休克患者的急救護(hù)理

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2、第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí)

3、,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,休克患者的,急救護(hù)理,休克,？,血壓下降？,意識(shí)喪失？,目錄,休克概念,1,休克分類,2,休克分期及臨床表現(xiàn),3,休克的診斷,4,休克的監(jiān)測(cè),5,休克的急救護(hù)理措施,6,一、休克概念,休克,：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足導(dǎo)致代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。,有效循環(huán)血量,：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量,有效循環(huán)血量的維持,：,(1),充足的血容量,;(2),有效的心排出量,;(3),和良好的周

4、圍血管張力,.,各類不同原因的休克其共同特征是,有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足及細(xì)胞缺氧,。,休 克,病 因 分 類,血 流 動(dòng) 力 學(xué) 分 類,神經(jīng)源性休克,過(guò)敏性休克,感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,二、休克分類,休克晚期,休克中期,休克早期,器官功能衰竭期,微循環(huán)衰竭期,淤血性缺氧期,缺血性缺氧期,三、休克分期及臨床表現(xiàn),休克代償期,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,脈搏增快,尿量減少,神志清楚,血壓略升或,降,脈壓減小,治療原則：,消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙,呼吸增快,休克失代償期,主要臨床表現(xiàn),心,灌流不足,心

5、搏無(wú)力,腎,血流持續(xù)不足,少尿或無(wú)尿,皮膚,血管灌流減少,發(fā)涼，發(fā)紺,血壓,進(jìn)行性下降,腦,灌流不足,轉(zhuǎn)向昏迷,分期,休克早期,休克中期,休克晚期,神志,清楚 煩躁不安,表情淡漠 遲鈍,模糊甚至昏迷,口渴,明顯,很明顯,非常明顯,皮膚粘膜,蒼白 發(fā)涼,發(fā)紺，發(fā)冷,紫斑、厥冷,脈搏,100,次,/,分 有力,100-120,次,/,分,速而細(xì)弱、摸不清,血壓,血壓正常,脈壓縮小,收縮壓,9070mmHg,脈壓小,收縮壓,70mmHg,或測(cè)不到,周圍,循環(huán),正常,表淺,V,塌陷，,CAP,充盈遲緩,表淺,V,塌陷，,CAP,充盈非常遲緩,尿量,正?；驕p少,尿少,尿少或無(wú)尿,失血量,800ml(16

6、00ml (40%),病理生理,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：,ARDS,腎：,ARF,心：心肌功能損害,腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高,肝：肝功能衰竭,胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素,進(jìn)入血液循環(huán),1.,癥狀：意識(shí)改變，皮膚黏膜濕冷，尿量減少；,2.,血壓改變；,3.組織灌注不足證據(jù)：血乳酸升高。,休克,低血壓,血壓不低無(wú)休克,關(guān)鍵是早期診斷,血壓（,BP),代償期：正?；蚵陨?，脈壓,失償期：下降,血壓降低是休克的晚期表現(xiàn),!,四、休克的診斷,重要性,了解病情的嚴(yán)重程度,指導(dǎo)治療 判斷搶救措施的效果,五、休克的監(jiān)測(cè),尿液,皮膚,甲床,頸靜脈,粘膜,脈搏,神志,周圍靜脈,呼吸,觀察內(nèi)容,五、休克的監(jiān)測(cè)

7、,一看：,看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床,二摸：,摸肢端溫度、濕度和脈搏,三測(cè)：,測(cè)血壓和脈壓,四記量：,尿量,1.,一般監(jiān)測(cè),3,）血壓：,收縮壓穩(wěn)定在,90mmHg,脈壓,30mmHg,有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原收縮壓低約,30mmHg,提示血容量已補(bǔ)足,2,）肢體溫度、色澤；,1,）精神狀態(tài)：,4,）脈率：,觸及橈動(dòng)脈，血壓在,80mmHg,以上，如橈動(dòng)脈觸不到，僅叩擊股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，血壓多,60mmHg,左右。,休克指數(shù)（,SI,）,=P/SBP mmHg(0.5)SI1-1.5,休克；,SI 2,嚴(yán)重休克,5),尿量：（,40ml/h,）,30ml/h,休克糾正,2.,特殊監(jiān)測(cè)

8、,01.,中心靜脈壓（,CVP 5-12cmH,2,O,）,15cmH,2,O,心功能不全、靜脈床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加,20 cmH,2,O,充血性心力衰竭,02.,肺毛細(xì)血管楔壓（,PCWP 6-15mmHg,）,左心功能、肺循環(huán)阻力的指示,PCWP,：血容量不足（較,CVP,敏感）,PCWP,：肺水腫,PCWP 升高：,提示肺循環(huán)阻力增加,PCWP 30mmHg,：肺水腫,CVP,正常、,PCWP升高：,限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫,03,05,04,06,3),心排出量（,CO,）和心臟指數(shù)（,CI,）,CO,心率,x,每搏排出量,=4-6L/min,CI 3.2 L/min/M,2,休克時(shí)兩

9、者均下降,4),動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO,2,80-100mmHg,PaCO,2,35-45mmHg,PH,5),動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定,1-2mmol/L,8mmol/L死亡率100%,6)DIC,a.,血小板,8010,9,/Lb.,血漿纖維蛋白原,1.5g/Lc.,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),3d.,副凝試驗(yàn)（,3P test,）陽(yáng)性,2.,特殊監(jiān)測(cè),吸氧、機(jī)械通氣,建立靜脈通道,休克體位,保持呼吸道通暢,保暖,抗休克褲使用,病因分析,對(duì)癥處理,急 救,措 施,六、休克的急救護(hù)理措施,4,3,2,6,1,5,六、休克的急救護(hù)理措施,1,、,休克體位：,頭部抬高20,30,下肢抬高15,20,2,、,維持呼吸

10、功能、供氧,昏迷病人，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道異物,持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧,必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸,3,、,立即建立靜脈通道,2,條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管,盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī),16,18,號(hào)留置針,4,、,合理補(bǔ)液,補(bǔ)液原則：,先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀,有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水,在連續(xù)監(jiān)測(cè),Bp,、,CVP,和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量,5,、,血管活性藥物使用原則,在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。,6,、,體溫調(diào)節(jié),保暖,提高室溫、加蓋棉被,禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法,降溫,庫(kù)

11、存血常溫下復(fù)溫,六、休克的急救護(hù)理措施,7,、,病因處理,需手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù),加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液種類和出入量，注意并發(fā)癥發(fā)生,8,、,抗休克褲使用,現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá),750,至,1500,毫升，迅速糾正休克。,9,、,維持酸堿平衡,輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解,重度酸中毒影響擴(kuò)容效果,，,需用堿性藥,高血鉀處理,10,、,預(yù)防感染,嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則；,加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理；,加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理；,遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,中心靜脈壓,血壓,原因,處理,原則,低,低,血容量嚴(yán)重不足,充分補(bǔ)液

12、,低,正常,血容量不足,適當(dāng)補(bǔ)液,高,低,心功能不全,或血容量相對(duì)過(guò)多,強(qiáng)心、糾酸,舒張血管,高,正常,容量血管過(guò)度收縮,舒張血管,正常,低,心功能不全或,血容量不足,補(bǔ)液試驗(yàn),補(bǔ)液試驗(yàn)：,取等滲鹽水,250ml,，于,5,10min,經(jīng)靜脈滴入。,如血壓上升而,CVP,不變，則為血容量不足,;,如血壓不變，而,CVP,升高,3,5cmH,2,O,，則為心功能不全。,5,、血管活性藥物使用,理想的,血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。,常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。,休克時(shí)血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。,一般血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，

13、,在擴(kuò)容尚未完成時(shí)，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。,皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用，可用于感染性休克、過(guò)敏性休克和其他較嚴(yán)重的休克。一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程?yīng)用，應(yīng)在休克發(fā)生后4小時(shí)應(yīng)用。同時(shí)使用對(duì)細(xì)菌敏感的足量抗生素。,非控制性出血性休克,液體治療新進(jìn)展,非控制性出血性休克是指沒(méi)有確切止血之前的出血性休克。,1,、液體量,“失多少，補(bǔ)多少”顯然是不對(duì)的，低血容量性休克發(fā)展到第二期，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補(bǔ)充的量應(yīng)大于失液量；感染性休克和過(guò)敏性休克血管床容量擴(kuò)大，雖然無(wú)明顯的失液，有

14、效循環(huán)血量也顯著減少，因此正確的輸液原則是“,需多少，補(bǔ)多少,”。,液體量新觀點(diǎn),對(duì)于出血性休克傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是盡早、大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物恢復(fù)血壓到正常水平。目的是盡早恢復(fù)組織器官的血液灌注，糾正其代謝障礙，從而減少細(xì)胞的損傷，恢復(fù)器官功能。,但動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床資料表明：,在出血未有效控制的情況之下，大量的輸液把血壓恢復(fù)到正常值,會(huì)導(dǎo)致已形成的凝血塊脫落，出血增多，過(guò)度稀釋血液，破壞凝血機(jī)制，酸中毒加重，不但不能改善創(chuàng)傷病人的存活率，反而可能,導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高。,2,、液體治療時(shí)機(jī)的把握,在治療時(shí)機(jī)的選擇上近年來(lái)提出了延遲復(fù)蘇的觀點(diǎn)，認(rèn)為真正的復(fù)蘇在確切止血之

15、后。即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇是一對(duì)矛盾。即刻復(fù)蘇面對(duì)著重出血，增加出血量，延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)等不利后果，而延遲復(fù)蘇特別是危重病人則面對(duì)著器官缺血，低血壓甚至死亡。,作為一種折中，限制性復(fù)蘇主張先給予一定量的液體以維持重要器官的血液灌注。給予的量不宜使血壓達(dá)到正常值，而是在一個(gè)相對(duì)較低的水平，稱為,允許性低血壓復(fù)蘇術(shù)（低壓復(fù)蘇）。目前比較統(tǒng)一稱為“限制性液體復(fù)蘇”。,患者車禍被撞傷出現(xiàn)腹部劇痛，伴有腹脹。40分鐘后出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現(xiàn)昏迷。測(cè)心率120次/分，血壓70/50mmHg并進(jìn)行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。,案例分析,1、患者現(xiàn)出現(xiàn)何種情況,?,2、如果患者休克，請(qǐng)問(wèn)是何種類型，處

16、于休克哪個(gè)期，你的依據(jù)是什么,?,3、,請(qǐng)按緊急程度，給出什么護(hù)理措施,?,血壓偏低，且持續(xù)下降，腹腔有不凝血，明顯是有出血的現(xiàn)象；,患者失血，回心血量減少，每搏量下降，為保證心排血量，所以出現(xiàn)心率代償性增快；,失血過(guò)多導(dǎo)致微循環(huán)障礙及交感神經(jīng)興奮，所以出現(xiàn)了面色蒼白，肢端發(fā)冷。,低血容量性休克（失血性休克），且處于休克晚期。,依據(jù)：意識(shí)昏迷，收縮壓,70mmHg,且,進(jìn)行性下降,建立靜脈通路，及時(shí)輸液，以補(bǔ)充體液的喪失，進(jìn)行輸血；,靜脈滴注收縮血管的藥物管，以提高并穩(wěn)定血壓,完善相關(guān)檢查，并做好術(shù)前準(zhǔn)備,路漫漫其修遠(yuǎn) 兮,，吾將上下而求索,世界是你們的，也是我們的，但歸根結(jié)底是你們的，你們是早晨八九點(diǎn)鐘的太陽(yáng)，希望寄托在你們身上！,Thank You!,