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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,臨床預防性使用抗菌藥物需注意的幾個問題,吳安華 醫(yī)學博士,一、臨床使用抗菌藥物目的,1,、預防性使用,Preventionof infecti on to which patient is,felt to be at high risk of acquiring,2,、經(jīng)驗性治療,Target empiric therapy to li kely pathogens,and local antibi ogram,3,、目標性治療,Target definitive therapy to known,pa
2、thogens and antimicrobial suscepti bility,results,合理使用抗菌藥物,在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，采用適當?shù)膭┝颗c療程，達到殺滅致病微生物和,/,或控制感染的目的；同時采用各種相應措施增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。,實用抗菌藥物學 戴自英,明確的指征,治療用藥 治療已經(jīng)存在的感染。,預防用藥用于防止目前不存在，但可能發(fā)生的某種感染的出現(xiàn)。通常是指在一定的易于發(fā)生某種感染的情況下。,二、內(nèi)科及兒科預防用藥,1.,用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有細菌入侵，則往往無效。,2.,預防在一段時間
3、內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。,二、內(nèi)科及兒科預防用藥,3.,患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者,(,如免疫缺陷者,),，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。,4.,通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上皮質(zhì)激素等患者。,綜合病癥的預防用藥,綜合病癥,預防用藥指征,預防用藥方法,昏迷,1.,體溫,38,；,2.,周圍血象,WBC10*109/L,N80%;3.,呼吸道分泌物
4、明顯增加（喉頭痰鳴）；,4.,有多器官功能衰竭；,5.,糖尿病酮癥酸中毒；,6.,心肺復蘇后昏迷,1.,定期進行菌群調(diào)查；,2.,符合左側(cè)用藥指征一項以上，按優(yōu)勢菌藥敏選藥；,3.,消化道局部脫污染,中性粒細胞減少,中性粒細胞,1*109/L,1.,成人可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，小兒可選用大環(huán)內(nèi)酯類或廣譜青霉素類；,2.,必要時進行消化道局部脫污染,細胞免疫功能低下、抗體生成障礙,1.,與急性傳染病有密切接觸史；,2.,進行導尿、安裝人工起博器、病灶活檢等侵入性操作,1.,按接觸傳染病選擇（見常,見疾病的預防用藥）；,2.,根據(jù)各種可能病原體在操,作前預防用藥,1,次,常見疾病的預防用藥,疾
5、病名稱,預防用藥指征,預防用藥方法,上呼,吸道,感染,1.,單純病毒感染不用抗菌藥物，除非伴有下述一項者：,1.,免疫功能低下；,2.,年齡,60,歲；,3.,周圍血象,WBC10*109/L,N80%,針對繼發(fā)感染的病原菌選藥；或選用青霉素類或大環(huán)內(nèi)酯類或,SMZco,菌尿,癥,下述病人需留置導尿者：,1.,妊娠期婦女、老年人；,2.,中性粒細胞,1*109/L,；,3.,免疫功能低下者,插導尿管及置導尿管前半小時口服阿莫西林或氧氟沙星，定期尿培養(yǎng)，盡早拔管，如出現(xiàn)菌尿癥按優(yōu)勢菌藥敏選藥，進行治療用藥。留置導尿管者在拔管前,1h,加,1,次藥物,腸源性感染,1.,重度免疫缺損；,2.,各種原
6、因所致休克；,3.,器官或骨髓移植受體；,4.,中性粒細胞,1*109/L,；,5.,重癥肝炎、肝昏迷；,6.,嚴重燒傷病人；,7.,接受結(jié)腸直腸手術(shù)者；,8.,多器官功能衰竭,危重期進行消化道局部脫污染，選用多粘菌素,E100mg,、妥布霉素,80mg,、兩性霉素,B 500mg,，以上,3,種口服,qid*1,3,天，同時可用,2,糊狀混合劑涂抹口腔黏膜，每日,4,次。也可根據(jù)大便菌群調(diào)查結(jié)果選用新霉素、甲硝唑或其他口服不吸收抗菌藥物。,細菌性心內(nèi)膜炎,患有風心病、先心病、人工瓣膜患者且伴有下列一項：,1.,進行拔牙、扁桃切除或呼吸道其他手術(shù)操作；,術(shù)前靜脈用青霉素,G80,萬,160,萬
7、單位，術(shù)后同量,q8h*1,2,天；青霉素過敏者可使用林可霉素或大環(huán)內(nèi)脂類靜滴，術(shù)前,1,次，術(shù)后,8,小時再用,1,次。,2.,尿路或胃腸道手術(shù)或其他侵入性操作,術(shù)前用頭孢,1.2,代或廣譜青霉素類靜滴、術(shù)后用藥,q8h*1,天；預防腸球菌感染可用去甲萬古霉素,0.4g,靜滴,1-2,次（間隔,8,小時）。,真菌,感染,1.,長期使用廣譜抗菌藥物、激素、細胞毒性藥物治療的病人；,2.,細胞免疫功能低下者,1.,經(jīng)常觀察有無表淺真菌感染（如口腔、會陰部位）；,2.,定期送咽拭子、尿、大便真菌涂片、培養(yǎng)；,3.,可每,2-3,周選用抗真菌藥物如制霉菌素用藥,3,天,流行性,腦脊髓,膜炎,有密切接
8、觸的家屬、陪護、醫(yī)務人員,磺胺嘧啶,1-2g/,天，小兒,100mg/kg/,天，分,2,次口服，同服等量碳酸氫鈉。對磺胺過敏者改用利福平,0.4-0.6g/,次，小兒,10mg/kg/,天，,1,歲，減半，,q12h,，連續(xù),2,天,風濕熱,復發(fā),1.,反復發(fā)作的鏈球菌咽炎的青少年；,2.,有風濕病病史；,3.,有風濕性心瓣膜病,長效青霉素,120,萬單位肌注，每月,1,次，連續(xù),5,年以上（或用至,25,歲），青霉素過敏者改用紅霉素,結(jié)核病,1.PPD,試驗陽轉(zhuǎn)的糖尿病、矽肺,2.,未接種卡介苗的嬰幼兒,PPD,試驗陽轉(zhuǎn)；,3.PPD,試驗陽轉(zhuǎn)或前后,2,次比較增大,6mm,者,4.,與痰
9、菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護人員；,5.,有結(jié)核病史或胸片示有陳舊性結(jié)核病灶，因其他疾病需長期應用激素或其他免疫抑制劑者,雷米封 成人,0.3/,日，小兒,5-10 mg/kg/,天，療程,6-12,個月,百日咳,近期有百日咳接觸史的,7,歲以下兒童,紅霉素,50mg/kg/,天,7-10,天,霍亂,1.,流行地區(qū)或密切接觸者；,2.,流行期間非典型腹瀉,多西環(huán)素,0.1g,Bid,或四環(huán)素,0.25g,qid2,天,卡氏肺,孢子菌,感染,1.,艾滋病病人；,2.,長期應用糖皮質(zhì)激素；,3.,器官或骨髓移植受體,SMZ 25mg/kg/,天，,TMP 5mg/kg/,天，分,2
10、,次口服，持續(xù)用藥（或定期清掃）；對磺胺過敏者改用戊烷瞇,菌尿癥,妊娠婦女,4%-6%,老年人，女性,65,歲以上，男性,70,歲以上，排尿不,TAN,，前列腺肥大等，嬰幼兒,常見病原菌：,預防用藥：預防上行感染或發(fā)生腎盂腎炎,新生兒,眼炎,淋病奈瑟菌（,2-5,天化膿性眼炎）沙眼衣原體（,5-14,天）,0.5%,紅或,0.5-1.0%,四眼藥水或眼膏，或,1%,硝酸銀滴眼，出生時用,其他,慢性疾病長期使用廣譜抗菌藥物,每,2-3,周使用抗真菌藥物（氟或制）,其他,腦脊液鼻或耳漏，兒童脾切除后，易發(fā)生肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，,A,組溶血性鏈球菌感染,可以使用,PNC,、,AMP,等預防，建
11、議每,6,年接種一次肺炎鏈球菌疫苗,三、手術(shù)前預防使用抗菌藥物,外科醫(yī)師最高興的是,？,三、手術(shù)前預防使用抗菌藥物,手術(shù)切口分類,手術(shù)部位感染的定義,手術(shù)部位感染診斷標準,手術(shù)部位感染的損失,感染可由內(nèi)源性或,/,和外源性感染因子引起,內(nèi)源性指來自身體部位如皮膚、鼻、口腔、胃腸道、陰道的細菌感染，這些部位正常情況下有細菌定植。,外源性指來自病人身體之外。如陪護人員，醫(yī)務人員，探視者，醫(yī)療器械及醫(yī)院環(huán)境等。,圍手術(shù)期用藥,SSI,（,手術(shù)部位感染,）的危險性,=,污染微生物的毒力和濃度,X,傷口損傷程度,X,異物的存在,X,對圍手術(shù)期抗菌藥物的耐藥性,全身和局部免疫狀態(tài),X,圍手術(shù)期抗菌藥物的使
12、用,預防,SSI,手術(shù)前預防性使用抗生素,維持正常血糖水平,手術(shù)部位供氧充分,維持正常體溫,手術(shù)前用電剪去毛,洗手,良好的外科技巧,病人因素,縮短術(shù)前住院時間,手術(shù)前預防性使用抗生素問題,哪些手術(shù)需要？,選擇什么藥物？,給藥方式？,什么時候給藥？如何保證給藥時間？,手術(shù)中是否需要增加？,給藥時間多久？,預防用藥時間越長越好？,手術(shù)前預防性使用抗生素原則,原則,1,在感染危險性高或感染后果嚴重時應用,在哪些情況下需要給藥？,在哪些情況下不需要給藥？,THANK YOU,SUCCESS,2024/10/22,25,可編輯,手術(shù)前預防性使用抗生素原則,清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預防用藥：,（,1
13、,）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加,（,2,）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；,（,3,）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等,（,4,）高齡或免疫缺陷者等高危人群。,清潔污染手術(shù),污染手術(shù),手術(shù)前預防性使用抗生素原則,清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。（指導原則）,I,類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過,30%,，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾
14、病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物；,I,類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過,24,小時。,（,2013,整治方案）,手術(shù)前預防性使用抗生素原則,原則,2,開始用藥時間不要太早，不要太遲,;,切皮時藥物在組織中達到高峰值。,兩種情況例外，請注意,一是只能選用萬古霉素類藥物作為預防用藥時，由于萬古霉素靜脈滴注給藥要求時間較長，一般選擇術(shù)前,120,分鐘給藥，給藥,1,小時。第二個例外是,剖宮產(chǎn),時為減少抗生素經(jīng)胎盤對胎兒的影響，選擇在結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預防應用抗生素。,如何確保給藥時
15、機？,手術(shù)前預防性使用抗生素原則,原則,3,選擇合適的抗菌藥物。對抗菌藥物要求：,1,、抗菌譜廣，,2,、半減期長，,3,、血藥濃度高,圍手術(shù)期用藥,頭胞唑啉 抗菌譜廣 半減期長,1.5-2.h,血藥濃度高,20,內(nèi)靜脈滴注,0.5,克，血藥峰濃度可達,118mg/l.,有效濃度維持,8h,謹慎用萬古霉素：增加,VRE,（,“,耐萬古霉素腸球菌,”,），醫(yī)院,20,倍，,ICU34,倍,VRSA,“,耐,萬古霉素,金黃色葡萄球菌,”,。下列情況下使用,:PNC,過敏，,MRS,感染率高的區(qū)域，除非手術(shù)時間超過,6,小時,單劑量即可,如何選擇抗生素預防手術(shù)部位感染,?,常見手術(shù)預防用抗菌藥物表,
16、常見手術(shù)預防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預防用抗菌藥物表,注：,1.,類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。,2.,類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉,1-2g,；頭孢拉定,1-2g,；頭孢呋辛,1.5g,；頭孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,3.,對,-,內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。,手術(shù)前預防性使用抗生素原則,原則,4,藥靜脈給藥，口服給藥吸收不穩(wěn)定,根據(jù)病人體重確定劑量。,為什么堅持需要靜脈給藥？,手術(shù)前預防性使用抗生素原則,原則,5,必要時手術(shù)中增加給藥次數(shù),原則,6,手術(shù)后給藥次數(shù)減至最低,長時間預防用藥的危害,增加艱難梭菌感染的危險性,增加耐藥菌危險性,增加藥物不良反應,增加,MRSA,機會,感染,/,定植,增加費用,某院清潔切口手術(shù)預防性使用抗菌藥物調(diào)查,目的 了解某院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗
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