醫(yī)學(xué)--規(guī)范診療行為課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,如何規(guī)范診療行為,,患者,—,就醫(yī),—,醫(yī)生,-,行為（診斷與治療）,病歷書(shū)寫(xiě)（詢問(wèn)病史、物理查體）,,輔助檢查,,治療措施（藥物、手術(shù)等）,診療行為,---,規(guī)范化,主訴：咳嗽、發(fā)熱,,甲醫(yī)生：,,乙醫(yī)生：,,丙醫(yī)生：,,丁醫(yī)生：,,,主訴：胸痛,,甲醫(yī)生：,,乙醫(yī)生：,,丙醫(yī)生：,,丁醫(yī)生：,,臨床路徑,,國(guó)家衛(wèi)生部組織制定,,按時(shí)間給予診斷與治療的流程,,臨床路徑,-------,診

2、療行為規(guī)范化,,一級(jí)醫(yī)院,,目前無(wú)臨床路徑的實(shí)施要求,,2.,內(nèi)、兒科：,,正確處理常見(jiàn)病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。,,能對(duì)循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。,,掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。,,3.,外科、婦產(chǎn)科： 能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理。,,能開(kāi)展一般上腹部手術(shù)。,,能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。,,能完成生理產(chǎn)科、部分常見(jiàn)病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。,,（一）問(wèn)診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、不全面,,,,1,、問(wèn)診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視

3、問(wèn)診步驟，表現(xiàn)為簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)短、粗糙。,2,、體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問(wèn)題是操作不規(guī)范。,,,,這樣就可能直接導(dǎo)致漏診和誤診。,（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷不全面。,,在診斷時(shí)往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。,,經(jīng)驗(yàn)的限制,,（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時(shí)調(diào)整,,1.,抗生素的濫用,,表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細(xì)菌感染還是病毒感染一律應(yīng)用抗生素；,,不考慮病原隨意用藥；,,幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。,（五）病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)格式錯(cuò)誤、書(shū)寫(xiě)潦草、隨意改動(dòng)。,,疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí)施，而且具有一定的法律

4、效力。,（一）診斷原則（一）診斷原則,（一）診斷原則,,,真細(xì)致的全面檢查,,,全面深入的進(jìn)行分析,,,認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察,,,（二）治療原則,,1.,一般治療,,,2.,對(duì)癥治療,,,3.,病原治療,,診斷的原則,,包括詳細(xì)詢問(wèn)病史（包括流行病學(xué)史）、,,全面細(xì)致的體格檢查、,,全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（如：,X,線檢查、超聲檢查、,CT,檢查等）。,一時(shí)還不能確診的病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。,,,,X,線、超聲、血液生化、酶學(xué)等要及時(shí)進(jìn)行比較。,,,2,伴隨癥狀,,起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見(jiàn)于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉性

5、肺炎等,,伴頭痛、嘔吐者：常見(jiàn)于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者,,伴咳嗽、胸痛者：常見(jiàn)于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染,,伴肝（脾）腫大者：可見(jiàn)于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。,,伴出血傾向者：可見(jiàn)于血液病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病等,,伴腹痛者：應(yīng)問(wèn)清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等,,伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等,,伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類中毒等,.,,,3,相關(guān)檢查,,（,1,）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī),

6、,（,2,）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇,B,超、,X,線拍片等,,4,急診處理,,（,1,）一般處理,,（,2,）降溫,,（,3,）病因治療,,（,4,）防止并發(fā)癥,右上肺大葉性肺炎,左下大葉性肺炎,,按病因分為：肺源性、心源性最常見(jiàn)。,,,2,臨床特征,,,,3,相關(guān)檢查,,實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：,,,包括血、尿常規(guī)，,,,血?dú)夥治?、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等,。,,胸片、超聲、,CT,4,急診處理,,（,1,）基礎(chǔ)治療,,（,2,）氧療,,（,3,） 綜合治療,,（,4,） 對(duì)癥處理,,（,5,） 加強(qiáng)護(hù)理,,,5,轉(zhuǎn)診要求,,經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難

7、癥狀無(wú)緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。,心力衰竭、肺水腫,,心包積液,,肺栓塞,,彌漫性肺氣腫,返回,急腹癥,定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。,,特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重,,輔助檢查,,（,1,） 血、尿、糞常規(guī),,（,2,）,B,超檢查,,（,3,）,X,線檢查,,（,4,）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù),,（,5,）,CT,、,MRI,及介入性診斷檢查,,定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。,,定位診斷：,,（,1,） 腹痛部位,,（,2,） 典型壓痛點(diǎn),,（,3,） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射,,腹部平

8、片：腸梗阻,,胃腸道穿孔,X,線表現(xiàn)：,,立位腹部透視及,立位腹部平片,仍是診斷胃腸道穿孔的最簡(jiǎn)單、最有效的方法，,,Ⅹ,線征象為,膈下游離氣體,，,胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。,腦出血,1,多發(fā)生于,50-60,歲的中老年人，既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病，男略多于女。,,,2,臨床表現(xiàn),,發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。,,,相關(guān)檢查,,（,1,） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,,（,2,）,CT,：臨床疑診時(shí)的首選檢查,,（,3,）,MRI,：腦干出血,,（,4,）必要時(shí)行數(shù)字減

9、影腦血管造影,,（,5,）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等,,腦血管意外轉(zhuǎn)診要求,,因條件限制不能對(duì)腦血管意外進(jìn)行分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對(duì)癥處理，,,暫時(shí)不宜使用活血化瘀藥物，,,在保持呼吸道通暢、血壓相對(duì)穩(wěn)定前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院明確診斷，進(jìn)一步治療。,急診危重癥病情評(píng)估與,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2024/10/22,48,PUMCH Emergency Department,2024/10/22,PUMCH Emergency Department,49,患者病情是輕、是重？,,患者最終預(yù)后是死、是活？,,用什么做標(biāo)準(zhǔn)？,,如何面對(duì)家屬、同行,!,病例,-,如何判斷患者的預(yù)后,2

10、024/10/22,49,PUMCH Emergency Department,生命體征,血壓,,呼吸,,體溫,,脈搏,一般狀況,意識(shí)狀態(tài),,面色,,體位,,步態(tài),,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開(kāi)放靜脈,,353,例門(mén)急診糾紛原因分析,★,誤診（誤治）、漏診,---,134,例,38.0%,,,臨終搶救,---------------------57,例,16.1%,,,藥物因素,---------------------27,例,7.6%,,,補(bǔ)液,--------------------------24,例

11、,6.8%,,,猝死,--------------------------38,例,10.8%,,,異物殘留,--------------------26,例,7.4%,,,手術(shù)并發(fā)癥,-----------------22,例,6.2%,,,其他（摔倒、轉(zhuǎn)院）,------25,例,7.1%,,急性胸痛,體表痛,內(nèi)臟痛,心源性,非心源性,缺血,,ACS,非缺血,心肌炎,,心肌病,,心包炎,肺,,胃腸道,,主動(dòng)脈,,縱隔,,精神因素,肌肉,,骨骼,,皮膚,,,,,,,,,,,,致胸痛的食管疾病,?,胃食管反流病,---,GERD,,,,,?,彌漫性食管痙攣,,,?,賁門(mén)失弛緩,,,?,胡桃?jiàn)A食

12、管,,,?,食管裂孔疝,,,?,食管腫瘤,,,主動(dòng)脈夾層,,部位變化的劇烈疼痛；,帶狀皰疹早期,原因,特點(diǎn),心包炎,體位改變和呼吸影響疼痛；,,可聞及心包摩擦音；,ST,段抬高，但無(wú)對(duì)應(yīng)性,ST,段壓低,胸膜炎,呼吸時(shí)刺痛；,,疼痛是最常見(jiàn)癥狀；,,胸部,X,線,肋骨肋軟骨,壓痛；,,胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛,其他原因致胸痛,冠心病急性缺血,—,缺血性胸痛,反復(fù)發(fā)作,,持續(xù)時(shí)間短,,勞力性,,胸骨后,,鈍性疼或絞痛,,硝酸甘油有效,,伴隨癥狀,病例摘要,男性，,56,歲,,糖尿病,5,年,,,高血壓,2,年,,持續(xù)性心前區(qū)悶痛,2,小時(shí),,血壓,125/75mmHg,,心率,40,次,/,分,,,雙肺呼吸音清晰,,,無(wú)羅音,.,AMI,直接,PCI,PCI,術(shù)前,PCI,術(shù)后,,,態(tài)度決定一切,,如臨深淵、如履薄冰,,,仔細(xì)問(wèn)病史、認(rèn)真查體、完善檢查、識(shí)別重癥、妥善處理,,,,謝謝！,,孟立軍 手機(jī),：,,