念珠菌定植與感染的關(guān)系課件

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3、斷：,困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染,腹腔感染,胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染,泌尿系統(tǒng),前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標本要求較高,呼吸系統(tǒng),口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣不能確診,痰液檢測,支氣管肺泡灌洗液檢測,尿液檢測,腹水檢測,結(jié)果判讀的最重要前提：標本合格,侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實驗室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示,4,內(nèi)容提要,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？,如何看待泌尿道檢出的念珠菌？,如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？,“,痰液檢測念珠菌陽性,”,一定是念

4、珠菌定植么？,不一定,痰標本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能,痰標本采集本身就存在諸多可能被污染的情況,標本不合格,(,即污染,),痰標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染,定植,念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部,無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌,感染,臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認為“痰培,養(yǎng)念珠菌陽性”一定是定植菌的觀念是不全面的,臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免,鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索,多次送檢的意義,怎么樣才算是一份合格的痰標本？,咳痰標本的采集方法,醫(yī)師或護士直視下采集標本，如有必要，可用吸痰器采集,病人先用無菌生理鹽水

5、漱口，去除表面的菌群，,教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液,時間要求,清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時間,在抗生素應(yīng)用前采集痰標本,標本采集后,1,2h,內(nèi)必須立即進行實驗室處理,如果無痰可用,3,5,NaCl 5ml,霧吸約,5min,導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰,不建議,24h,內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變,一份合格的痰標本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野,25,個多核白細胞,念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相,酵母相為芽生孢子,，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀,菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖,，侵襲組織能力加強，出現(xiàn)臨床癥狀,需要注意的是，

6、念珠菌中的,光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲,/,菌絲,，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染,鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義,酵母相,菌絲相,假菌絲無隔、無分支,念珠菌多為假菌絲,多次送檢陽性：可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù),2010,中國念珠菌病診斷與治療專家共識,合格的痰或支氣管分泌物標本,2,次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且,2,次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù),痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查,(,細胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng),),是,IFI,診斷的微生物學(xué)標準之一,另外，多次送檢藥敏試驗也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助,“,支氣管,肺泡

7、灌洗液,(BALF),檢測念珠菌陽性,”,一定是念珠菌感染么？,很有可能,合格的,BALF,含非病原性菌很少,BALF,可能會受到上呼吸道分泌物的污染,采用遠端帶氣囊的保護性導(dǎo)管可避免標本采集環(huán)節(jié)的污染,標本不合格,(,即污染,),臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上避免這種污染,感染,BALF,能獲取肺泡表面襯液,一份合格的,BALF,含非病原性菌很少,BAL,檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位,常見的兩種情況,肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起,混合感染：檢出多種菌，肺部細菌真菌甚至結(jié)核混合感染,支氣管肺泡灌洗較常用于,ICU,病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患

8、者、,機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者,BALF,檢測念珠菌陽性可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號,由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能,長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者,;,接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時,;,原有肺部細菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者,;,胸片、,CT,檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌性、病毒性肺炎解釋者,如果此時,BALF,檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進行治療,BAL,臨床應(yīng)用的局限,BAL,的禁忌證如下

9、：嚴重的心、肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死患者；新近發(fā)生大咳血者；活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等,操作復(fù)雜：要嚴格遵循無菌操作原則,在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散,ICU,念珠菌定植患者進展侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者,S.S.Magill et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55(2006)293 301,進展為,IC,的百分比,P=0.02,P=0.04,P=0.01,念珠菌定植可進展為侵襲性念珠菌病,侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療,“EPCAN”研究：念珠菌指數(shù)（Candida score）,IC

10、U病人，入住時間7d：侵襲性念珠菌感染的獨立危險因素為全靜脈營養(yǎng)（TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項危險系數(shù)1分）、嚴重膿毒血癥（危險系數(shù)2分）；將每例患者的所有危險系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù)。,當念珠菌指數(shù),2.5,時，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%。,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,念珠菌積分,（Candida score）,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,侵襲性念珠菌病的預(yù)測因子,O.R.,C.I.95%,SCORE,多部位念珠菌定植,3.04,1.456.3

11、9,1,ICU入住前手術(shù)史,2.71,1.455.06,1,TPN,2.48,1.165.31,1,嚴重的膿毒血癥,7.68,4.1414.22,2,積分,2.5,的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益,ICU,病人的寄植狀況,ICU病人寄植的發(fā)生率很高（50%to 70%or more），而感染率相對較低，所以寄植的預(yù)計價值有限,然而，但當寄植伴有不明原因的發(fā)熱、白細胞減少、和低血壓時,可能提示存在侵襲性念珠菌病,Ostrosky-Zeichner L.Crit Care Med.2006;34:857-863,Eggimann P.Lancet Infect Dis.2003;3:685-7

12、02,如何理解痰培養(yǎng)的價值？,痰培養(yǎng)念珠菌陽性的價值有限,痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床,高危因素,：,定植指數(shù),血清標志物,：,G試驗,痰涂片鏡檢,：,有無出芽、菌絲,痰培養(yǎng)陽性的臨床意義？綜合評估,如果患者存在明顯的高危因素，有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋，血清真菌感染標志物（如G試驗）陽性，此時痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復(fù)培養(yǎng)陽性，可以作為針對念珠菌診斷性或經(jīng)驗性治療的依據(jù)，特別是除肺外還有其他部位也分離到念珠菌時。,懷疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道標本檢測的同時應(yīng)做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)分離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合

13、并念珠菌血癥的診斷。,內(nèi)容提要,如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？,如何看待泌尿道檢出的念珠菌？,如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？,“,尿液檢測念珠菌陽性,”,一定是念珠菌定植么？,不一定,尿液檢測念珠菌陽性與念珠菌菌尿癥,尿培養(yǎng)念珠菌陽性,檢驗學(xué),污染,定植,尿路感染,念珠菌血癥早期癥候,念珠菌菌尿癥,臨床,有無尿管,有無感染征象,是否高?；颊?有無泌尿系粘膜功能破壞,關(guān)鍵問題：持續(xù)培養(yǎng)是否陽性？,其它部位培養(yǎng)是否陽性？,關(guān)鍵問題：是不是需要預(yù)防治療？,哪些患者需要治療？,怎么樣才算是一份合格的尿液標本？,清潔中段尿,盡量取晨起第一次尿液,棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部

14、位病原菌的中段尿,導(dǎo)尿管尿液,集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；,導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因為很難避免沒有尿道菌群污染。,留置導(dǎo)管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液,尿培養(yǎng)標本送檢,多次收集或,24,小時尿不能用作培養(yǎng),室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若,30min,內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也要盡可能及時送檢，不宜超過,8h,一部分患者可能是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,7.0,10.0,12.5,7.8,4.7,10.4,6.3,8.7,0,10,20,所有,ICUs,跨科室,400,床位,跨科室,400,床位,內(nèi)科,外科,神經(jīng)外科,神經(jīng)科,心血管外

15、科,Christine Geffers,et al.Dtsch Arztebl Int 2011;108(6):8793,流行病學(xué)數(shù)據(jù)來自于,KISS(,德國院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng),),586,個,ICUs,中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,白念珠菌繼大腸桿菌，腸球菌和綠膿桿菌排第四位,白念珠菌,ICUs,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率為,8.7%,內(nèi)科,ICU,最高,12.5%,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,%,“,尿液檢測念珠菌陽性,”,對于哪些患者有意義？,直接鏡檢念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點的提示,尿念珠菌定量：,一種觀點認為，當念珠菌菌尿菌落計數(shù),1 X 10,4,CFU/mL,時，在嚴重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病,(IC),

16、通過念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染：,有學(xué)者通過假菌絲生長或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的不足是,光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長假菌絲也會受,pH,值、營養(yǎng)因素的影響,而抗體包裹不具有特異性,決不能忽視直接鏡檢的意義,有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥,無癥狀念珠菌尿：多為良性,無危險因素的病人,有危險因素的門診病人,有危險因素的住院病人,有癥狀念珠菌尿：,尿道炎,前列腺炎,膀胱炎,輸尿管真菌球,原發(fā)性腎念珠菌病,血源播散性念珠菌病,(,累及腎,),危險因素,糖尿病,腎移植,高齡,留置導(dǎo)尿管,女性,伴細菌尿,延長住院期,泌尿道先天畸形,入住,ICU,泌尿道結(jié)構(gòu)異常,使用廣譜抗生素,尿停滯,膀胱功能障礙,腎結(jié)石,Fisher JF,et al.Clin Infect Dis.2011 May;52 Suppl 6:S457-66.,28,需,警惕,尿路念珠菌播散至血的可能,一項流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān),OR 9.79,因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地,需,警惕,念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此,