冠脈CTA診斷及臨床應(yīng)用

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1、,,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,LOGO,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,冠脈,CTA,診斷及臨床應(yīng)用,,,冠脈,CTA,的應(yīng)用：,診斷和排除,CAD,,CAD,危險(xiǎn)度分層和預(yù)后,,評(píng)估高危斑塊特征與心肌缺血,,CCTA,形態(tài)與功能,,CCTA,與,CAD,患者的預(yù)后結(jié)果,,鈣化積分指導(dǎo)治療,心臟,CTA,檢查適應(yīng)證,,,冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥,,,不典型心絞痛、危險(xiǎn)因素患者,,,同位素心肌灌注檢查異常,,,超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性,,,不能確診的同位素檢查,,,冠脈支架、搭橋手術(shù)隨訪,,,,,,,不確定的原發(fā)性心肌病,,,心臟外科術(shù)前,,,血管病外科術(shù)前,

2、,,電生理檢查前后,,,先天性心臟病,,,心包疾病,,,檢查禁忌癥,1,、甲亢,,2,、碘過(guò)敏患者,,3,、心肌梗死急性期,,4,、心功能、腎功能或肝功能差的患者,,5,、孕婦及嬰幼兒慎用,簡(jiǎn)單流程,1,、掃描前期準(zhǔn)備,,2,、掃描,,3,、圖像后處理,,4,、分析診斷,,掃描前期準(zhǔn)備：,1,、講解工作,,2,、,碘過(guò)敏試驗(yàn),,3,、靜脈通路建立,,4,、體位與心電圖連接,,5,、屏氣訓(xùn)練,,6,、,控制心率,心臟,CTA,檢查方式,前瞻性心電門(mén)控大螺距螺旋掃描,,（,Flash Spiral,）,自適應(yīng)前瞻性心電觸發(fā)掃描（,Sequence,）,回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式,(Spiral),

3、,,,,,,2,3,1,鈣化積分：,背景：,,冠心病基本病理改變是冠脈粥樣硬化，冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的結(jié)果；是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積，是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標(biāo)。,,,,,,1,、前置心電門(mén)控,,,2,、鈣化：,CT,值,>130Hu,,,3,、所有冠脈上鈣化的總和記為鈣化積分,,,4,、主動(dòng)脈壁及瓣膜的鈣化應(yīng)被提及（輕、中、重），可能具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值,平掃：鈣化積分,鈣化積分臨床意義,,,2,、鈣化積分對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行量化分析，可以判定冠心病發(fā)生、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，并可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。,,3,、積分為,11-400,，則一般意味著有冠狀

4、動(dòng)脈狹窄或冠心病存在，需要臨床加以重視冠狀動(dòng)脈狹窄。,,,4,、冠脈鈣化積分,>400,，則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化，需要臨床手術(shù)或介入治療干預(yù)。,,,1,、冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄間有直接關(guān)系，冠狀動(dòng)脈鈣化診斷冠狀動(dòng)脈重度狹窄的敏感性為,94%,，特異性為,76%,。,圖像后處理,容積再現(xiàn)（,VR,）,,最大密度投影（,MIP,）,,多平面重建（,MPR,）,,曲面重建,(CPR),,,圖像后處理,VRT,,MPR,CPR,,圖像后處理,VR,：,tree,MIP,VR,圖像的冠狀動(dòng)脈解剖,1,、,3,、,5-RCA(proximal,、,middle,、,distal),,2-AM(Acut

5、e marginal branch),,A,－第一屈膝部，,B,－第二屈膝部,6-PDA(Posterior Descending artery),5,6,1,2,,3,B,A,VR,圖像的冠狀動(dòng)脈解剖,1-LM 2,、,3,、,4-LAD(proximal,middle, distal) 5-D1 6-D2 7-Septal branch,8-LCX/proximal 9-LCX/distal,,10-OM(Obtuse marginal branch),,,11-PL(Postero -lateral branch),1,2,3,4,5,7,6,11,8,9

6、,10,,分段,,分型,,右冠優(yōu)勢(shì)型,,左冠優(yōu)勢(shì)型,,均衡型,變異,起源異常,,走行異常,,終止異常,,,有血流動(dòng)力學(xué)意義,,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義,,變異,—,無(wú)左冠,,變異,—,RCA LAD LCX,,均起自左冠竇,,LCX,起自右冠竇,,RCA LM,起自左冠竇,,冠脈起自冠竇上方,CTA,對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的,,評(píng)估內(nèi)容,冠狀動(dòng)脈斑塊的部位（按冠脈,15,分段定位）,,冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)（鈣化、非鈣化、混合斑塊）,,冠狀動(dòng)脈斑塊的范圍（局限、節(jié)段、彌漫）,,冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況（正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)）,斑塊分類,斑塊：非鈣化斑塊 脂質(zhì)斑塊,0~50Hu,,纖維斑

7、塊,50~100Hu,,鈣化斑塊,>350Hu,,混合斑塊,,,研究表明：脂質(zhì)斑塊,42±22Hu,；纖維斑塊,72±21Hu,。,,易損斑塊,,,穩(wěn)定斑塊：,,冠狀動(dòng)脈斑塊的分類,斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化,纖維帽薄，,<65,μ,m,,脂核大，,>,斑塊體積的,40%,,纖維帽或其周邊炎癥,,斑塊內(nèi)出血,,斑塊破裂血栓形成,,易損斑塊：,易損斑塊的,CT,特征,血管正性重構(gòu),,（,Positive remodeling,）,,低,CT,值斑塊,,（,Low attenuation plaque,）,,餐巾環(huán)征,,（,napkin-rin

8、g sign,）,,點(diǎn)狀鈣化,,（,Spotty calcification,）,Positive remodeling,Low attenuation plaque,napkin-ring sign,Spotty calcification,狹窄程度,未見(jiàn)狹窄：,0%,,輕微狹窄：,1~24%,,輕度狹窄：,25~49%,,中度狹窄：,50~69%,,重度狹窄：,70~99%,,血管閉塞：,100%,,,,狹窄范圍,,局限性：,<1cm,,節(jié)段性：,1cm~3cm,,彌漫性：,>3cm,,,Coronary Artery Disease-Reporting and Data System,（

9、,CAD-RADS,）,2016.5,,RCA,,近段局限性鈣化斑塊，管腔未見(jiàn)有意義狹窄,,,,RCA,,近段、中段節(jié)段性非鈣化斑塊，管腔輕微狹窄,,,,LAD,,近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄,,,,LAD,,近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄,,,,LAD,,近段節(jié)段性混合斑塊，管腔重度狹窄；中段多發(fā)局限性非鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄,,,,LAD,近段重度狹窄,,,LAD,近段中重度狹窄，,DSA,：,80%,,患者，男，,50,歲，間斷頭暈,10,余天，,ECG,：,ST-T,改變,多支血管的彌漫性病變,,心肌橋（,Myocardial bridge,）壁冠狀動(dòng)脈,正常情況下冠狀動(dòng)脈及

10、其主要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為,心肌橋（,myocardial,,bridge,），,這段血管則稱為,壁冠狀動(dòng)脈。,,,,心肌橋多發(fā)于,前降支中段，,合并冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性病變時(shí)，病變均位于心肌橋近端；心肌橋更多見(jiàn)于,原發(fā)性肥厚性心肌病,的患者中。,心肌橋,支架,,冠狀動(dòng)脈支架通暢程度,,冠狀動(dòng)脈支架形態(tài)或變形程度,,冠脈動(dòng)脈支架,部分腔內(nèi)結(jié)構(gòu),,,金屬偽影,,新機(jī)型配有新型后重建序列（,B46f,）可以一定程度減少金屬偽影，幫助提高診斷的準(zhǔn)確性,支架通暢,,,左前降支支架復(fù)查通暢,支架術(shù)后斷裂,,支架內(nèi)狹窄,搭橋,

11、最好的適應(yīng)證之一,,能夠?qū)?93,％以上的橋血管通暢性做出準(zhǔn)確評(píng)估,,適應(yīng)證：,CABG,后的常規(guī)復(fù)查,,新發(fā)的心絞痛,,冠狀動(dòng)脈造影失敗,,完全閉塞的搭橋血管： 敏感性、特異性,,陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值,,局限性：不能顯示和測(cè)量血流量，對(duì)吻合口狹窄率的診斷有一定限度,,100,％,,,,,,橋血管閉塞,冠脈,CTA,圖像質(zhì)量評(píng)價(jià),分,3,級(jí)：,,1,級(jí)：血管顯示良好、邊界清晰、無(wú)階梯狀偽影或血管中斷,,,2,級(jí)：血管邊界模糊，或有輕度階梯狀偽影,,,3,級(jí)：血管顯示不清，或有嚴(yán)重階梯狀偽影,,,,1-2,級(jí)圖像可進(jìn)一步用來(lái)評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度,,,3,級(jí)圖像對(duì)血管狹窄程度估計(jì)誤差大因此結(jié)果僅供參考,圖

12、像,1,級(jí),圖像,1,級(jí),,圖像,2,級(jí)：,,少許階段偽影,,圖像,3,級(jí),冠狀動(dòng)脈,CTA,圖像質(zhì)量影響因素,,（,l）,心臟搏動(dòng)偽影：,血管不連續(xù)或階梯樣走行，邊緣模糊,,,（2）心率（,HR）,和心律改變：,心率低，心律齊（,β,受體阻滯劑）,,,（3） 血管壁嚴(yán)重鈣化：,嚴(yán)重鈣化影響了病變程度和范圍的評(píng)價(jià),,,（4）呼吸偽影：,新機(jī)型只需屏氣,10S,左右,,,（5） 血管直徑：,直徑＜2,mm,的小血管和末梢血管,,,（6）圖像重建的心動(dòng)周期：,選擇不同的心電周期時(shí)相重建不同血管,,,（7）對(duì)比劑的應(yīng)用：,用量、注藥速度、延遲時(shí)間等,,,冠脈,CTA,的優(yōu)勢(shì),,失敗率,<5%,,,

13、阻塞性冠脈病變：靈敏度,98%,，特異度,88%,,特別是對(duì)于,非鈣化斑塊,判斷管腔狹窄程度幾乎可以,等同于,冠脈,DSA,,,在冠脈狹窄程度平均,61%,的患者中，,CTA,的陰性預(yù)測(cè)值,96%,,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,93%,,,CTA,檢查未發(fā)現(xiàn)斑塊者,15,月內(nèi)的死亡率僅為,0.3%,,,與造影比較,1,、對(duì)于冠脈開(kāi)口變異，能很好的顯示血管的開(kāi)口,,,情況，而開(kāi)口變異使冠脈造影難度增大,,,2,、能很好的確定冠脈斑塊的性質(zhì),,,3,、能顯示冠脈以外的病變：如肌橋、腫瘤等,,,4,、可對(duì)冠脈進(jìn)行任意角度觀察，充分顯示病變,,,5,、無(wú)創(chuàng)、危險(xiǎn)性小、程序簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、不住院病人容易接受,,,6,、對(duì)于支架及搭橋術(shù)后復(fù)查優(yōu)勢(shì)明顯,,,冠脈,CTA,的欠缺,鈣化斑塊影響血管判斷，過(guò)高估計(jì)狹窄程度,,,起源異常的誤判，誤以為粗大的側(cè)枝,,,細(xì)小分支的誤判,,,掃描條件欠缺導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降造成的誤判,,,冠脈,CTA,的欠缺,,,LAD,由于鈣化而高估狹窄,Thank You !,