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1、,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,肺部真菌感染影像學(xué)分析,,慢性消耗性疾病：惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等 機體免疫功能低下,長期使用廣譜抗生素，敏感菌被抑制，真菌得以大量繁殖,皮質(zhì)激素的應(yīng)用：抑制炎癥反應(yīng),--,細(xì)胞免疫,,破壞淋巴細(xì)胞,--,體液免疫降低,放療、抗腫瘤藥、免疫抑制劑的使用降低機體免疫力，損傷正常組織細(xì)胞，利于真菌侵入,肺部真菌感染誘發(fā)因素,,,外源性,真菌多在土壤、腐木中，飛揚空氣中可吸入肺內(nèi)如曲霉菌、隱球菌等,內(nèi)源性,,體內(nèi)寄生菌引起肺部感染,淋巴、血行循環(huán)到肺部,長時間的靜脈置管,感染途徑,,,診斷
2、真菌病基本方法,臨床表現(xiàn),,真菌學(xué),免疫學(xué),病理學(xué),影像學(xué),肺部真菌感染影像分型,肺炎型、腫瘤型、曲菌球型、胸膜炎型、粟粒型,五種類型,曲菌球型、實變型、彌散型、結(jié)節(jié)型,四種類型,肺真菌病,CT,表現(xiàn),結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，實變、磨玻璃樣改變、增厚的支氣管血管束、淋巴結(jié)增大、胸腔積液及多種表現(xiàn)的結(jié)合。,結(jié)節(jié)或團(tuán)塊的分布可分為小葉中心分布、外周淋巴分布及隨機分布。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1,、團(tuán)塊：結(jié)節(jié)大于,30mm,，最大橫斷面上，取長徑與寬徑的平均值。,,2,、實變：潛在的血管堵塞所致的密度增高影。,,3,、磨玻璃樣改變：為肺野內(nèi)出現(xiàn)模糊密度增高影，而無潛在的血管堵塞。,,4,、暈征：圍繞結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃樣改變。
3、,,5,、空氣半月征：為新月狀的空腔形狀。,,6,、淋巴結(jié)增大：淋巴結(jié)大小大于,1cm,。,一般表現(xiàn),,,影像征象與臨床、病理,,1,、斑點斑片或大片狀實變：常見于念珠菌與曲菌。兩肺出現(xiàn)小片或大片的滲出實變陰影，邊界不清，密度不均，呈多肺段、多肺葉分布。大面積的實變可見空氣支氣管征及空洞。合并結(jié)核時，病變更為彌散,,,2,、結(jié)節(jié)影：不同形態(tài)、單發(fā)或多發(fā)，大多分布于下肺野，邊界清楚，有時可見分葉和毛刺征。結(jié)節(jié)周圍可見暈征（出血與水腫）。多發(fā)結(jié)節(jié)需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別、粟粒狀結(jié)節(jié)需與血播結(jié)核鑒別（臨床,+,實驗室）,,,3,、磨玻璃樣影：病理上為真菌感染后肺泡間質(zhì)綜合征（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及嗜酸性
4、細(xì)胞間質(zhì)侵潤），影像上表現(xiàn)為淡薄模糊影，邊界不清，呈分散或彌漫分布，在淡薄影內(nèi)可見血管,,,4,、腫塊與空洞：常見于隱球菌。單發(fā)或多發(fā)，薄壁空洞。腫塊常呈分葉狀、密度均勻，增強呈輕度強化或侵潤表現(xiàn),,,5,、曲菌球：中空的薄壁空腔伴有球形病變，隨體位而改變，在球形病變與空腔之間可見空氣半月征,,,6,、胸腔積液、氣胸、縱隔淋巴結(jié)增大：外帶病變鄰近胸膜，易出現(xiàn)胸膜病變（輕度胸膜肥厚、少量胸腔積液等），淋巴結(jié)呈環(huán)形強化。,肺念珠菌病,病原,主要為白色念珠菌，其次為熱帶念珠菌,,AIDS,常發(fā)生機會性感染，病毒、細(xì)菌、真菌及寄生蟲感染，絕大多數(shù)為白色念珠菌感染,,診斷,深部咳出的痰液連續(xù),3,次培養(yǎng)
5、出同一種菌種的念珠菌有診斷價值,病理,初期：急性化膿性炎癥伴膿腫形成（實變,+,中心凝固性壞死）,,,后期：干酪樣壞死、空洞、纖維化、肉芽腫,臨床表現(xiàn),支氣管炎型,劇咳，少量白色粘液痰或濃痰,肺炎型,大多見于免疫抑制或極度衰弱病人。呈急性肺炎或敗血癥表現(xiàn)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、白色粘液膠凍樣痰，帶血絲或壞死組織，呈酵母臭味,。,影像表現(xiàn),,,X,線 兩肺紋理增多，呈彌漫性小片狀、斑點狀陰影，部分可融合成大片致密影，邊緣模糊，形態(tài)多變。大多位于中下肺野，部分伴胸膜改變,,,,,CT,病灶彌散分布，兩側(cè)肺野廣泛的斑片或大片的實變，磨玻璃樣改變，多發(fā)小結(jié)節(jié)，常伴有其他的肺部疾病，如結(jié)核、肺囊
6、蟲肺炎及細(xì)菌感染。 慢性期呈纖維索條影、代償性肺氣腫,,,1,、實變：呈肺葉或肺段分布，病理上代表支氣管肺炎或出血性肺梗塞；,,,2,、磨玻璃樣改變：代表支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎；,,,3,、多發(fā)結(jié)節(jié)：圍繞支氣管血管束或胸膜下，病理上為出血性肉芽腫。,兔子動物實驗,,念珠菌肺部感染影像與病理,（,歸納,）真菌的致病因素,病菌,：曲霉菌、放線菌、奴卡氏菌、白色念珠菌、新型隱球菌 等,,機體：免疫力,?,、大量抗菌素、長期激素、抗癌藥,,也可見于免疫力正常的患者,,途徑：直接吸入或血性感染,,,,影像檢查方法,胸片和,CT,,CT,檢查優(yōu)于,X,線檢查。,,CT,：,,發(fā)現(xiàn)病變；縮小鑒別診斷的范圍,
7、,指導(dǎo)支氣管鏡和外科活檢。,,監(jiān)測治療效果。,,影像學(xué)表現(xiàn),,實變或毛玻璃影,,結(jié)節(jié)（肉芽腫）或團(tuán)塊，伴或不伴,“,暈征,”,,小葉核心結(jié)節(jié)，,“,樹芽征,”,,間質(zhì)性改變,,,幾個常見概念,毛玻璃影（,Ground-glass Opacity,）,朦朧的密度增高，可見血管影,,原因,,肺泡容積減小,,肺泡部分填充,，通常伴有間質(zhì)和肺泡壁增厚,,肺內(nèi)灌注增加,,肺間質(zhì)和肺泡壁增厚,,疾?。悍窝?、出血、,PAP,、,AIP,、腫瘤等,,,,實變（,Consolidation,）,概念：肺泡內(nèi)空氣被病理組織取代，片狀高密度遮蓋肺血管影,,病理：炎癥、阻塞、細(xì)胞浸潤等,,疾?。悍窝?、阻塞不張、腫瘤性
8、病變等,,AIDS,：念珠菌感染，兩肺野彌漫實變,淋巴細(xì)胞白血病并念珠菌感染：多個結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布,樹芽征,樹枝發(fā)芽征,”,（,Tree-in-Bud,,）,,3-5mm,大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽，稱為,“,樹芽征,,,機理：管腔內(nèi)黏液嵌塞,+,管壁增厚,,部位：細(xì)支氣管,,疾?。杭?xì)支氣管炎,,,,根據(jù)是否存在樹芽征－縮小鑒別診斷范圍,,,,(,＋,),,支氣管內(nèi)播散－,TB,支氣管肺炎,,與感染有關(guān)的氣道疾病－支擴(kuò) 囊性纖維化,,引起黏液栓的氣道疾?。^敏性支氣管肺霉菌病 哮喘,,,(,－,),支氣管內(nèi)感染－同上,,非炎性病變－過
9、敏性肺泡炎 組織細(xì)胞增多征,,腫瘤性病變－,BAC,(,肺泡癌）,,血管及血管周圍源性－肺水腫 血管炎 滑石肺,,小葉中心結(jié)節(jié) 離胸膜及葉間裂,5,－,10mm,區(qū)域無結(jié)節(jié)分布,樹芽征,－代表擴(kuò)張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管,暈征,Halo Sign,形態(tài)：環(huán)狀磨玻璃影包圍結(jié)節(jié)和實變,,部位：肉芽腫或腫塊周圍肺泡,,機理：肺泡部分充盈或肺泡壁增厚,,疾?。喝庋磕[（真菌、韋格）；肺腺癌；出血性肺轉(zhuǎn)移；,,,Wegener’s,肉芽腫,,-----------------------------------------,淋巴瘤肺浸潤,43/M,,T-cell,型,細(xì)支氣管肺泡癌
10、,最常見的病原菌是,煙曲菌,,,少見者為黑曲菌和黃曲菌。,,曲菌在自然界廣泛存在，在腐敗有機物及土壤中均可繁殖，從谷類中?？膳囵B(yǎng)出。,,曲菌很少使健康人發(fā)病，但痰培養(yǎng)中?？砂l(fā)現(xiàn)。,,肺曲菌病,的組織學(xué)的，臨床的，和放射學(xué)的表現(xiàn)取決,微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應(yīng),。,,肺曲霉菌病分類,,腐生型曲霉菌病,(,曲霉菌球,),,,變態(tài)反應(yīng)型,(,過敏性支氣管肺曲霉菌病，,ABPA,),,,半侵襲型,(,慢性壞死性肺曲霉菌?。?,氣道侵襲型,(,急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎支氣管肺炎、阻塞性支氣管肺曲霉菌?。?,血管侵襲性肺曲霉菌病,曲霉菌球,Aspergilloma,又稱腐生型,(saproph
11、ytic type),曲菌病，不伴組織壞死。,,霉菌球,位于已經(jīng)存在的肺內(nèi)空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，成分：,霉菌菌絲、粘液和壞死細(xì)胞碎片,,肺內(nèi)空洞或空腔病變常見：結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，其次癌性空洞、肺膿腫、支氣管囊腫、肺隔離癥、肺大泡等,,可雙側(cè)發(fā)病。,病理改變,大體病理形態(tài)上曲菌球灰褐色或褐黃色，質(zhì)地松脆，周圍有纖維包膜。,,鏡下見曲菌球是,菌絲纏繞形成的團(tuán)塊，并混有壞死的細(xì)胞體和炎細(xì)胞,。周圍有纖維結(jié)締組織和慢性炎癥。,,洞壁可見豐富的支氣管血管增生。,,曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故,曲菌球在空洞（腔）內(nèi)可隨體位改變而移動,。洞壁上可見草酸鈣沉積。,,一般無,患者可行選擇性支氣管動脈栓塞。,,
12、臨床癥狀，在胸部,X,線檢查時偶然發(fā)現(xiàn),,無嚴(yán)重的免疫功能異常。,,之前的空洞或空腔病變,,有癥狀時,咳血最常見,，為痰中帶血或大口咯血。,,嚴(yán)重的威脅生命的咯血患者應(yīng)手術(shù)切除,,,對于肺功能差的,影像學(xué)特征,影像學(xué)表現(xiàn)：曲菌球為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)。,,圓形、光滑。較長時間后可有鈣化。,,曲霉菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為,空氣半月征,。,,隨體位改變,,空洞壁的形態(tài)因病因而異。,,合并空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變,,由于曲菌球易發(fā)生在肺結(jié)核空洞內(nèi)，故兩上葉多見，洞壁較薄多見。空洞內(nèi),一般無液平,。,胸片顯示左上葉空洞病變。,,CT,顯示雙側(cè)空洞，空洞內(nèi)
13、可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時可見球在空洞內(nèi)移動。,侵襲性曲霉菌肺病,CT,影像改變,Halo sign,,D 0-5,Air-space consolidation,,D 5-10,Air-crescent sign,,D 10 -20,鑒別診斷,,本病的,X,線診斷依據(jù)為空洞后空腔內(nèi)的球形陰影，密度均勻，邊緣清楚，位置可隨體位移動。,,查痰找到曲菌對診斷有重要意義。,,過敏性的支氣管肺曲霉菌?。?APBP),患者有長期的,哮喘,病史。,,對曲霉菌的,高敏反應(yīng),引起。,,Ⅰ,型變態(tài)反應(yīng),，釋放,IgG,和,IgE,抗體。,,Ⅲ,型變態(tài)反應(yīng),，抗體復(fù)合物和炎性細(xì)胞引起支氣管粘膜和管壁破壞和支
14、氣管擴(kuò)張,,大量粘液產(chǎn)生，粘液栓產(chǎn)生。,,病理,：嵌塞的粘液栓內(nèi)可見曲霉菌和嗜酸粒細(xì)胞，鄰近支氣管壁纖維化和慢性炎性浸潤，有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。,,擴(kuò)張的支氣管主要累及,段和亞段,支氣管。,病理學(xué)特征,支氣管擴(kuò)張或有黏液嵌塞。,,段或亞段支氣管,呈囊性擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管正常；,,擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿粘液和纖維，嵌塞的粘液栓內(nèi)可見曲霉菌和嗜酸粒細(xì)胞，但無菌絲侵入氣道壁及肺組織。,,富含嗜酸細(xì)胞的支氣管壁纖維化和慢性炎癥改變,,支氣管及肺組織中有嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤，但周圍血管炎很輕，血管壁也無補體及免疫復(fù)合物的沉積,,細(xì)支氣管炎癥，肉芽腫形成。,,,,影像學(xué)特征,胸片：,,X,線片可見肺內(nèi)密度均
15、勻、管狀和,“,手套樣,”,高密度影。,,粘液栓咳出后,X,線變現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張。,,CT,：,,顯示粘液栓和支氣管擴(kuò)張。,30%,的患者粘液栓可以鈣化。,,小葉核心結(jié)節(jié)，或樹芽征。,,粘液栓可以由一個區(qū)域轉(zhuǎn)移到另一個區(qū)域。,,兩肺上葉多見,,偶發(fā)葉和段的不張及肺內(nèi)實變。,,2011-08-11,2011-09-16,2009-04-30,2009-09-14,鑒別診斷,,長期支氣管哮喘病史，,X,線或,CT,檢查兩肺上野有柱狀、,V,字形、手指套裝陰影，或支氣管擴(kuò)張陰影提示診斷。痰檢曲菌陽性而得以確診。,,過敏性支氣管肺型曲菌病，當(dāng)粘液栓子咳出后所出現(xiàn)的環(huán)狀或管狀支氣管增寬陰影需與支氣管擴(kuò)張區(qū)
16、別。,,過敏性支氣管肺型曲菌病支氣管異常多發(fā)生在上葉，多在近側(cè)支氣管，而支氣管擴(kuò)張好發(fā)于兩肺下葉，多為支氣管外圍分支。,,慢性壞死性曲霉菌病,半侵襲性曲霉菌病,,病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結(jié)核。,,邊界不清的實變和纖維化內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴(kuò)張的支氣管。,,纖維化和急慢性機化性炎癥，可見包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫 。,,好發(fā)因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、酗酒、長期的皮質(zhì)激素治療和慢性阻塞性肺病。,影像學(xué)改變,局灶、進(jìn)行性、慢性肉芽腫,,實變合并,/,不合并空洞、臨近胸膜增厚，,,多發(fā)密度增高結(jié)節(jié),,病程進(jìn)展緩慢。,,主要累及上肺。,,鑒別霉菌球：有無組織侵犯和壞死,
17、,氣道侵襲的曲霉菌病,氣道基底膜的曲霉菌感染，細(xì)支氣管的壞死性炎癥，無血管侵犯和凝固壞死。,,免疫力低下、中性粒細(xì)胞減少,,表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎。,影像學(xué)特征,氣管支氣管炎，胸片可以正?；虮憩F(xiàn)氣管和支氣管管壁增厚。,,HRCT:,,細(xì)支氣管炎表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)和,“,樹芽征,”,改變，班片狀分布。,,鑒別：結(jié)核的支氣管播散、病毒和支原體的肺部感染。,,支氣管肺炎：支氣管周圍的實變。,血管侵襲性曲霉菌病,Angioinvasive Aspergillosis,侵入血管壁的曲菌病主要發(fā)生在免疫抑制患者伴有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥。,,其他原因：近期針對腫瘤的重度化療、器官移植
18、后應(yīng)用免疫抑制劑，和其他免疫疾病免疫抑制劑用量增加。盡管有正常的中性粒細(xì)胞計數(shù)，由于應(yīng)用大劑量類固醇，中性粒細(xì)胞功能受抑制。,,病理：霉菌菌絲阻塞和侵犯了小,-,中等的肺動脈，形成壞死性、出血性結(jié)節(jié)和楔形病灶或出血性的梗死。,,影像學(xué)特征,CT,：結(jié)節(jié)（,1-3cm,）周圍可見,“,毛玻璃,”,密度,-,“,暈征,”,，,或楔形實變，表現(xiàn)為底部朝向胸膜的。,,毛霉菌感染、念珠菌感染、,CMV,、,WG,、出血性轉(zhuǎn)移等,,常累及外周和下肺,,可以出現(xiàn)類似霉菌球的,“,新月征,”,,,出現(xiàn)在治療初期（,40%,）。,,胸水少見，淋巴結(jié)腫大罕見。,Fig. 2A,纖維殘余灶,63,歲男性，加強化療后
19、急性淋巴性白血病和嗜中性粒細(xì)胞減少癥。,,2B 8,天后，,CT,顯示病灶增大融合，伴有暈圈征和磨玻璃斑塊的擴(kuò)展。,,2C 20,天后,,,肺段或非肺段的肺實質(zhì)實變。右肺中葉萎縮。,,2D,,初次診斷后得,90,天,,2,個病灶完全吸收,,,而最大的腫塊恢復(fù)成為環(huán)狀的，纖維薄壁空腔。,—34,歲男患，急性淋巴性白血病的大劑量化療。,,3B,確診后,8,天,,,病灶數(shù)量和體積增大并伴有暈圈征。,,3C 15,天后，暈圈征消失，并且所有的病灶減小。,,,3D40,天后，,CT,顯示病灶完全消失。,結(jié)論,真菌感染是一系列嚴(yán)重病變，多見于免疫缺陷的患者。,,影像學(xué)復(fù)雜多變，取決于微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應(yīng)。,,診斷需要結(jié)合臨床癥狀及各項試驗檢查。,腦隱球菌感染,腦膜炎改變,膿腫樣表現(xiàn),
肺部真菌感染影像學(xué)分析
