《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》解讀課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南,解讀,主要內(nèi)容,2,新版指南主要內(nèi)容及與前版指南主要區(qū)別,唑來膦酸與鮭魚降鈣素,“中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南”（,2015.10.,）與“骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識”（,2015.9.,）,3,概述,4,

2、骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn),患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥,多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動，脫出，植骨易被吸收,骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合,臥床制動期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大,致殘率、致死率較高,再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者一年內(nèi)再次發(fā)生骨折達(dá),20%,（突出明確了再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，髖部骨折患者一年內(nèi)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá),20%,）,骨質(zhì)疏松性骨折治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松藥物治療,骨質(zhì)疏松骨折診斷和鑒別診斷,5,診斷：,病史、癥狀、體征,影像學(xué)：,X,線、,CT,、,MRI,、骨掃描,（新增骨掃描檢測，用于不能行

3、,MRI,患者，有助于判斷疼痛責(zé)任椎體；,MRI,還可用于判斷骨折愈合情況）,骨密度檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,（具體推薦骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：,P1NP,及,CTX,作為首選骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)；指出低骨密度并骨轉(zhuǎn)換率高提示骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；且骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可作為敏感快速療效監(jiān)測指標(biāo)（,3,個月）,鑒別診斷,除骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤及甲亢等疾病外，額外提出需注意：胸腰椎結(jié)核、慢性腎病,-,礦物質(zhì)骨病,常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療,6,脊柱骨折,臨床癥狀、體征,持續(xù)背部疼痛、休息減輕，變換體位加重,查體活動受限，責(zé)任椎壓痛、扣擊痛，一般無神經(jīng)損害,查體結(jié)合影像可確定疼痛責(zé)任椎,（癥狀、體征描述更細(xì)致）,常見骨質(zhì)疏松骨折部位

4、、特點(diǎn)及治療,7,脊柱骨折,臨床分型：椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折,Genant,影像分型為：,輕度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮,20%25%,中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮,25%40%,重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮,40%,（相比前版指南中僅以,1/3,高度丟失為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分輕度重度壓縮骨折更為細(xì)致規(guī)范）,常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療,8,脊柱骨折,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者,治療方法：臥床休息,3-4,周、支具、鎮(zhèn)痛藥對癥治療、降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對緩解骨折后急性骨痛有一定效果,微創(chuàng)手術(shù)治療,適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效、疼

5、痛明顯、不宜長期臥床、不穩(wěn)定壓縮骨折、骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死、能耐受手術(shù),絕對禁忌癥：無法耐受麻醉、手術(shù)；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折；相對禁忌：有出血傾向、身體其他部位有活動性感染；椎體嚴(yán)重壓縮骨折,手術(shù)方式：,PKP/PVP,開放性手術(shù),神經(jīng)壓迫、需截骨矯形。以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折,（將治療方法更細(xì)致劃分，適應(yīng)癥明確，尤其對患者保守治療的具體治療方法介紹）,常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療,9,脊柱骨折,療效評價(jià),VAS,疼痛評分、,Oswestry,功能障礙指數(shù)（,ODI,）、,SF-36,等評分系統(tǒng)對患者臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)前后量化評估,（新增療效評價(jià)）,常見骨質(zhì)疏松骨折部

6、位、特點(diǎn)及治療,10,髖部骨折,髖部骨折主要包括：股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折,髖部骨折是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，一般需要外科治療，非手術(shù)主要用于不耐受麻醉、手術(shù)患者,（區(qū)別前版指南骨折移位不明顯或嵌插骨折推薦非手術(shù)治療）,髖部骨折術(shù)后超過,20%,患者在,1,年內(nèi)死亡，,20%,患者將在,1,年內(nèi)再次骨折,常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療,11,髖部骨折,股骨轉(zhuǎn)子間骨折：,臨床分型：,Evans,分型和,AO,分型,手術(shù)治療,髓內(nèi)固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可,髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折,人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折依靠內(nèi)固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關(guān)節(jié)疾病、陳舊性

7、骨折,（臨床手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范）,常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療,12,髖部骨折,股骨頸骨折,臨床分型：,Garden I,型和,II,型為無移位的股骨頸骨折、,III,型及,IV,型為有移位的股骨頸骨折,手術(shù)治療：,空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折,動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者,髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折,（手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范）,常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療,13,橈骨遠(yuǎn)端骨折,臨床分型：近年來,AO,分型應(yīng)用更為廣泛,非手術(shù)治療,:,對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高度的

8、橈骨遠(yuǎn)端骨折,手術(shù)治療,:,對復(fù)位后橈骨短縮超過,3mm,、側(cè)位,X,線片示背側(cè)成角超過,10,度、關(guān)節(jié)面臺階超過,2mm,的患者推薦手術(shù)治療,手術(shù)方式：,經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定,切開復(fù)位鎖定加壓接骨板（,LCP,）內(nèi)固定,外固定支架,橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘,手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范、手術(shù)方式更多樣,常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療,14,肱骨近端骨折,臨床分型：最廣泛,Neer,分型,非手術(shù)治療：無移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術(shù)體弱患者采用頸腕吊帶懸吊治療,手術(shù)治療：,有移位骨折，早期手術(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏釘、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘固定等,人工肱骨頭置換術(shù)：高齡、嚴(yán)重

9、粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折患者,術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉,（手術(shù)方式更多、適應(yīng)癥更明確）,骨質(zhì)疏松性骨折的其他治療,15,系統(tǒng)性管理：老年患者全面評估,抗骨質(zhì)疏松治療,重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療,大量動物、臨床研究顯示，現(xiàn)有多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響,且抗骨吸收抑制劑會使骨折修復(fù)過程中骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學(xué)剛度,規(guī)范化常規(guī)劑量的,雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響,骨質(zhì)疏松治療療程：,3-5,年,PTH,和維生素,K2,有利于成骨,鮭魚降鈣素能緩解骨質(zhì)疏松骨痛,骨代謝分型,16,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨代謝轉(zhuǎn)換率高，為高轉(zhuǎn)換型,治療：應(yīng)用骨吸收抑制劑,老年性

10、骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型,治療：可聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑,患者具體屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過測定骨代謝指標(biāo)幫助判定,（強(qiáng)化骨代謝指標(biāo)指導(dǎo)治療概念）,藥物治療,17,基礎(chǔ)治療藥物,每日補(bǔ)充普通維生素,D8001000IU,，額外補(bǔ)充元素鈣,500600mg,；腎功能不全及,I,羥化酶缺乏者，應(yīng)補(bǔ)充活性維生素,D,抗骨吸收藥,雙膦酸鹽、降鈣素,促骨形成藥,PTH,、雄激素、活性維生素,D,中成藥或中藥,（明確指出每日補(bǔ)充鈣劑、維生素,D,的推薦標(biāo)準(zhǔn)）,用藥原則,18,骨折前已用抗骨松藥物者，可繼續(xù)使用，骨折后需要長時(shí)間臥床者是否加強(qiáng)抗骨吸收藥物，需根據(jù)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)決定,骨折前未使用骨質(zhì)疏松藥物者：,骨折后急

11、診或早期進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)者，術(shù)后全身情況穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,骨折后暫不做手術(shù)保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,用藥注意事項(xiàng)：,骨折早期應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物；,中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物；,用藥前參照說明書,（重視圍手術(shù)期及時(shí)的抗骨質(zhì)疏松治療）,其他治療,19,物理療法：簡便、無創(chuàng)、有效而安全，對骨折愈合有促進(jìn)作用,康復(fù)訓(xùn)練：盡早開始康復(fù)訓(xùn)練,運(yùn)動療法：負(fù)重、抗阻運(yùn)動為主,強(qiáng)化骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)概念，提倡在臨床中作為骨質(zhì)疏松用藥判斷及骨質(zhì)疏松治療療效檢測的快速檢測指標(biāo)（,3,個月）。,增加保守治療，對于癥狀體征較輕、輕度壓縮骨

12、折及無法耐受手術(shù)的患者可采用,34,周的保守治療，推薦使用降鈣素：降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對緩解股和后急性骨痛有一定效果。,提出重視圍手術(shù)其骨質(zhì)疏松治療，現(xiàn)有多數(shù)抗骨吸收藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響，抗骨吸收藥物圍手術(shù)期治療后形成大骨痂提供了更高的生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度。常規(guī)劑量雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響。,總結(jié),在骨質(zhì)疏松治療療程中，建議療程,3-5,年。,提出骨轉(zhuǎn)換對藥物治療的選擇提供了幫助，高轉(zhuǎn)換應(yīng)用骨吸收抑制劑，對已低轉(zhuǎn)換可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，且高低轉(zhuǎn)換需通過骨代謝指標(biāo)幫助判斷。,用藥原則不符按建議術(shù)后早期甚至骨折后急診時(shí)全身狀況穩(wěn)定者適時(shí)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療。,骨折早

13、期應(yīng)選用抗骨吸收藥物進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，在中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗骨吸收藥物繼續(xù)治療或選用促骨形成藥物治療。,總結(jié),密蓋息,7,天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者臥位疼痛癥狀,Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997;275:112-114.,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。納入,100,例患者，所有患者均在研究開始前,5,天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息,200IU,鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療,28,天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評分,(VAS),評價(jià)患者的骨痛情況。,臥位,VAS,評分

14、,Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997;275:112-114.,密蓋息,7,天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者站位疼痛癥狀,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。納入,100,例患者，所有患者均在研究開始前,5,天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息,200IU,鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療,28,天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評分,(VAS),評價(jià)患者的骨痛情況,9.9,9.3,9.1,8.7,7.5,4.9,4.0,2.2,站位,VAS,評分,Lyritis GP,et al.Acta

15、 Orthop Scand Suppl.1997;275:112-114.,密蓋息,7,天內(nèi)恢復(fù)骨質(zhì)疏松疼痛患者的活動能力,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。納入,100,例患者，所有患者均在研究開始前,5,天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息,200IU,鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療,28,天,50,0,3,0,0,50,50,38,26,密蓋息,密蓋息,有效逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)期急性骨丟失,研究入選,40,例老年新發(fā)髖部骨折患者，入院后隨機(jī)分為治療組和安慰劑組。治療組接受密蓋息,100IU/,天肌注，同時(shí)給以鈣劑,1200mg/,天

16、；安慰劑組僅給以鈣劑,1200mg/,天，治療,2,周?；颊呔谌朐汉?1,周內(nèi)實(shí)施外科內(nèi)固定術(shù)治療,N Tsakalakos,B,et al.Osteoporos,Dec 1993;3(6):337-40.,密固達(dá),是治療骨質(zhì)疏松的一線用藥，,一年滴注一次，保證了患者全年的依從性,ACL141211167,密固達(dá),起效快，快速提供骨保護(hù),密固達(dá),起效快，在用藥,1,周時(shí)骨保護(hù)作用即顯著優(yōu)于阿侖膦酸,密固達(dá),(5mg),阿侖膦酸,(70mg),周,尿,NTX,均值（,標(biāo)準(zhǔn)誤）,（,nmol,骨膠原當(dāng)量,/mmol,肌酐）,密固達(dá),5mg,與阿侖膦酸,70mg,治療后尿,NTX,隨時(shí)間變化比較，,*,p,0.0001,，,P,0.05,Saag K et al.Bone.2007;40(5):1238-43.,ACL141211167,HORIZON-PFT,研究顯示，密固達(dá),治療,3,年后，椎體、髖部和股骨頸的骨密度分別升高,6.71%,、,6.02%,和,5.06%,Black DM et al.N Engl J Med.2007 3;356(18):1809-22.,髖部,椎體,股