病區(qū)醫(yī)囑單的審核與用藥干預(yù)課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,病區(qū)醫(yī)囑單的審核與用藥干預(yù),南通瑞慈醫(yī)院藥劑科,張 峰,2018.5.18,病區(qū)醫(yī)囑單的審核與用藥干預(yù),一、概述,二、口服醫(yī)囑單的審核及用藥干預(yù),三、針劑醫(yī)囑單的審核及用藥干預(yù),四、病區(qū)藥房處方藥的審核及用藥干預(yù),五、總結(jié),一、概述,病區(qū)用藥醫(yī)囑單是專指住院患者的藥物

2、治療方案，應(yīng)包含患者姓名、年齡、病歷號(hào)、臨床診斷、藥品名稱、劑量單位、用法、用量等。,醫(yī)囑單審核,醫(yī)囑單處方審核,是藥師綜合運(yùn)用藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥政法規(guī)，也包括常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)知識(shí)對(duì)醫(yī)生處方的有效性和合理性進(jìn)行審核判斷和干預(yù)的過程,醫(yī)囑單,審核是保證住院患者藥物治療安全、有效的藥學(xué)服務(wù)措施。,病區(qū)醫(yī)囑單時(shí)效性較短，往往以次或天為單位，用藥醫(yī)囑的變動(dòng)性大，需根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整。,我院病區(qū)藥房主要負(fù)責(zé)臨床各科室的口服擺藥、針劑匯總發(fā)藥，以及處方藥的審核與發(fā)放（精神藥品、麻醉藥品）。,注射劑醫(yī)囑單實(shí)際上是病區(qū)住院患者藥品匯總單，沒有具體用法，藥師無法對(duì)此類醫(yī)囑單進(jìn)行審核（而處方的管理比

3、較規(guī)范，可以做到基本的用藥審核）。,二、口服醫(yī)囑單的審核及用藥干預(yù),病區(qū)藥房負(fù)責(zé)臨床各科住院患者的口服擺藥，用藥醫(yī)囑常見幾種甚至十幾種口服藥劑同時(shí)服用，其中存在不合理用藥隱患。衛(wèi)生部頒布的,處方管理辦法,第二條和第三十五條分別規(guī)定，處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單；藥師應(yīng)對(duì)處方適宜性進(jìn)行審核,因此，藥師在擺藥前藥應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑單的審核，并提供延伸至臨床的藥學(xué)服務(wù),!,藥師對(duì)病區(qū)醫(yī)師醫(yī)囑用藥干預(yù),醫(yī)囑處方干預(yù)的最直接體現(xiàn)：,處方與醫(yī)囑單審核,處方,與醫(yī)囑,審核是藥師最基本職責(zé)；,處方與醫(yī)囑,審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵；,處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié)；,處方審核工作也是保障患

4、者安全用藥重要環(huán)節(jié)。,據(jù),WHO,統(tǒng)計(jì)，當(dāng)今全球上市藥品約,2,萬種，但,“,針對(duì)所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品,”,近,316,種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。,以上數(shù)據(jù)引自,WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為，因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,以上數(shù)據(jù)引自,WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,處方管理辦法,第二條,本辦法所稱處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,(,以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師,),在診療活動(dòng)中為患者開具的、由

5、取得藥學(xué),專業(yè)技術(shù)職務(wù),任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員,(,以下簡(jiǎn)稱藥師,),審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。,處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,第三十五條,藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括,:,(,一,),規(guī)定必須做,皮試,的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定,;,(,二,),處方用藥與,臨床診斷,的相符性,;,(,三,),劑量、用法的正確性,;,(,四,),選用劑型與給藥途徑的合理性,;,(,五,),是否有重復(fù),給藥,現(xiàn)象,;,(,六,),是否有潛在臨床意義的,藥物相互作用,和配伍禁忌,;,(,七,),其它用藥不適宜情況。,病區(qū)藥房口服藥劑擺藥的藥師，在擺

6、口服藥前，對(duì)口服藥醫(yī)囑單適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)用藥醫(yī)囑存在不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)與開醫(yī)囑醫(yī)師溝通,并提出建議，請(qǐng)其調(diào)整并簽名。醫(yī)生采納建議并更改醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（,His,）重新發(fā)回藥房，藥師審核無誤后再進(jìn)行擺藥。,醫(yī)生上傳醫(yī)囑到,HIS,系統(tǒng),按科室打印醫(yī)囑,藥師審核醫(yī)囑,藥師對(duì)照醫(yī)囑單和病區(qū)醫(yī)囑本調(diào)配藥品,取藥護(hù)士清點(diǎn)核對(duì)藥品,雙方簽字確認(rèn),醫(yī)囑單保留備查,我院病區(qū)醫(yī)囑單用藥干預(yù)實(shí)例,1.,九區(qū),:,呋噻米片：,60mg tid,螺內(nèi)酯片：,40mg tid,常規(guī)用法：速尿片：,20mg qd,螺內(nèi)酯片：,20mg qd,藥師干預(yù)：及時(shí)和九區(qū)護(hù)士站聯(lián)系，確認(rèn)患者心衰，需要大劑量

7、利尿，給予發(fā)藥。,2.,九區(qū),達(dá)美康,:80mg tid,常規(guī)用法：,80mg qd,藥師干預(yù)：及時(shí)和九區(qū)管床醫(yī)生聯(lián)系，確認(rèn)血糖過高臨床需要，給予發(fā)藥。,3.,七區(qū)：欣然（硝苯地平控釋片）：,15mg qd,常規(guī)用法：,30mg qd,控釋片能穩(wěn)定釋放藥物，有效控制,24,小時(shí)的血壓保持平穩(wěn)，絕大多數(shù)醫(yī)生和患者都會(huì)選擇控釋片。但是如果把緩釋片和控釋片掰開服用的話，這些獨(dú)特的制劑結(jié)構(gòu)就遭到了破壞，將喪失緩釋，控釋的能力,.,藥師干預(yù)：藥師及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，說明理由控制片不能掰開服用，醫(yī)生堅(jiān)持用半片，在擺藥醫(yī)囑單上簽字確認(rèn)后藥師發(fā)藥。,常用的美托洛爾緩釋片（倍他樂克）為什么就可以掰開來服用？,關(guān)鍵看

8、緩釋片和控釋片是通過什么制備工作來生產(chǎn)的。例如膜控型制劑，骨架型制劑，滲透泵制劑不能掰開服用，掰開就沒有緩控釋的效果了。,美托洛爾緩釋片不是通過藥品外面的緩釋層，是通過多單元控釋小丸系統(tǒng)，利用獨(dú)特微囊技術(shù)從而達(dá)到緩釋的效果。簡(jiǎn)而言之，就是藥片是由成百上千個(gè)體積很小且具有獨(dú)立釋放藥物作用的微囊組成，掰開不會(huì)破壞微囊結(jié)構(gòu)，不會(huì)影響藥物釋放速率，所以可以任意掰開，但是不能壓碎和咀嚼。,小常識(shí)：,要如何能辨別哪些藥物能掰哪些藥物不能掰。在這里教你們一個(gè)小竅門，那就是看看所服藥片上，是否刻有可一掰二的，較深的凹痕，刻有凹痕的藥片就是可以掰開服用的，沒有凹痕就不能掰。,病區(qū)擺藥審核案例分析（一）,劉某，男

9、，,29,歲,臨床診斷：前列腺炎,處方：左氧氟沙星膠囊，,碳酸氫鈉片，,多西環(huán)素片，,奧美拉唑片,分析：,A,、碳酸氫鈉可堿化尿液，當(dāng)尿液,pH,過高時(shí)，可發(fā)生左氧氟沙星結(jié)晶尿。,B,、與抑酸劑同服，由于胃內(nèi),pH,增高，使多西環(huán)素、左氧氟沙星吸收減少，抗菌活性下降。,病區(qū)擺藥審核案例分析（二）,患者 女,46,歲,急性支氣管炎誘發(fā)哮喘,處方,:,多索茶堿片,0.2,bid,左氧氟沙星膠囊,0.2,bid,病區(qū)擺藥審核案例分析（二）,不合理原因：,藥酶抑制作用,分析,:,多索,茶堿主要以肝細(xì)胞色素,450,酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制,450,族同工酶,可抑制,多索,茶堿代謝,多索,茶

10、堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)。,病區(qū)擺藥審核案例分析（二）,處理：,通過和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動(dòng)更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。,目前臨床上此類處方問題仍然常見。,病區(qū)擺藥審核案例分析,（三）,患者 男性,26,歲,急性細(xì)菌性腸炎 腹瀉,處方：,頭孢克洛膠囊,250mg tid,地衣芽孢桿菌膠囊,500mg tid,蒙脫石散,3g tid,（未明確提示患者使用方法）,病區(qū)擺藥審核案例分析（三）,處方分析,:,地衣芽孢桿菌膠囊,為活菌制劑,與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。,蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對(duì)與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用。,病區(qū)擺藥審核案例分析,（三）,

11、處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的。,在使用蒙脫石散時(shí)要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用。,三、針劑醫(yī)囑單的審核及用藥干預(yù),首先打印病區(qū)醫(yī)囑單，針劑通常是匯總發(fā)放，藥師審核醫(yī)囑單，是否有異常現(xiàn)象出現(xiàn)，如數(shù)量的異常，藥品的異常，規(guī)格的異常。,醫(yī)生上傳醫(yī)囑到,HIS,系統(tǒng),按科室匯總打印醫(yī)囑,藥師審核醫(yī)囑,藥師發(fā)藥,上級(jí)藥師核對(duì),-,取藥護(hù)士清點(diǎn)核對(duì)藥品,雙方簽字確認(rèn),醫(yī)囑單保留備查,由于針劑是匯總發(fā)藥，因此藥師很難去審核用藥是否合理，是否有配伍禁忌,.,藥師只能憑經(jīng)驗(yàn)去審核該藥的品種是否為該病區(qū)用藥，藥品的數(shù)量是否存

12、在錯(cuò)誤，一品雙規(guī)的藥品是否醫(yī)囑錯(cuò)誤等。,病區(qū)注射劑發(fā)藥審核案例分析（一）,醫(yī)囑,:,男,10Y,急性扁桃體炎,10%,葡萄糖注射液,500mL,青霉素鈉,400,萬,u,靜脈滴注,qd,（先皮試）,阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑,po.2285g,，,bid,泛昔洛韋片,po,.,125mg,，,bid,1.,青霉素鈉屬時(shí)間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于,MIC,的時(shí)間，若血藥濃度大于,MIC,的時(shí)間占兩次給藥間隔的,4050%,，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí)，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于,MIC,，達(dá)到滿意殺菌效果,;,2.,重復(fù)用藥,:,阿莫西林

13、克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)給藥。,3.,泛昔洛韋選用不當(dāng)。急性扁桃體炎主要是由于溶血性鏈球菌引起，非病毒感染。,4.,溶媒（,10%,葡萄糖）選擇不當(dāng),溶媒量過大；,病區(qū)注射劑發(fā)藥審核案例分析（二）,醫(yī)囑：女 年齡：,75Y,，,急性細(xì)菌性咽炎,痰多,米諾環(huán)素,50mg po bid,紅霉素,250mg,靜脈滴注,bid,10%,葡萄糖,500ml,靜脈滴注,bid,注射用氨溴索,60mg,霧化吸入,tid,1.,急性細(xì)菌性咽炎病原菌主要為,A,組,溶血性鏈球菌,對(duì),四環(huán)素類,耐藥多見,不宜選用米諾環(huán)素。,2.,米諾環(huán)素成人首次劑量為,0.2g,，以后每,12,小時(shí)或,24,小時(shí)再服用,0.1g

14、,，或每,6,小時(shí)服用,50mg,。,3.,紅霉素用量和溶媒選擇不當(dāng)。,靜脈滴注：成人一次,0.5,1.0g,，每日,2,3,次。劑量偏小。,配制時(shí)先加注射用水,10ml,至,0.5g,乳糖酸紅霉素粉針瓶中，用力搖勻至溶解,然后加入氯化鈉或,5%,葡萄糖注射液中稀釋，緩慢靜脈滴注，注意紅霉素濃度在,5%,以內(nèi)。,因葡萄糖溶液偏酸性，必須每,100ml,溶液中加入,4%,碳酸氫鈉,1ml,。,4.,注射用氨溴索 不建議霧化吸入，而且每次,60mg,用量偏大。,四、病區(qū)藥房處方藥的審核及用藥干預(yù),處方審核,專用處方的處方式樣和顏色符合規(guī)定、處方的一般項(xiàng)目（,病人的姓名、科別、性別、年齡、,住址或,

15、住院號(hào),、聯(lián)系電話、,處方日期、診斷,、病人身份證或代辦人身份證號(hào)碼、,醫(yī)生簽名或蓋章,、收費(fèi)章等）必須齊全；,紅色部分為住院病人必填項(xiàng)。,處方內(nèi)容（所列藥品的通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、劑量等）必須符合特殊藥品管理規(guī)定；,對(duì)不符合特殊藥品管理規(guī)定，超量、涂改及其他不合格的處方，拒絕調(diào)配，向護(hù)士說明情況，指導(dǎo)護(hù)士由處方醫(yī)生重新開具合格后方可調(diào)配。,醫(yī)生處方權(quán)審核，不具有麻醉,/,一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)生不得開具麻醉,/,一類精神藥品。（印章上有*的代表有處方權(quán)）,麻醉,/,一類精神藥品處方還需隨附注射劑的空安瓿及貼劑的廢貼。,配方發(fā)藥,審方合格及與電腦記帳核對(duì)無誤后，由配方藥師按處方所列藥品從

16、專柜中取用藥品，交給發(fā)藥藥師復(fù)核。,發(fā)藥藥師核對(duì)無誤后，將注射劑藥品交給執(zhí)行護(hù)士（執(zhí)行完畢后由護(hù)士憑處方及注射藥袋和空安瓿交回到藥房專人負(fù)責(zé)）。,發(fā)藥完畢，調(diào)配人、復(fù)核人在處方上簽全名，并在電腦上確認(rèn)處方、記帳。,病區(qū)醫(yī)囑單擺藥審核應(yīng)關(guān)注,醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤,同一患者使用有配伍禁忌的藥,同一患者使用有相互作用、毒性增加的藥,藥品規(guī)格、劑型有誤,藥物劑量不當(dāng),藥物給藥方式、頻次不當(dāng),重復(fù)用藥,重點(diǎn)關(guān)注危及生命的藥物相互作用,地高辛,+,伊曲康唑,地高辛,+,喹尼丁,布洛芬,+,鋰鹽,氨甲喋呤,+,復(fù)方新諾明,美托洛爾,+,氟西汀,咪達(dá)唑侖,+,舒芬太尼,硝苯地平,+,鎂,諾氟沙星,+,茶堿,苯妥英,+,胺碘酮,苯妥英,+,氯霉素,苯妥英,+,西咪替丁,普萘洛爾,+,氟西汀,羅紅霉素,+,地高辛,索他洛爾,+,地爾硫卓,鏈霉素,+,泮庫(kù)溴銨,布洛芬,+,芬太尼,1,伊曲康唑,+,特非那定,2,卡馬西平,+,地爾硫卓,3,克拉霉素,+,麥角胺,4,環(huán)磷酰胺,+,吲哚美辛,5,依那普利,+,別嘌呤醇,6,洛伐他丁,+,吉非貝齊,7,氨甲喋呤,+,萘普生,8,對(duì)乙酰胺基芬,+,華法林,9,胺碘酮,+,