無(wú)力量處置的患者，及各級(jí)醫(yī)院未按湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)展手術(shù)。,實(shí)習(xí)生、雖已通過醫(yī)師資格考試但尚未注冊(cè)人員、試用但未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)人員等在無(wú)帶教教師帶教指導(dǎo)狀況下，單獨(dú)開具處方、醫(yī)囑、單獨(dú)值班處置等。,是否存在與社會(huì)人員合作、承包醫(yī)療問題。國(guó)家明令制止設(shè)院中院、科中科等承包經(jīng)營(yíng)模式。,關(guān)于直接違反行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)問題：,違反現(xiàn)行教科書對(duì)各種具體病種的診療標(biāo)準(zhǔn)。,違反行業(yè)協(xié)會(huì)，主要指由中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫的疾病診療指南的規(guī)定。,說明：當(dāng)患方有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療程序違法時(shí)，可直接引用58條第1款的規(guī)定，法院一

5、般會(huì)支持。但對(duì)直接違反行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)問題，由于法官缺乏專業(yè)推斷力量，故既使證據(jù)充分，也不肯定會(huì)支持，故應(yīng)慎用，可將該問題在鑒定過程中主見。,既使能引用58條第1款證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療程序違法，也不固然會(huì)導(dǎo)致法院判賠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊可通過申請(qǐng)鑒定，從因果關(guān)系和參與度進(jìn)展免責(zé)或減責(zé)抗辯。,2隱匿或者拒絕供給與糾紛有關(guān)的病歷資料。,必需是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有保管義務(wù)的病歷。,依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定要求：,住院病歷保管30年由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,門、急診病歷保管15年自最終一次就診日起算，由患方保管，但死亡病例除外,病歷資料的范圍,：,A、全部紙質(zhì)病歷。,B、各種影像學(xué)檢查膠片。如彩超、MRI、CT、X線片等,C、

6、病理切塊玻片及臘切。,D、顯微視頻操作電子保存檔案。,E、重大手術(shù)的電子攝像操作記錄影像資料。,說明：如醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能供給完善的病歷資料，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)鑒定無(wú)法進(jìn)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將擔(dān)當(dāng)舉證不能的不利訴訟后果。,3偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,幾種常見情形：,病歷書寫不符合書寫標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)試行要求進(jìn)展。如不符，則真實(shí)性會(huì)被質(zhì)疑。,對(duì)重要、關(guān)鍵病情的記載存在不符合標(biāo)準(zhǔn)的修改、涂改。,沒有手簽簽名的電子病歷。,無(wú)法供給病歷可推定為銷毀病歷。,說明：假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提交的病歷資料存在上述問題，則不能作為鑒定和認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)材料，醫(yī)方將擔(dān)當(dāng)舉證不能的不

7、利訴訟后果。,2、醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的安排：,結(jié)合民法通則有關(guān)人身?yè)p害賠償案件的有關(guān)規(guī)定，實(shí)踐中，醫(yī)患雙方舉證責(zé)任安排如下：,1醫(yī)患雙方所負(fù)舉證義務(wù)內(nèi)容：,第一、患方舉證義務(wù)內(nèi)容：,證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療效勞關(guān)系。,證明有損害后果發(fā)生及程度。,證明醫(yī)療行為存在過錯(cuò)。,證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。,證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任比列。,其次、醫(yī)方舉證義務(wù)內(nèi)容：,在任何狀況下均負(fù)有供給完整、符合書寫標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料。,存在58條規(guī)定的三種推定過錯(cuò)行為時(shí)，負(fù)有證明醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)及過錯(cuò)行為與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系，及應(yīng)擔(dān)當(dāng)責(zé)任比例的舉證義務(wù)。,2舉證形式：,患方不能自行完成的對(duì)專業(yè)問

8、題的舉證義務(wù)，必需通過申請(qǐng)鑒定來完成。,醫(yī)方提交病歷資料不能視為其已完成舉證義務(wù)。病歷資料只能證明做了什么，但不能證明對(duì)錯(cuò)，因此醫(yī)方也必需申請(qǐng)鑒定完成舉證義務(wù)。,3對(duì)限于當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平對(duì)過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系“無(wú)法定性”案件的歸責(zé)原則除醫(yī)方存在第58條規(guī)定的三種情形外，均由患方擔(dān)當(dāng)不利的訴訟后果。而在侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施前由醫(yī)方擔(dān)當(dāng),二醫(yī)療技術(shù)鑒定問題,1、首次鑒定的啟動(dòng)及法律后果,一般應(yīng)由患方申請(qǐng)，當(dāng)醫(yī)方存在58條三種情形之一的應(yīng)由醫(yī)方申請(qǐng),舉證期限內(nèi)未申請(qǐng)，導(dǎo)致過錯(cuò)、因果關(guān)系等無(wú)法認(rèn)定的，由負(fù)有鑒定申請(qǐng)義務(wù)一方擔(dān)當(dāng)不利法律后果。,說明：代理律師切記在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申請(qǐng)，否則會(huì)擔(dān)當(dāng)辦案

9、程序錯(cuò)誤的重大風(fēng)險(xiǎn)。,2、鑒定機(jī)構(gòu)問題,目前鑒定機(jī)構(gòu)以司法鑒定為主，以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為輔，且醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定大多在訴前進(jìn)展。,絕大局部司法鑒定機(jī)構(gòu)目前只承受法院托付，不承受醫(yī)患雙方的單方或共同托付。,司法鑒定機(jī)構(gòu)一旦做出鑒定結(jié)論，任何一方假設(shè)不服，除存在民事證據(jù)規(guī)章二十七條規(guī)定的情形外，很難啟動(dòng)重新或再次鑒定程序。而醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，不服首次鑒定，只要當(dāng)事人申請(qǐng)，則可固然引起再次鑒定程序。,鑒定費(fèi)用：司法鑒定 省內(nèi) 40004500元/起,省外 800010000元/起,醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定 首次 2200元/起設(shè)區(qū)市醫(yī)學(xué)會(huì),再次 3200元/起省醫(yī)學(xué)會(huì),湖南省內(nèi)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)臨床鑒定的鑒定力量有限，而省外司法鑒定機(jī)構(gòu)

10、大多對(duì)醫(yī)院的要求都比較嚴(yán)格。,3、鑒定需解決的問題：鑒定申請(qǐng)書應(yīng)包括的鑒定事項(xiàng),醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)；,過錯(cuò)醫(yī)療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系；,醫(yī)療行為對(duì)損害后果的參與度應(yīng)擔(dān)當(dāng)責(zé)任比例；,傷殘程度；,后期治療費(fèi)醫(yī)療依靠程度及護(hù)理依靠程度；,誤工損失日。,說明：代理律師在制作鑒定申請(qǐng)書時(shí)，肯定要依據(jù)案情，將所需鑒定的事項(xiàng)寫明，否則會(huì)消失鑒定事項(xiàng)漏項(xiàng)。因鑒定機(jī)構(gòu)是依據(jù)法院托付書進(jìn)展的，而法院制作托付書是依據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)書所列的申請(qǐng)事項(xiàng)確定的。,4、對(duì)鑒定結(jié)論的審查：,審查鑒定結(jié)論是否具備民事訴訟證據(jù)規(guī)章其次十七條的情形。如有，可申請(qǐng)重新或再次鑒定。,鑒定分析意見是否存在使用“可能”、“有

11、肯定關(guān)系”等推想性和不準(zhǔn)確用語(yǔ)。,鑒定分析意見與鑒定結(jié)論是否存在相互沖突。,申請(qǐng)鑒定專家出庭承受質(zhì)詢。新民訴法規(guī)定，未出庭承受質(zhì)詢的鑒定結(jié)論不能采信為定案依據(jù),聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家出庭幫助質(zhì)證向?qū)＜以儐?。新民訴法規(guī)定為專家?guī)椭贫?5、對(duì)2023年7月1日前醫(yī)療行為和損害后果均已發(fā)生的案件，原則上按老方法，由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)展鑒定。但司法實(shí)踐執(zhí)行并不抱負(fù)。,6、如重大傷亡案件，欲追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的刑事責(zé)任或行政責(zé)任，則應(yīng)進(jìn)展醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定。,三賠償標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定。,1、2023年7月1日前醫(yī)療行為和損害后果均已發(fā)生，且有醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，構(gòu)成醫(yī)療事故的，依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第49條、第50條規(guī)定確定賠償標(biāo)

12、準(zhǔn)。傷殘等級(jí)按醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)試行規(guī)定進(jìn)展確定。另外，對(duì)于四級(jí)醫(yī)療事故，可依據(jù)長(zhǎng)沙中院2023年11月12日通過的關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件假設(shè)干問題的指導(dǎo)意見試行規(guī)定，比照十級(jí)傷殘進(jìn)展判賠。,2、2023年7月1日后發(fā)生，或損害結(jié)果發(fā)生在7月1日后的案件，按最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律假設(shè)干問題的解釋來確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。傷殘等級(jí)按職工工傷與職業(yè)病定殘標(biāo)準(zhǔn)確定。,3、精神損害撫慰金可同時(shí)存在。,另外，侵權(quán)責(zé)任法還增加了新的重要內(nèi)容：,對(duì)告知問題增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的診療措施，需告知替代醫(yī)療方案。,對(duì)過度檢查患方可通過申請(qǐng)鑒定主見檢查的合理性和必要性。,對(duì)所選擇醫(yī)療措施會(huì)大幅度

13、增加醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院負(fù)有事前告知義務(wù)。,關(guān)于最高人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律假設(shè)干問題的解釋 2023年公布，未正式公布。,一關(guān)于“案由”的規(guī)定,案由 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛現(xiàn)司法實(shí)踐多定為醫(yī)療損害賠償糾紛,醫(yī)療效勞合同糾紛一般要求有書面形式商定。如有點(diǎn)名效勞合同、優(yōu)生篩查效勞合同等，可確定為醫(yī)療效勞合同糾紛。,患方起訴時(shí)，未明確選定案由，法院有釋明義務(wù)。如釋明后患方仍不愿明確，則法院會(huì)駁回起訴或不予受理。,醫(yī)療效勞合同糾紛不支持精神損害撫慰金。,二關(guān)于因醫(yī)療產(chǎn)品缺陷或血液不合格造成的損害或涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，假設(shè)患方僅起訴一個(gè)被告，被告可申請(qǐng)追加其他關(guān)聯(lián)方為被告，人民法院也可依職權(quán)追加當(dāng)

14、事人。,三舉證責(zé)任：,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有供給醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格證義務(wù)。,對(duì)因醫(yī)療產(chǎn)品缺陷藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和輸血不合格等證明產(chǎn)品無(wú)缺陷或血液合格及與患者損害后果之間的因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任。,對(duì)死亡病例，由醫(yī)院對(duì)尸檢已進(jìn)展告知負(fù)舉證義務(wù)。,四鑒定問題：,鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定事項(xiàng)、程序：,司法鑒定、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定雙軌制鑒定機(jī)制。,規(guī)定縣級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)可進(jìn)展首次鑒定立法倒退,首次明確對(duì)醫(yī)院是否已履行告知義務(wù)和過度檢查可進(jìn)展鑒定。,明確規(guī)定鑒定依據(jù)材料需由法院先行組織質(zhì)證。,明確規(guī)定病歷書寫僅存在錯(cuò)別字、未按病歷標(biāo)準(zhǔn)格式書寫的病歷瑕疵，不影響對(duì)病歷真實(shí)性的認(rèn)定，可以作為鑒定依據(jù)。,醫(yī)療產(chǎn)品缺陷或血液不合格必需經(jīng)特地檢測(cè)機(jī)

15、構(gòu)檢測(cè)方可認(rèn)定。,明確規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定必需至少安排一名專家出庭承受質(zhì)詢，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)會(huì)以專家保密，不出庭承受當(dāng)事人質(zhì)詢的慣例。,五審理與責(zé)任擔(dān)當(dāng)制度：,明確規(guī)定在推斷醫(yī)療行為時(shí)，以當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為推斷標(biāo)準(zhǔn)。,明確規(guī)定在責(zé)任擔(dān)當(dāng)時(shí)刻適當(dāng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及地區(qū)差異等因素。,關(guān)于湖南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置方法2023年2月1日起實(shí)施,一關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)會(huì)”,醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解不收取費(fèi)用；,人員有法學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)等相關(guān)成員組成；,調(diào)解必需基于雙方自愿；,雙方參與調(diào)解人數(shù)不得超過5人。,二規(guī)定了尸體必需準(zhǔn)時(shí)移離病房，對(duì)停尸、鬧喪行為按治安懲罰條例懲罰。,三 對(duì)藥品不良反響和醫(yī)療器械不良

16、大事規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行補(bǔ)償制度。,四規(guī)定了新聞媒體對(duì)醫(yī)療糾紛失實(shí)報(bào)道進(jìn)展問責(zé)懲罰制度。,關(guān)于湖南省綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限標(biāo)準(zhǔn)：,醫(yī)院分級(jí)，依據(jù)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例分為：,一一級(jí)綜合醫(yī)院：20-99張病床，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊(cè)登記；,二二級(jí)綜合醫(yī)院：100-499張病床，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊(cè)登記；,三三級(jí)綜合醫(yī)院：500張病床以上，并已經(jīng)具有審批權(quán)限的衛(wèi)生行政部門注冊(cè)登記。,醫(yī)生分級(jí)，依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生系列專業(yè)技術(shù)職務(wù)條例分為：,一醫(yī)士；,二醫(yī)師；,三主治醫(yī)師；,四副主任醫(yī)師；,五主任醫(yī)師。,手術(shù)分類：依據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，依據(jù)手術(shù)的難易、大小、是否曾開展的狀況分為：,一一類手術(shù)：簡(jiǎn)潔小型手術(shù)；,二二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)潔中型手術(shù)；,三三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；,四四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。,依據(jù)該規(guī)定，不同級(jí)別的醫(yī)院、醫(yī)師只能開展與其級(jí)別相適應(yīng)的個(gè)類別的手術(shù)。,律師代理醫(yī)患各方的訴訟策略,代理患方：,需應(yīng)急處理的問題,1第一時(shí)間對(duì)病歷資料進(jìn)展復(fù)印和封存,主觀病歷：封存。主要包括