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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,,,*,電診斷學方法 在康復臨床中的應用,,電診斷,（,Electrodiagnosis,，,EDX,）,,----,檢測和分析神經肌肉電活動,記錄和分析神經與肌肉對外界刺激的反應（電反應）,,檢測和確定神經與肌肉內各種電位的活動特點（包括插入活動、自發(fā)活動、動作電位等）,,電診斷醫(yī)學,Electrodiagnostic medicine, EDM,,綜合運用病史、體檢中獲得的資料及,EDX,技術對神經肌肉疾病進行診斷和治療的一個特定的醫(yī)療領域,,常用的,EDX,方法,肌電圖（,electromyography,，,EMG,）,
2、:,,測量導致肌肉收縮的電活動（,the measurement of electrical activity that brings about muscle contractions),,周圍神經傳導：,,MNCS,、,SNCS,、,H-REFLLEX,、,F-WAVE,、瞬目反射、重復電刺激,,誘發(fā)電位：,SEP,、,MEP,、,BAEP,、,VEP,、,ERP,電診斷學檢查 是康復醫(yī)生必備的基本技能之一,電診斷學方法 在康復中的,應用價值,定位診斷神經肌肉疾病,,提供神經病理學變化的有關信息（定性）：,,感覺運動性,VS,純感覺或純運動,,脫髓鞘性,VS,軸索損傷,,對疾病嚴重性及預后
3、提供判斷依據,,協(xié)助判斷疾病病程,,功能評定：衡量神經功能的一項相對客觀指標,,療效判斷,,研究,診斷與鑒別診斷,,,,,,,神經元,-,軸突變性的,EDX,特征,,,喪失神經纖維,,,運動：,M,波最大波幅,/,面積,↓,,,募集↓,,,運動單位數↓,,感覺：,SNAP,波幅↓,,肌肉失神經支配,,纖顫電位,,正銳波,,肌肉再支配,,M,波幅↑,,纖維密度↑,,MUP,波幅、波寬↑,,運動單位范圍↑（,±,）,,神經肌肉,Jitter,值↑并有阻滯現(xiàn)象,,,軸突阻滯,,,,傳導速度,,正?；騼H有些許↓,,脫髓鞘病變的特征,,NCS,：,,,運動,/,感覺神經纖維傳導速度顯著↓,,復合性神經與
4、肌肉動作電位不同步,,傳導阻滯,EMG,：,,,很少甚至沒有自發(fā)電位,,肌肉收縮募集下降,,局灶性神經損傷的特征,,損傷部位,傳導的減慢超過其近端或遠端,傳導通過損傷部位的脈沖不同步,傳導阻滯,±,損傷部位近端,傳導速度減慢（,±,）,損傷部位遠端,運動或感覺纖維變性的證據,±,傳導減慢（,±,）,,,,,,EP,應用,:,腦損害昏迷患者的預后判斷,昏迷患者,:,康復對象之一,,越來越常見、需要急性期介入,,昏迷患者可能的轉歸,（,GOS,分類）,,死亡,,植物狀態(tài),,蘇醒：重度,/,中度,/,輕度殘疾,為什么要預測昏迷轉歸？,PVS,患者的強化治療和生命延長并不符合社會與家庭最大利益,,有效
5、預測 →早期合理決定生命支持措施,昏迷預后判斷的指標,,(Robinson, 2004),臨床體征,:,,瞳孔反應、疼痛刺激反應,,GCS,,生化指標,,CSF,：,creatine kinase BB (CKBB) isoenzyme,,電診斷學指標：誘發(fā)電位,,SEP,,BAEP,,EEG,,,SEP,與昏迷的蘇醒率,(Robinson, 2003),,昏迷結局,SEP,與,GOS (HIE),SEP,預 后（ＧＯＳ）,,好,/,中 重度殘疾,PVS/,死亡,正常,,53%(45-61%) 16%(11-22%) 35%(27-42%),,異常,,10%(5-1
6、7%) 16%(9-23%) 74%(65-82%),,雙側消失,,-- --,100%(99-100%),昏迷結局,SEP,與,GOS (TBI),,SEP,良好 中 重度殘疾,PVS/,死亡,正常,49%(43-55%) 31%(26-37%) 11%(7-14%) 10%(6-13%),,異常,30%(22-37%) 31%(26-37%) 18%(12-24%) 22%(15-29%),,一側消失,,7%(1-14%)
7、 10%(3-18%) 37%(25-49%),,45%(33-58%),,雙側消失,1%(0-1%) 0% 3%(1-6%) 96%(94-99%),SEP+CKBB—,昏迷蘇醒,,CKBB,(U/L),SEP,存在,SEP,消失,0—360 29%,蘇醒,(n=42) 0%,蘇醒,(n=13),,>365 0%,蘇醒,(n=15) 0%,蘇醒,(n=1),EP,與,CVD,昏迷轉歸,（,Machado, 1996),GCS,評分逐漸降
8、低，,EP,波幅下降 消失,,SEP,在臨床中的應用,,對于,HIE,患者,,SEP,消失者：均致死亡或者永久昏迷,(PVS),，即使繼續(xù)采用生命支持，蘇醒機會亦很小，進一步治療并無益處,,CSF,中,CKBB,顯著增高，預示結局不良。只要參考值合適,,,其特異性高。,48-72,小時測得值對于預測,PVS,具有中度敏感性,.,但不適合于,TBI,,TBI,,成人和青年：雙側,SEP,消失,,,預示,5%,蘇醒幾率,,1%,幾率蘇醒且功能輕于嚴重殘疾；對于生命支持與否,, SEP,作用較小,,,更多取決于臨床資料,,,家庭態(tài)度等,,兒童：雙側,SEP,消失者,,7%,蘇醒且沒有嚴重殘疾,
9、SEP,在昏迷治療臨床中的應用,SEP,反應消失最具有預測價值,,大多數研究使用,SEP,預測不蘇醒，而不是好的方面。但,,SEP,正常者較,SEP,存在但異常者功能好,,HIE,：,SEP,異常者即使蘇醒，也多有嚴重殘疾,EDX,協(xié)助客觀評估,SCI,平面,Surgical Neurol,（,2006,）,TMS,：,SCI,損傷平面的客觀評估,,,,,,SCI,：呼吸功能評估,(Am J PMR,，,2007,）,3,例,C4/C5,平面,SCI,患者，隨訪處理晚期并發(fā)癥，包括呼吸功能受損,,以,EDX,檢查作為膈神經和膈肌功能評估的一部分，了解患者對于機械性呼吸支持的需求,,3,名患者均
10、有膈神經下運動神經元性損傷的證據,：,,2,名,C4,平面,SCI,患者，,ASIA-A,，初期雙側,CMAP,波幅低下，,SCI,后,3-11,月膈肌,CMAP,增高。神經恢復與肺功能改善相平行，且最終達到停用呼吸機。在單側膈肌,CMAP,波幅達到,0.4mV,后，停用呼吸機。,ASIA,評定無變化,。,,患者,3,，,C5,平面,ASIA-A,。早期未能撤除呼吸機，通常認為是預后不良的指征。損傷后,11,月時，右側,CMAP,波幅為,1.0mV,，但左側未檢測到,CMAP,，針極肌電圖顯示出有主動運動單位電位，提供了膈神經有功能的電生理學證據。,ASIA,評定無變化,,結論：,膈神經傳導可
11、提供,C4-C5,平面,SCI,患者呼吸功能受損后下運動神經元性膈神經功能恢復的有用指標,,,EMG/NCS,應用,EMG / NCS,應用,了解有無周圍神經損傷,,功能評估,,運動分析,,了解肌肉活動情況,,時機、強度、同步性、協(xié)調性,,失神經,,協(xié)助揭示中樞神經受損后運動障礙的機理,腦卒中患者,CTS,(Stroke. 1999;30:414-418,）,背景：腦卒中,→,偏癱,→,健側手過度使用,→,CTS,？,,對照組：,56,名,65,歲或以上健康者；腦卒中患者：功能手組,61,名，廢用手組,71,名,,檢查指標：,SNCV,、,MNCV,；,SNAP,、,DSL,、,CMAP,、,
12、DML,,結果：,,廢用手患者有,57.7%,健側,Tinel,征陽性，功能手患者,31.1%,健側,Tinel,征陽性,,EDX,異常：卒中患者健側手,>,患側手和對照組,,患側手廢用者,>,患側手有功能者,,意義：,健側手過度使用可導致,CTS,,,,,CNS,病變后運動障礙分析,EMG--,運動分析,(Chae,等,, Muscle Nerve 2002, 25:568),患者,: 26,名慢性腦卒中病人,,內容,:,,記錄腕部等長屈,,,伸時的,EMG,活動,,評定上肢運動功能,(FMA, AMAT),,EMG,檢查發(fā)現(xiàn),:,,CVA,患者偏癱側上肢肢體肌肉的收縮,(,腕部伸展和屈曲,
13、),的,啟動和終止均顯著延遲,,運動延遲與,FMA,AMAT,顯著相關,,肌肉收縮的啟動和終止延遲,是上肢運動受損和殘疾的原因之一,EMG,：,腦卒中影響,,Winzeler-Mercay U, Mudie H.,The nature of the effects of stroke on trunk flexor and extensor muscles during work and at rest.,Disabil Rehabil. 2002;24(17):875-86.,內容：,研究腦卒中后，腹直肌與豎脊肌在維持姿勢及動態(tài)活動時功能紊亂的特性，,并與正常人進行比較,,方法,:,記錄前
14、傾、后仰、伸手夠物和穿鞋時腹直肌與豎脊肌,EMG,活動,，對比健患側和患者組與對照組,,結果：,,腹直肌,多數情況下反應正常,,,僅在穿鞋時顯示無力,,,以偏癱側為著,,豎脊肌,在姿勢活動以及放松時，活動均明顯高于對照，特別是患側明顯,EMG,：,腦卒中影響,結論,,腦卒中導致,雙側豎脊肌,在姿勢活動以及隨后的放松時，活動均明顯高于對照，特別是患側明顯,,腹直肌,通常表現(xiàn)正常，僅在穿鞋進行動態(tài)姿勢性支持時顯示力弱,,機理,,卒中后皮質對于這些肌肉的支配中斷,,腹直肌活動能夠保持正常系由于有健側半球的大量支配,,豎脊肌的異常反映了皮質對于其運動單位活動的影響受累較重,EMG ---,腦卒中運動分
15、析,,Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, Villa Y. Electromyographic activity of voluntarily activated trunk flexor and extensor muscles in post-stroke hemiparetic subjects.,Clin Neurophysiol. 2004; 115(4): 790-6.,,目的,,了解腦卒中偏癱患者進行主動軀干屈伸時某些軀干肌的,EMG,活動,,與正常人對照,,研究對象：,50,名,CVD,患者，,30,正常人,,研究內容,,屈曲軀干：雙側腹直?。?/p>
16、,RA,）與外斜?。?EO,）,/,豎脊肌（,ES,）、背闊?。?LD,）,,軀干伸展時的肌電活動,,觀察指標,,肌肉活動時機、幅度和同步性,EMG ---,腦卒中運動分析,結果：,,與健側和正常人比，患側腹直肌和背闊肌活動下降且延遲,,腹外斜肌功能,減退，兩側豎脊肌活動均正常,,軀干屈、伸速度下降,,,結論：,,雖然軀干肌肉有來自同側和對側的高級中樞支配，淺表腹肌和背闊肌的功能仍然受到對側腦卒中的影響,,相反，作為局部軀干伸肌的腰豎脊肌，似乎仍能正常地完成身體兩側抗重力作用,EMG-,運動單位分析,,(Hara, Clin Neurophysiol,2004,115: 97),研究對象,:,
17、急,/,慢性腦卒中患者,,方法,:,,通過系列,F,波檢查記錄,S-MUAPs,,計算,MU,數量,:Mmax/S-MUAPaver,,結果,:,,腦卒中發(fā)病,9,天以上者,,,偏癱側運動單位減少,,癱瘓越嚴重,,,減少越多,,1,年后,,MU,喪失與,3-4,月時相似,,意義,:,,腦卒中后第,2,周即可表現(xiàn)有偏癱側,MU,喪失（與癱瘓程度相關聯(lián)）,,可持續(xù),1,年以上,,機理,: UMN,損傷,—,跨突觸變性,CNS,病變后運動分析,腦卒中患者運動障礙分析,,（,３０歲女性卒中患者自主屈／伸肘時的肌電活動）,,痙攣評定,,,３０歲女性卒中患者,分別作為原動肌和拮抗肌時肘屈肌與肘伸肌的行為,
18、,21,歲患者，腦外傷一年，反復屈指和伸指運動時的肌電活動情況,,,38,歲患者,,,腦外傷,17,年,,,主動伸指時的肌電活動,,,伸指過程中有,FDS,的同步激活,,腦卒中患者步行時的肌肉活動,,,腦外傷：,肌肉自發(fā)活動,(Spaans F, Wilts G. Denervation due to lesions of the central nervous system. An EMG study in cases of cerebral contusion and cerebrovascular accidents. J Neurol Sci. 1982; 57(2-3):291-30
19、5),,研究對象：,10,名,嚴重腦挫傷患者,,廣泛存在,纖顫電位和正銳波：,肢體近,/,遠端肌肉、脊旁肌,,有時可見肌肉完全去神經,,原因,：,CNS,損傷所致（排除了神經叢損傷或神經根撕脫）,,10,名,輕度腦震蕩患者,：未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位,,21,名,CVA,患者,：,,纖顫電位和正銳波發(fā)生于,20,名患者患側肢體,,時間：出現(xiàn)于,2-3,周，然后于,6,個月內消失或顯著減少,,MCV/SCV,正常,(,完全癱瘓然后再支配的肌肉除外,).,,結論：,CNS,損傷可致前角細胞功能障礙（多為暫時的）,—,軸索變性,—,軸索再生,—,再支配,脊髓損傷后電生理改變,Kirshblum et al.
20、Electrodiagnostic changes of the lower limbs in subjects with chronic completecervical spinal cord injury. Arch PM&R 2001,82:604-7,目的：,,了解慢性完全性四肢癱患者下肢,EDX,改變,,對象：,,25,名外傷性,SCI,患者，,ASIA-A,，病史,>1,年,,檢查：,,NCS,：腓腸神經、脛神經，腓神經,,EMG,：股內側肌、髂腰肌、脛前肌、腓腸肌內側頭、,L4,脊旁肌,,結果：,,NCS--,記錄到電位反應的比例低于正常人（,36-88%,），,Lat,延長，
21、,CV,、,Amp,均降低,,EMG,—SA,在,1,塊肌肉中出現(xiàn)，,92%,；,2,塊或以上肌肉中出現(xiàn)，,72%,,意義：,SCI,后出現(xiàn)了跨突觸變性,腦卒中：,肌肉自發(fā)活動,,Johnson EW,,等,.,Sequence of electromyographic abnormalities in stroke syndrome.,,Arch Phys Med Rehabil. 1975;56-73,,研究對象,:,20,名腦卒中患者,,方法,: EMG,探查,,發(fā)現(xiàn),:,,纖顫電位、正波可在腦卒中后,7--10,天出現(xiàn),,隨后，伴隨主動運動和痙攣的逐漸出現(xiàn)，自發(fā)電位逐漸消失,,,該現(xiàn)象
22、首先發(fā)生于抗重力肌，然后為其拮抗肌，最后為遠端肌肉,,機理：腦卒中后肌纖維喪失神經營養(yǎng)作用所致,交感皮膚反應,EMG,：,預測反射性交感營養(yǎng)不良,方法：,,患者：,70,名，,CVD3-4,周，男,/,女,40/30,，,42-80,歲，,33,出血，,37,腦梗塞,,EMG,檢查：,,部位：,APB,、,ADM,、,EDC,,項目：自發(fā)電位（無、少量、重度、許多）,,RSDS,：,,診斷標準：,(1),安靜或運動時肩痛,; (2),手、腕腫脹,,;,(3),血管舒縮變化,;(4),腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)壓痛,,分類：,(1),確定的,RSDS,,滿足所有以上標準,; (2),,疑似,RSDS
23、,,有手部表現(xiàn)但無肩部表現(xiàn),;,,(3),可能,RSDS,,手部腫脹、掌指關節(jié)壓痛,; (4),無,RSDS,EMG,：,預測反射性交感營養(yǎng)不良,方法：,,臨床評定：運動、感覺、痙攣、,ROM,、手部腫脹、肩痛,/,半脫位，等等,,研究期限：,6,個月,,結果：,,RSDS,發(fā)生率：,,EMG,檢查時，僅有,5/70,有,RSDS,,6,個月中，,15,人出現(xiàn)確定,RSDS, 9,例疑似,RSDS, 7,例可能,RSDS (31,例臨床,RSDS).,,結果：,RSDS,與臨床特征相關性,,,RSDS,,,Total Cases None Clinical Possible
24、 Probable Definite,,Total cases,70 39 31 7 9 15,,Male 40 22 18 2 5 11,,Female 30 17 13 5 4 4,,Side of hemiplegia,,,,Right 32
25、 21 11 3 2 6,,,Left 38 18 20 4 7 9,,Cause of stroke,,,Infarction 37 23 14 5 5 4,,Hemorrhage 33 16 17 2 4
26、 11,,Sensory deficit,,,No. 42 17 25 7 7 11,,,% 60 44 81 100 78 73,,Shoulder subluxation,,,No. 35 12 23 5 7 11,,%
27、 50 31 74 71 78 73,,Spasticity,,No. 30 17 13 1 4 8,,% 43 44 42 14 44 53,肌肉自發(fā)活動與,RSDS,發(fā)生的相關性,,ＳＰ,Clinical RSDS (n=31) Non-RSDS (
28、n=39) Total (n=70),No. (%) No. (%) No. (%),,Many 16 (89) 2 (11) 18 (100),,Moderate 12 (70) 5 (30) 17 (100),,Few
29、 2 (18) 9 (82) 11 (100),,None 1 (4) 23 (96) 24 (100),,結論,,腦卒中后,1,月內行,EMG,檢查無,RSDS,癥狀者，,彌漫存在的自發(fā),EMG,活動可作為將來出現(xiàn)臨床,RSDS,的良好預測指標,。 但尚需大樣本研究進一步驗證。早期積極預防,/,診斷這些,RSDS,高危患者十分重要,,,自發(fā),EMG,活動的存
30、在與腦卒中后癱瘓側上肢臨床,RSDS,發(fā)生之間具有顯著相關,,偏癱側手部自發(fā),EMG,活動的存在是臨床上發(fā)生,RSDS,的良好預測指標,交感反應與功能,,(Muslumanoglu, 2004),56,名患者,,,急性期,13(<1,月,),,慢性期,43(3-38,月,),，,42,名正常對照,,刺激雙側正中神經,,,手部記錄,,,評定,Brunnstrom,分級,,,,,結論,急性期,SSR,下降比慢性期明顯,,腦卒中患者,SSR,下降與運動功能受限相關,,運動功能恢復與,SSR,恢復相一致,MEP,：,SCI,療效評定,Lee BH. Effects of methylprednisol
31、one on the neural conduction of the motor evoked potentials in spinal cord injured rats J Korean Med Sci. 2005;20(1):132-8,糖皮質固醇甲基強的松龍具有抗炎作用，抑制,SCI,后脂質氧化過程中氧自由基的形成。但其對,SCI,后功能恢復的影響作用尚存爭議。,,為了確定,MP,對,SCI,后神經傳導的影響，采用,NYU,脊髓沖擊裝置造成,SCI,模型。,,采用行為檢查測量神經紊亂，同時記錄,MEP,。,,根據,BBB,移動量表所做的行為檢查表明，,MP,治療的動物與生理鹽水治療動物比較，顯示出,更好的功能恢復,；,MEP,潛伏時也縮短，波峰更高，,MEP,閾值更低。,,研究結果提示,MP,可改善,SCI,后功能恢復。,,,,,
肌電圖的臨床應用
