醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)XXXX

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),LOGO,醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn),吳新成,2015-6-30,總體了解保險(xiǎn),五險(xiǎn)合一，醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、女工生育、養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)。統(tǒng)稱社會(huì)保險(xiǎn)。,職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳7%,個(gè)人2%；,職工大病每人年96元；,工傷保險(xiǎn)單位繳1%,個(gè)人不繳；,女工生育保險(xiǎn)單位繳0.80%,個(gè)人不繳；,養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳20%,個(gè)人8%；,失業(yè)保險(xiǎn)單位,繳1.5%,個(gè)人0.5%；(3月1日調(diào)整，原為單位2%，個(gè)人1%）,單位共繳納30.3%，個(gè)人繳10.5

2、%。,,醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),離休干部醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),,,,,城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶的建立,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn),,表1、起付標(biāo)準(zhǔn),住院次數(shù),起付標(biāo)準(zhǔn),三級(jí)甲等醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院,二級(jí)醫(yī)院,一級(jí)醫(yī)院,家庭病床,每一次,800,600,480,240,120,第二次,600,480,360,120,120,第三次及以后,480,360,240,120,120,城鎮(zhèn)職工個(gè)人負(fù)擔(dān)及限額,醫(yī)療費(fèi)段,醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí),患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例,基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額,在職,退休,起伏標(biāo)準(zhǔn)以上至,10000,元（含,10000,元）,三級(jí)醫(yī)院,20%,15%,60000,元,

3、二級(jí)醫(yī)院,15%,10%,一級(jí)醫(yī)院,10%,5%,10000元經(jīng)上至最高支付限額,三級(jí)醫(yī)院,15%,13%,二級(jí)醫(yī)院,10%,8%,一級(jí)醫(yī)院,5%,3%,大病保險(xiǎn)（職工）,大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)(即：大病保險(xiǎn))，每人每年繳費(fèi)96元。,大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員共同繳納，具體分組比例由各用人單位自行確定。,用于對(duì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上部分的保險(xiǎn)。每人每年度最高可賠付到20萬(wàn)元。,大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。,大病保險(xiǎn)（職工）新政策,一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付（包括自費(fèi)和符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)

4、的醫(yī)療費(fèi)用）3萬(wàn)元以上的部分，按照下列比例由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以補(bǔ)助（未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。,1. 個(gè)人自付3萬(wàn)元以上7萬(wàn)元以下（含7萬(wàn)元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50%；,2. 個(gè)人自付7萬(wàn)元以上11萬(wàn)元以下（含11萬(wàn)元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助60%；,3. 個(gè)人自付11萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下（含15萬(wàn)元）的部分，,大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助70%；,4. 個(gè)人自付15萬(wàn)元以上的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助80%。,大病保險(xiǎn)（職工）新政策,一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員患20類重大疾病住院（含特殊疾病門診）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的待遇以及上述第

5、二條規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助待遇后，個(gè)人自付3萬(wàn)元以下（含3萬(wàn)元）部分中個(gè)人自負(fù)（指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)上年度在崗職工社會(huì)平均工資10%以上的部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50%（未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）,,居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額一覽表,（2015年,）,人 員,年籌資,各級(jí)財(cái)政,個(gè)人繳費(fèi),年度最高支付限額,標(biāo) 準(zhǔn),補(bǔ) 助,基本 醫(yī)保,大病保險(xiǎn),一 般 居 民,470,320,150,12,萬(wàn),25,萬(wàn),特,殊,群,體,各類學(xué)校學(xué)生及18周歲以下未成年人,360,320,40,12,萬(wàn),25,萬(wàn),被征地農(nóng)民,360,320

6、,40,12,萬(wàn),25,萬(wàn),優(yōu)撫對(duì)象和低收入家庭60周歲以上的老年人,470,380,90,12,萬(wàn),25,萬(wàn),低保家庭的學(xué)生和兒童,350,350,個(gè)人不繳費(fèi),12,萬(wàn),25,萬(wàn),重度殘疾的學(xué)生和兒童,350,350,個(gè)人不繳費(fèi),12,萬(wàn),25,萬(wàn),低保、重度殘疾成年人,440,440,個(gè)人不繳費(fèi),12,萬(wàn),25,萬(wàn),城鎮(zhèn),居,居民,起,起付,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),城鎮(zhèn),居,居民,報(bào),報(bào)銷,比,比例,及,及限,額,額,表2、報(bào)銷比例及限額,人員類別,報(bào)銷比例,年度報(bào)銷限額,一級(jí)醫(yī)院,二級(jí)醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院,家庭病床,特殊疾病門診,城鎮(zhèn)居民,85%/80%,75%/70%,65%/60%,65%/60%,65

7、%/60%,12萬(wàn)元,,,,手足口病,無(wú)起付,８０％,,順產(chǎn)實(shí)行定額補(bǔ)助500元,難產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1500元,2014年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保至16萬(wàn),2015年調(diào)整至25萬(wàn),城鎮(zhèn),居,居民,大,大病,補(bǔ),補(bǔ)充,保,保險(xiǎn),（,（2015）,一個(gè),醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),年,年度,內(nèi),內(nèi)，,參,參保,居,居民,單,單次,住,住院,發(fā),發(fā)生,的,的醫(yī),療,療費(fèi),用,用中,，,，屬,統(tǒng),統(tǒng)籌,基,基金,支,支付,范,范圍,內(nèi),內(nèi)的,部,部分,，,，在,統(tǒng),統(tǒng)籌,基,基金,按,按比,例,例支,付,付后,，,，其,個(gè),個(gè)人,負(fù),負(fù)擔(dān),部,部分,超,超過(guò)8000,元,元以上,的,的部,分,分，,由,由大,額,額補(bǔ)

8、,充,充醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)對(duì),超,超過(guò),部,部分,按,按55%給予二次,報(bào),報(bào)銷。參,保,保居,民,民個(gè),人,人年,度,度多,次,次住,院,院發(fā),生,生的,醫(yī),醫(yī)療,費(fèi),費(fèi)用,，,，在,基,基本,醫(yī),醫(yī)保,及,及“,二,二次,報(bào),報(bào)銷,”,”支,付,付后,，,，個(gè),人,人年,度,度累,計(jì),計(jì)負(fù),擔(dān),擔(dān)的,住,住院,醫(yī),醫(yī)療,費(fèi),費(fèi)（,含,含合,規(guī),規(guī)、,合,合理,的,的自,費(fèi),費(fèi)部,分,分）超過(guò)2.5萬(wàn),元,元以上,的,的部,分,分，,由,由大,病,病保,險(xiǎn),險(xiǎn)資,金,金對(duì),超,超過(guò),部,部分,按,按55%的比,例,例給,予,予“再次,報(bào),報(bào)銷”，,大,大病,保,保險(xiǎn),資,資金,年,年度,個(gè)

9、,個(gè)人,最,最高,支,支付,限,限額,為,為25,萬(wàn),萬(wàn)元。,合規(guī),、,、合,理,理的,自,自費(fèi),部,部分,是,是指,：,：1.臨,床,床對(duì),癥,癥治,療,療，,直,直接,用,用于,患,患者,基,基本,治,治療,的,的必,需,需的,藥,藥品,費(fèi),費(fèi)用,和,和診,療,療項(xiàng),目,目費(fèi),用,用；2.,急,急救,、,、搶,救,救期,間,間必,需,需的,藥,藥品,費(fèi),費(fèi)用,和,和診,療,療項(xiàng),目,目費(fèi),用,用。,城鎮(zhèn),居,居民,特,特殊,規(guī),規(guī)定,提高,學(xué),學(xué)生,兒,兒童,重,重大,疾,疾病,醫(yī),醫(yī)療,保,保障,水,水平,18,周,周歲,以,以下,（,（含18,周,周歲,）,）的,城,城鎮(zhèn),居,居民,和

10、,和各,類,類在,校,校學(xué),生,生患,白,白血,病,病或,先,先天,性,性心,臟,臟病,的,的，,住,住院,時(shí),時(shí)所,發(fā),發(fā)生,的,的起,付,付線,以,以上,進(jìn),進(jìn)入,統(tǒng),統(tǒng)籌,基,基金,支,支付,范,范圍,內(nèi),內(nèi)的,醫(yī),醫(yī)療,費(fèi),費(fèi)用,，,，由,城,城鎮(zhèn),居,居民,醫(yī),醫(yī)保,基,基金,按,按90%,的,的比,例,例支,付,付，,個(gè),個(gè)人,負(fù),負(fù)擔(dān)10%。,城鎮(zhèn),居,居民,特,特殊,規(guī),規(guī)定,一個(gè),醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),年,年度,內(nèi),內(nèi)，,普,普通,門,門診,不,不設(shè),起,起付,線,線，,進(jìn),進(jìn)入,統(tǒng),統(tǒng)籌,基,基金,支,支付,范,范圍,內(nèi),內(nèi)的,醫(yī),醫(yī)療,費(fèi),費(fèi)用,按,按50%,（,（,乙類,

11、費(fèi),費(fèi)用,按,按,40%）,的比,例,例報(bào),銷,銷，,統(tǒng),統(tǒng)籌,基,基金,最,最高,支,支付,限,限額,為,為300,元,元。,新出,生,生的,嬰,嬰兒,，,，自,出,出生,之,之日,起,起3,個(gè),個(gè)月,內(nèi),內(nèi)參,保,保繳,費(fèi),費(fèi)的,，,，從,繳,繳費(fèi),當(dāng),當(dāng)日,起,起享,受,受城,鎮(zhèn),鎮(zhèn)居,民,民醫(yī),保,保待,遇,遇至,當(dāng),當(dāng)年,年,年底,，,，需,于,于當(dāng),年,年8,月,月1,日,日-11,月,月30日,另,另行,繳,繳納,次,次年,的,的醫(yī),保,保費(fèi),。,。參,保,保繳,費(fèi),費(fèi)時(shí),正,正在,住,住院,的,的，,當(dāng),當(dāng)次,住,住院,發(fā),發(fā)生,的,的符,合,合城,鎮(zhèn),鎮(zhèn)居,民,民醫(yī),保,保政

12、,策,策范,圍,圍內(nèi),的,的醫(yī),療,療費(fèi),用,用納,入,入報(bào),銷,銷范,圍,圍。,自出,生,生之,日,日起3個(gè),月,月內(nèi),未,未辦,理,理參,保,保繳,費(fèi),費(fèi)的,，,，不,能,能享,受,受當(dāng),年,年城,鎮(zhèn),鎮(zhèn)居,民,民醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)待,遇,遇。,城鎮(zhèn),居,居民,特,特殊,規(guī),規(guī)定,鼓勵(lì),居,居民,長(zhǎng),長(zhǎng)期,參,參保,1、,大,大學(xué),生,生參,加,加居,民,民醫(yī),保,保年,限,限，,可,可計(jì),算,算為,城,城鎮(zhèn),職,職工,醫(yī),醫(yī)保,繳,繳費(fèi),年,年限,。,。,法定,勞,勞動(dòng),年,年齡,內(nèi),內(nèi)有,勞,勞動(dòng),能,能力,的,的城,鎮(zhèn),鎮(zhèn)居,民,民，,以,以多,種,種方,式,式就,業(yè),業(yè)并,參,參

13、加,職,職工,醫(yī),醫(yī)保,的,的，,其,其參,加,加居,民,民醫(yī),保,保,每3,年,年折,算,算1,年,年職,工,工醫(yī),保,保,繳費(fèi),年,年限,。,。,參保,居,居民,連,連續(xù),繳,繳費(fèi),每,每滿5年,，,，醫(yī),保,保基,金,金報(bào),銷,銷比,例,例提,高,高5,個(gè),個(gè)百,分,分點(diǎn),，,，累,計(jì),計(jì)不,超,超過(guò)10,個(gè),個(gè)百,分,分點(diǎn),。,。,統(tǒng)籌,基,基金,支,支付,范,范圍,一、,住,住院,醫(yī),醫(yī)療,費(fèi),費(fèi),（一,）,）需,住,住院,施,施行,手,手術(shù),治,治療,的,的各,科,科疾,病,?。?包,包括,組,組織,臟,臟器,的,的各,種,種良,性,性腫,瘤,瘤、,惡,惡性,腫,腫瘤,、,、結(jié),石

14、,石、,梗,梗阻,、,、囊,腫,腫、,炎,炎癥,、,、積,液,液、,缺,缺損,、,、增,生,生、,器,器官,功,功能,亢,亢進(jìn),、,、出,血,血、,破,破裂,、,、損,傷,傷，,變,變性,（,（白,內(nèi),內(nèi)障,）,）、,移,移植,、,、搭,橋,橋、,修,修補(bǔ),等,等。,（二,）,）非,手,手術(shù),治,治療,的,的各,科,科疾,病,?。?疾,疾病,的,的急,性,性期,，,，慢,性,性病,的,的急,性,性發(fā),作,作期,，,，腫,瘤,瘤病,人,人的,化,化療,，,，嚴(yán),重,重的,并,并發(fā),癥,癥或,出,出現(xiàn),危,危象,，,，嚴(yán),重,重的,血,血液,疾,疾病,，,，精,神,神病,，,，重,要,要臟,器,器

15、功,能,能衰,竭,竭等,。,。,二、,經(jīng),經(jīng)醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)經(jīng),辦,辦機(jī),構(gòu),構(gòu)認(rèn),定,定需,門,門診,治,治療,的,的特,殊,殊疾,病,病門,診,診費(fèi),用,用,三、,家,家庭,病,病床,醫(yī),醫(yī)療,費(fèi),費(fèi)用,,統(tǒng)籌,基,基金不予,支,支付疾病,四、,不,不符,合,合上,述,述第,一,一條,中,中第,二,二款,之,之條,件,件的,下,下列,疾,疾病,，,，均,不,不列,入,入統(tǒng),籌,籌基,金,金支,付,付范,圍,圍；,1.,單,單純,高,高血,壓,壓；,2.,單,單純,心,心肌,缺,缺血,或,或輕,度,度心,率,率失,常,常；,統(tǒng)籌,基,基金不予,支,支付疾病,3.,糖,糖尿,病,病；,4.

16、,腦,腦血,管,管疾,病,?。?梗,梗塞,、,、出,血,血）,及,及顱,腦,腦手,術(shù),術(shù)后,遺,遺癥,；,；,5.,頸,頸肩,腰,腰腿,痛,痛、,坐,坐骨,神,神經(jīng),痛,痛；,6.,風(fēng),風(fēng)濕,性,性疾,病,?。?7.,高,高脂,、,、高,粘,粘、,高,高膽,固,固醇,血,血癥,；,；,8.,一,一過(guò),性,性腦,缺,缺血,（,（TIA,）,）、,腦,腦供,血,血不,足,足、,血,血管,神,神經(jīng),性,性頭,痛,痛；,統(tǒng)籌,基,基金不予,支,支付疾病,9.,失,失眠,、,、神,經(jīng),經(jīng)衰,弱,弱、,植,植物,神,神經(jīng),功,功能,紊,紊亂,、,、更,年,年期,綜,綜合,癥,癥；,10.腦,萎,萎縮,、,

17、、老,年,年性,癡,癡呆,、,、植,物,物狀,態(tài),態(tài)、,帕,帕金,森,森氏,癥,癥、,癲,癲癇,；,；,11.,慢,慢性,胃,胃炎,及,及消,化,化系,統(tǒng),統(tǒng)潰,瘍,瘍；,12.慢,性,性結(jié),腸,腸炎,；,；,13.先,天,天性,疾,疾病,；,；,14.老,年,年性,退,退行,性,性病,變,變，,如,如骨,質(zhì),質(zhì)增,生,生、,骨,骨質(zhì),疏,疏松,等,等。,醫(yī)療,保,保險(xiǎn),政,政策,體,體系,主要,通,通過(guò),醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),的,的“,三,三二,一,一”,體,體系,進(jìn),進(jìn)行,管,管理,,三是,指,指醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)的,三,三個(gè),目,目錄,,二是,指,指醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)的,兩,兩個(gè),定,

18、定點(diǎn),,一是,指,指醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)的,一,一個(gè),結(jié),結(jié)算,辦,辦法,基本,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),三,三個(gè),目,目錄,基本,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),藥,藥品,目,目錄,,診療,項(xiàng),項(xiàng)目,目,目錄,,醫(yī)療,服,服務(wù),設(shè),設(shè)施,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),目,目錄,,,藥品,目,目錄,．,基本,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),的,的用,藥,藥范,圍,圍主,要,要是,《,《河,南,南省,基,基本,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),、,、工,傷,傷保,險(xiǎn),險(xiǎn)和,生,生育,保,保險(xiǎn),藥,藥品,目,目錄,》,》（2010,版,版）,，,，共2435,種,種。,．基本醫(yī),療,療保險(xiǎn)、,工,工傷保險(xiǎn),和,和生育保,險(xiǎn),險(xiǎn)均準(zhǔn)予,支,支付費(fèi)用,的,的西藥（

19、1288,種,種）、中,成,成藥（1066種,）,）民族藥,（,（47種,）,）僅限工,傷,傷準(zhǔn)予支,付,付西藥27種，中,成,成藥3種,，,，僅限生,育,育保險(xiǎn)準(zhǔn),予,予支付西,藥,藥4種,甲類目錄,和,和乙類目,錄,錄（西藥,：,：甲類349種、,乙,乙類939種；中,成,成藥：甲,類,類154,種,種，乙類912種,）,）,,,,藥品目錄,．,基本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)的用,藥,藥范圍主,要,要是《河,南,南省基本,醫(yī),醫(yī)療保險(xiǎn),、,、工傷保,險(xiǎn),險(xiǎn)和生育,保,保險(xiǎn)藥品,目,目錄》（2010,版,版），共2435,種,種。,．基本醫(yī),療,療保險(xiǎn)、,工,工傷保險(xiǎn),和,和生育保,險(xiǎn),險(xiǎn)均準(zhǔn)予,支,支

20、付費(fèi)用,的,的西藥（1288,種,種）、中,成,成藥（1066種,）,）民族藥,（,（47種,）,）僅限工,傷,傷準(zhǔn)予支,付,付西藥27種，中,成,成藥3種,，,，僅限生,育,育保險(xiǎn)準(zhǔn),予,予支付西,藥,藥4種,甲類目錄,和,和乙類目,錄,錄（西藥,：,：甲類349種、,乙,乙類939種；中,成,成藥：甲,類,類154,種,種，乙類912種,）,）,,,,藥品目錄,．,基本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)的用,藥,藥范圍主,要,要是《河,南,南省基本,醫(yī),醫(yī)療保險(xiǎn),、,、工傷保,險(xiǎn),險(xiǎn)和生育,保,保險(xiǎn)藥品,目,目錄》（2010,版,版），共2435,種,種。,．基本醫(yī),療,療保險(xiǎn)、,工,工傷保險(xiǎn),和,和生育保,

21、險(xiǎn),險(xiǎn)均準(zhǔn)予,支,支付費(fèi)用,的,的西藥（1288,種,種）、中,成,成藥（1066種,）,）民族藥,（,（47種,）,）僅限工,傷,傷準(zhǔn)予支,付,付西藥27種，中,成,成藥3種,，,，僅限生,育,育保險(xiǎn)準(zhǔn),予,予支付西,藥,藥4種,甲類目錄,和,和乙類目,錄,錄（西藥,：,：甲類349種、,乙,乙類939種；中,成,成藥：甲,類,類154,種,種，乙類912種,）,）,,,,藥品目錄,．,基本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)的用,藥,藥范圍主,要,要是《河,南,南省基本,醫(yī),醫(yī)療保險(xiǎn),、,、工傷保,險(xiǎn),險(xiǎn)和生育,保,保險(xiǎn)藥品,目,目錄》（2010,版,版），共2435,種,種。,．基本醫(yī),療,療保險(xiǎn)、,工,工傷

22、保險(xiǎn),和,和生育保,險(xiǎn),險(xiǎn)均準(zhǔn)予,支,支付費(fèi)用,的,的西藥（1288,種,種）、中,成,成藥（1066種,）,）民族藥,（,（47種,）,）僅限工,傷,傷準(zhǔn)予支,付,付西藥27種，中,成,成藥3種,，,，僅限生,育,育保險(xiǎn)準(zhǔn),予,予支付西,藥,藥4種,甲類目錄,和,和乙類目,錄,錄（西藥,：,：甲類349種、,乙,乙類939種；中,成,成藥：甲,類,類154,種,種，乙類912種,）,）,,藥品類別,確,確定原則,甲類：臨,床,床治療必,需,需，使用,廣,廣泛，療,效,效好，同,類,類藥品中,價(jià),價(jià)格低的,藥,藥品；,乙類：可,供,供臨床治,療,療選擇使,用,用，療效,好,好，同類,藥,藥品中

23、比,“,“甲類目,錄,錄”藥品,價(jià),價(jià)格略高,的,的藥品；,部分易濫,用,用、毒副,作,作用大的,藥,藥品，按,照,照臨床適,應(yīng),應(yīng)癥等予,以,以限定。,部分藥物,的,的使用限,定,定,目錄“備,注,注”欄中,有,有三角標(biāo),志,志的藥物,，,，是基本,醫(yī),醫(yī)保險(xiǎn)參,保,保人員住,院,院使用時(shí),由,由基本醫(yī),療,療保險(xiǎn)統(tǒng),籌,籌基金按,規(guī),規(guī)定支付,、,、門診使,用,用時(shí)由個(gè),人,人賬戶支,付,付的藥品,。,。,有適應(yīng)癥,限,限定的藥,物,物：目錄,“,“備注”,欄,欄中有適,應(yīng),應(yīng)癥限定,的,的藥物。,例如“肌,氨,氨肽苷注,射,射劑”，,用,用于“,限腦缺血,性,性疾病急,性,性期,”的住院

24、,治,治療時(shí)，,按,按規(guī)定由,統(tǒng),統(tǒng)籌基金,按,按比例支,付,付，除此,以,以外，由,參,參保人員,自,自費(fèi)負(fù)擔(dān),。,。,奧曲肽[8肽]，,限,限胰腺炎,、,、食道靜,脈,脈出血,單唾液酸,四,四己糖神,經(jīng),經(jīng)節(jié)苷脂,限重癥,腦,腦血管病,、,、顱腦損,傷,傷,依達(dá)拉奉,注,注射液,,限,限三級(jí),醫(yī),醫(yī)院和工,傷,傷保險(xiǎn),順苯磺阿,曲,曲庫(kù)銨，,限,限阿曲庫(kù),銨,銨（編號(hào),：,：271,）,）不能耐,受,受的患者,水溶性維,生,生素，脂,溶,溶性維生,素,素（I，II），,限,限配合腸,外,外營(yíng)養(yǎng)用,部分藥物,的,的使用療,程,程限定,根據(jù)臨床,需,需要和基,本,本醫(yī)療保,險(xiǎn),險(xiǎn)的有關(guān),規(guī),規(guī)

25、定，對(duì)以下藥,物,物的使用,療,療程，進(jìn),行,行了明確,限,限定：,1、部分,心,心腦血管,等,等疾病的,輔,輔助性用,藥,藥：,2、部分,回,回陽(yáng)救逆,、,、益氣復(fù),脈,脈類的中,成,成藥；,3、部分,補(bǔ),補(bǔ)益類的,中,中成藥；,4、部分,免,免疫調(diào)節(jié),劑,劑。,,,,診療項(xiàng)目,和,和醫(yī)療服,務(wù),務(wù)設(shè)施范,圍,圍,,．,診療項(xiàng)目,：,：1、臨,床,床診療必,需,需、安全,有,有效、費(fèi),用,用適宜的,診,診療項(xiàng)目,；,；2、由,價(jià),價(jià)格主管,部,部門制定,了,了收費(fèi)標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)的診療,項(xiàng),項(xiàng)目。,.,醫(yī),醫(yī)療服務(wù),設(shè),設(shè)施：診,斷,斷、治療,、,、護(hù)理過(guò),程,程中必需,的,的生活服,務(wù),務(wù)設(shè)施。

26、,主,主要包括,住,住院床位,費(fèi),費(fèi)及門（,急,急）診留,觀,觀床位費(fèi),等,等。,診療項(xiàng)目,類,類別確定,原,原則,不予支付,費(fèi),費(fèi)用的診,療,療項(xiàng)目：,主,主要是一,些,些非臨床,診,診療必需,、,、效果不,確,確定的診,療,療項(xiàng)目以,及,及屬于特,需,需醫(yī)療服,務(wù),務(wù)的診療,項(xiàng),項(xiàng)目；,支付部,分,分費(fèi)用,的,的診療,項(xiàng),項(xiàng)目：,主,主要是,一,一些臨,床,床診療,必,必需、,效,效果確,定,定但容,易,易引起,濫,濫用或,費(fèi),費(fèi)用昂,貴,貴的診,療,療項(xiàng)目,。,。,住院床,位,位費(fèi)支,付,付標(biāo)準(zhǔn),（,（職工,和,和居民,）,）,一、支,付,付標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)價(jià),格,格主管,部,部門制,定,定的

27、二,甲,甲醫(yī)院,普,普通病,房,房雙人,間,間床日,費(fèi),費(fèi)用標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)執(zhí)行,。,。急診,觀,觀察床,、,、監(jiān)護(hù),床,床、搶,救,救床、,家,家庭病,床,床按相,應(yīng),應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),執(zhí),執(zhí)行。,（,（現(xiàn)在,是,是14,元,元+2.1元,）,）,精神病,院,院、傳,染,染病院,、,、正骨,醫(yī),醫(yī)院、,燒,燒傷醫(yī),院,院等專,科,科醫(yī)院,住,住院床,位,位費(fèi)，,按,按物價(jià),部,部門批,準(zhǔn),準(zhǔn)的浮,動(dòng),動(dòng)幅度,執(zhí),執(zhí)行。,住院床,位,位費(fèi)支,付,付標(biāo)準(zhǔn),二、定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu)要,公,公開床,位,位收費(fèi),標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)和,基,基本醫(yī),療,療保險(xiǎn),床,床位費(fèi),支,支付標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)。安,排,排床位,時(shí),時(shí)，參,保,保

28、人員,可,可根據(jù),醫(yī),醫(yī)務(wù)人,員,員的建,議,議，自,主,主選擇,不,不同檔,次,次的病,床,床。由,于,于床位,緊,緊張或,其,其他原,因,因，定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu)必,須,須把參,保,保人員,安,安排在,超,超標(biāo)準(zhǔn),病,病房時(shí),，,，應(yīng)首,先,先征得,參,參保人,員,員或其,家,家屬的,同,同意。,三、參,保,保人員,住,住院的,床,床位費(fèi),，,，低于,基,基本醫(yī),療,療保險(xiǎn),床,床位費(fèi),支,支付標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)的，,按,按實(shí)際,床,床位費(fèi),支,支付；,超,超出基,本,本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)床,位,位費(fèi)支,付,付標(biāo)準(zhǔn),的,的，超,出,出部分,由,由參保,人,人員自,負(fù),負(fù)。,住院床,位,位費(fèi)支,付,

29、付標(biāo)準(zhǔn),（,（離休,）,）,離休干,部,部為不,超,超過(guò)每,天,天30,元,元的干,部,部病房,，,，地廳,級(jí),級(jí)可住50元,每,每天的,病,病房。,一次性,醫(yī),醫(yī)用材,料,料,,,,收費(fèi)允,許,許的除,外,外可以,收,收費(fèi)的,，,，一般,可,可以報(bào),銷,銷，其,他,他不可,以,以報(bào)銷,；,；,醫(yī)療機(jī),構(gòu),構(gòu)按照,國(guó),國(guó)家、,省,省和洛,陽(yáng),陽(yáng)市集,中,中招標(biāo),的,的價(jià)格,執(zhí),執(zhí)行，,不,不再區(qū),分,分進(jìn)口,和,和國(guó)產(chǎn),。,。醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu)應(yīng),盡,盡可能,使,使用價(jià),格,格較低,的,的材料,，,，如超,過(guò),過(guò)國(guó)產(chǎn),材,材料最,低,低中標(biāo),價(jià),價(jià)的150%,，,，醫(yī)療,保,保險(xiǎn)按,最,最低中,標(biāo)

30、,標(biāo)價(jià)的150%支付,，,，高出,部,部分按,自,自費(fèi)對(duì),待,待，但,需,需提前,向,向患者,或,或其家,屬,屬說(shuō)明,，,，征得,同,同意并,簽,簽字。,關(guān)于血,費(fèi),費(fèi)的使,用,用,手術(shù)病,人,人的術(shù),中,中用血,急性出,血,血病人,的,的搶救,再生障,礙,礙性貧,血,血,白血病,腎功能,衰,衰竭的,透,透析治,療,療,其他情,況,況一律,不,不支付,血,血液及,輸,輸血相,關(guān),關(guān)費(fèi)用,家庭病,床,床,家庭病,床,床是定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu)通,過(guò),過(guò)送醫(yī),送,送藥上,門,門，在,患,患者家,中,中提供,醫(yī),醫(yī)療服,務(wù),務(wù)行為,；,；,適用范,圍,圍：惡,性,性腫瘤,晚,晚期的,對(duì),對(duì)癥治,療

31、,療；腦,血,血管意,外,外合并,褥,褥瘡；,墜,墜積性,肺,肺炎；,其,其他符,合,合住院,條,條件，,但,但因特,殊,殊情況,需,需設(shè)立,家,家庭病,床,床者；,申辦手,續(xù),續(xù)：由,經(jīng),經(jīng)治醫(yī),師,師開具,申,申請(qǐng)，,提,提供病,歷,歷及相,應(yīng),應(yīng)的檢,查,查化驗(yàn),報(bào),報(bào)告單,，,，經(jīng)醫(yī),療,療保險(xiǎn),經(jīng),經(jīng)辦機(jī),構(gòu),構(gòu)批準(zhǔn),；,；,家庭病,床,床,主要由,社,社區(qū)醫(yī),療,療服務(wù),機(jī),機(jī)構(gòu)承,擔(dān),擔(dān)。,每個(gè)治,療,療周期,一,一般為,一,一個(gè)月,，,，最長(zhǎng),不,不得超,過(guò),過(guò)兩個(gè),月,月；確,需,需超過(guò),，,，需重,新,新辦理,。,。,特殊,疾,疾病,門,門診(職,工,工居,民,民),共,共

32、35種,1.,慢,慢性,腎,腎功,能,能衰,竭,竭,2.,惡,惡性,腫,腫瘤,化,化療,、,、放,療,療,3.,結(jié),結(jié)核,病,病活,動(dòng),動(dòng)期,監(jiān),監(jiān)督,化,化療,4.,器,器官,移,移植,術(shù),術(shù)后,抗,抗排,異,異治,療,療,5.,精,精神,分,分裂,癥,癥,6.,情,情感,性,性精,神,神病,（,（中,重,重度,抑,抑郁,癥,癥）,7.,重,重癥,難,難治,性,性強(qiáng),迫,迫癥,8.,糖,糖尿,病,病并,發(fā),發(fā)癥,9.,Ⅰ,Ⅰ型,糖,糖尿,病,病,10.Ⅱ,度,度以,上,上心,衰,衰,11.慢,性,性阻,塞,塞性,肺,肺疾,病,病,12.再,生,生障,礙,礙性,貧,貧血,13.系,統(tǒng),統(tǒng)性,紅

33、,紅斑,狼,狼瘡,特殊,疾,疾病,門,門診(職,工,工居,民,民),共,共35種,14.強(qiáng),直,直性,脊,脊柱,炎,炎,15.系,統(tǒng),統(tǒng)性,硬,硬化,癥,癥,16.多,發(fā),發(fā)性,皮,皮肌,炎,炎,17.類,風(fēng),風(fēng)濕,關(guān),關(guān)節(jié),炎,炎,18.原,發(fā),發(fā)性,干,干燥,綜,綜合,征,征,19.眼,底,底病,激,激光,治,治療,20.動(dòng),脈,脈支,架,架置,入,入術(shù),后,后抗,凝,凝治,療,療,21.心,臟,臟換,瓣,瓣或,搭,搭橋,術(shù),術(shù)后,抗,抗凝,治,治療,22.肝,硬,硬化,失,失代,償,償期,23.自,身,身免,疫,疫性,肝,肝炎,24.白,內(nèi),內(nèi)障,超,超聲,乳,乳化,加,加晶,體,體植,

34、入,入治,療,療,特殊,疾,疾病,門,門診(職,工,工居,民,民),共,共35種,,25.腦,垂,垂體,瘤,瘤,26.甲,狀,狀腺,功,功能,減,減退,27.腎,病,病綜,合,合癥,28.慢,性,性腎,小,小球,腎,腎炎,29.丙,型,型肝,炎,炎活,動(dòng),動(dòng)期,干,干擾,素,素治,療,療,30.高,血,血壓,病,病Ⅲ,期,期,31.帕,金,金森,綜,綜合,癥,癥,32.血,友,友病,33.門,診,診進(jìn),行,行的,康,康復(fù),治,治療,34.小,兒,兒手,足,足口,病,病,35.門,診,診搶,救,救死,亡,亡,此35種,自,自2012年9月1日,起,起執(zhí),行,行。,特殊,疾,疾病,門,門診,診,診

35、療,程,程序,及,及特,殊,殊規(guī),定,定,特門,患,患者,持,持醫(yī),保,保證,、,、醫(yī),保,?？?、,、特,殊,殊疾,病,病門,診,診認(rèn),定,定卡,及,及門,診,診,專用,處,處方,就,就診,；,；,接診,大,大夫,首,首先,核,核對(duì),身,身份,，,，然,后,后根,據(jù),據(jù)認(rèn),定,定卡,的,的病,種,種，,在,在特,殊,殊,疾病,門,門診,診,診療,范,范圍,的,的規(guī),定,定的,藥,藥品,及,及檢,查,查項(xiàng),目,目下,進(jìn),進(jìn)行,診,診治,。,。,符合,規(guī),規(guī)定,的,的藥,品,品在,專,專用,處,處方,上,上開,具,具，,檢,檢查,化,化驗(yàn),項(xiàng),項(xiàng)目,在,在單,子,子,上標(biāo),明,明“,特,特門,”

36、,”，,自,自費(fèi),藥,藥品,及,及檢,查,查用,本,本院,處,處方,及,及正,常,常檢,查,查單,子開,具,具。,,特門,報(bào),報(bào)銷,每,每月,有,有定,額,額。,退休,職,職工,報(bào),報(bào)銷85%，,在,在職80%，,乙,乙類,增,增加,個(gè),個(gè)人,負(fù),負(fù)擔(dān)10%。,特殊,疾,疾病,門,門診,診,診療,程,程序,及,及特,殊,殊規(guī),定,定,糖尿,病,病—,視,視網(wǎng),膜,膜病,變,變，,取,取消,激,激光,治,治療,特門,不,不支,付,付定,期,期的,體,體檢,及,及復(fù),查,查費(fèi),用,用，,允,允許,的,的化,驗(yàn),驗(yàn)檢,查,查在,有,有其,他,他治,療,療項(xiàng),目,目存,在,在的,前,前提,下,下可,進(jìn)

37、,進(jìn)行,，,，其,費(fèi),費(fèi)用,不,不能,超,超過(guò),總,總費(fèi),用,用的20%。,惡性,腫,腫瘤,的,的放,化,化療,有,有些,藥,藥物,限,限在,靜,靜脈,化,化療,或,或介,入,入化,療,療的,前,前提,下,下使,用,用，,化,化療,結(jié),結(jié)束,使,使用,不,不超,過(guò),過(guò)2,個(gè),個(gè)月,。,。,特門,的,的用,藥,藥仍,應(yīng),應(yīng)注,意,意藥,品,品目,錄,錄上,的,的限,制,制條,件,件。,關(guān)于,加,加強(qiáng),和,和規(guī),范,范醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)住,院,院管,理,理有,關(guān),關(guān),問(wèn),問(wèn)題,的,的通,知,知（,洛,洛社,險(xiǎn),險(xiǎn)[2011]34號(hào)),入院,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),。,。嚴(yán),格,格按,照,照統(tǒng),籌,籌基,金,金

38、支,付,付范,圍,圍的,第,第一,、,、四,條,條執(zhí),行,行。,醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu),的,的參,保,保職,工,工在,本,本院,住,住院,，,，需,經(jīng),經(jīng)院,領(lǐng),領(lǐng)導(dǎo),審,審批,。,。,憑身,份,份證,和,和醫(yī),保,?？?認(rèn),認(rèn)定,身,身份,，,，填,寫,寫《,醫(yī),醫(yī)保,病,病人,住,住院,認(rèn),認(rèn)定,卡,卡》,。,。,院前,檢,檢查,。,。作,為,為主,要,要診,斷,斷依,據(jù),據(jù)的,大,大型,（,（單,項(xiàng),項(xiàng)費(fèi),用,用在100元,以,以上,）,）檢,查,查，,若,若三,天,天內(nèi),住,住院,，,，應(yīng),記,記入,病,病歷,醫(yī),醫(yī)囑,，,，保,存,存檢,查,查報(bào),告,告單,。,。,關(guān)于,加,加強(qiáng),和,和規(guī),

39、范,范醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)住,院,院管,理,理有,關(guān),關(guān),問(wèn),問(wèn)題,的,的通,知,知（,洛,洛社,險(xiǎn),險(xiǎn)[2011]34號(hào)),在院,管,管理,。,?；?本,本信,息,息記,錄,錄必,須,須詳,細(xì),細(xì)準(zhǔn),確,確，,包,包括,身,身份,證,證號(hào),碼,碼、,家,家庭,住,住址,、,、聯(lián),系,系人,及,及電,話,話。,病人,住,住院,期,期間,除,除外,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)檢,查,查治,療,療外,，,，一,般,般不,準(zhǔn),準(zhǔn)離,開,開醫(yī),院,院。,特,特殊,情,情況,離,離開,，,，需,填,填寫,請(qǐng),請(qǐng)假,條,條，,注,注明,原,原因,、,、離,開,開返,回,回時(shí),間,間，,不,不得,超,超過(guò)2小,時(shí),時(shí)。,醫(yī)療,文

40、,文書,必,必須,規(guī),規(guī)范,，,，無(wú),醫(yī),醫(yī)囑,的,的治,療,療和,檢,檢查,，,，統(tǒng),籌,籌基,金,金不,予,予支,付,付。,臨,臨時(shí),醫(yī),醫(yī)囑,藥,藥量,不,不能,超,超一,天,天。,西醫(yī),診,診斷,不,不得,開,開具,中,中成,藥,藥，,中,中醫(yī),診,診斷,不,不得,開,開具,西,西藥,。,。中,藥,藥使,用,用須,有,有辨,證,證施,治,治原,則,則。,關(guān)于,加,加強(qiáng),和,和規(guī),范,范醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)住,院,院管,理,理有,關(guān),關(guān),問(wèn),問(wèn)題,的,的通,知,知（,洛,洛社,險(xiǎn),險(xiǎn)[2011]34號(hào)),住院,病,病歷,、,、病,程,程記,錄,錄中,應(yīng),應(yīng)明,確,確記,載,載主,要,要治

41、,療,療藥,物,物的,使,使用,理,理由,。,。,嚴(yán)格,執(zhí),執(zhí)行,抗,抗生,素,素使,用,用規(guī),范,范。,不允,許,許進(jìn),行,行“,套,套餐,式,式”,檢,檢查,，,，與,病,病情,不,不相,關(guān),關(guān)檢,查,查不,報(bào),報(bào)銷,。,。,外轉(zhuǎn),檢,檢查,必,必須,經(jīng),經(jīng)醫(yī),院,院醫(yī),保,保辦,審,審批,，,，按,檢,檢查,醫(yī),醫(yī)院,的,的收,費(fèi),費(fèi)標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)記,入,入住,院,院費(fèi),用,用。,關(guān)于,加,加強(qiáng),和,和規(guī),范,范醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)住,院,院管,理,理有,關(guān),關(guān),問(wèn),問(wèn)題,的,的通,知,知（,洛,洛社,險(xiǎn),險(xiǎn)[2011]34號(hào)),科間,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)診,。,。按,一,一次,住,住院,計(jì),計(jì)算,起,起

42、付,和,和定,額,額，,一,一般,以,以會(huì),診,診方,式,式解,決,決，,不,不辦,出,出院,再,再入,院,院。,如,如是,擇,擇期,手,手術(shù),，,，可,出,出院,，,，另,入,入院,。,。,為患,者,者提,供,供自,費(fèi),費(fèi)診,療,療、,藥,藥品,及,及床,位,位，,應(yīng),應(yīng)征,得,得患,者,者或,家,家屬,同,同意,并,并簽,字,字。,對(duì)于,單,單位,欠,欠費(fèi),，,，個(gè),人,人不,能,能提,供,供有,效,效證,件,件，,全,全額,結(jié),結(jié)賬,，,，醫(yī),院,院出,具,具相,關(guān),關(guān)說(shuō),明,明，,由,由患,者,者自,己,己去,報(bào),報(bào)銷,。,。,住,院,院,醫(yī),醫(yī),保,保,登,登,記,記,不,不,得,得

43、,超,超,過(guò),過(guò)72,小,小,時(shí),時(shí),（,（,雙,雙,休,休,日,日,除,除,外,外,）,）,,關(guān),于,于,加,加,強(qiáng),強(qiáng),和,和,規(guī),規(guī),范,范,醫(yī),醫(yī),療,療,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),住,住,院,院,管,管,理,理,有,有,關(guān),關(guān),問(wèn),問(wèn),題,題,的,的,通,通,知,知,（,（,洛,洛,社,社,險(xiǎn),險(xiǎn)[2011]34,號(hào),號(hào)),出,院,院,帶,帶,藥,藥,應(yīng),應(yīng),與,與,住,住,院,院,疾,疾,病,病,直,直,接,接,相,相,關(guān),關(guān),，,，,一,一,般,般,不,不,超,超,過(guò),過(guò)7,天,天,量,量,，,，,不,不,超,超,過(guò),過(guò)5,種,種,，,，,同,同,類,類,不,不,超,超,過(guò),過(guò)2,種,種,

44、。,。,不,不,允,允,許,許,帶,帶,針,針,劑,劑,。,。,住,住,院,院,期,期,間,間,未,未,使,使,用,用,過(guò),過(guò),的,的,藥,藥,品,品,不,不,準(zhǔn),準(zhǔn),帶,帶,。,。,單,病,病,種,種,結(jié),結(jié),算,算,注,注,意,意,限,限,價(jià),價(jià),，,，,此,此,處,處,限,限,價(jià),價(jià),為,為,總,總,費(fèi),費(fèi),用,用,—,—,自,自,費(fèi),費(fèi),項(xiàng),項(xiàng),目,目,不,不,能,能,超,超,限,限,價(jià),價(jià),。,。,單,病,病,種,種,有,有,合,合,并,并,癥,癥,時(shí),時(shí),合,合,并,并,癥,癥,必,必,須,須,可,可,單,單,獨(dú),獨(dú),可,可,構(gòu),構(gòu),成,成,住,住,院,院,條,條,件,件,才,才,

45、不,不,算,算,單,單,病,病,種,種,。,。,對(duì),于,于,無(wú),無(wú),責(zé),責(zé),任,任,方,方,的,的,意,意,外,外,傷,傷,害,害,職,職,工,工,、,、,居,居,民,民,醫(yī),醫(yī),保,保,經(jīng),經(jīng),填,填,寫,寫,意,意,外,外,傷,傷,害,害,確,確,認(rèn),認(rèn),單,單,，,，,正,正,常,常,比,比,例,例,報(bào),報(bào),銷,銷,。,。,,單,病,病,種,種,限,限,價(jià),價(jià)(2012,年,年8,月,月1,日,日,起,起),單,病,病,種,種,結(jié),結(jié),算,算,的,的,原,原,則,則,是,是,：,：,病,病,種,種,限,限,價(jià),價(jià),、,、,定,定,額,額,結(jié),結(jié),算,算,、,、,超,超,支,支,不,不,補(bǔ)

46、,補(bǔ),、,、,結(jié),結(jié),余,余,留,留,用,用,。,。,即,即,對(duì),對(duì),按,按,單,單,病,病,種,種,限,限,價(jià),價(jià),結(jié),結(jié),算,算,的,的,疾,疾,病,病,，,，,按,按,照,照,臨,臨,床,床,診,診,斷,斷,標(biāo),標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),（,（ICD-10,）,）,、,、,治,治,療,療,方,方,法,法,、,、,出,出,院,院,標(biāo),標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),等,等,指,指,標(biāo),標(biāo),進(jìn),進(jìn),行,行,控,控,制,制,，,，,按,按,此,此,標(biāo),標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),完,完,成,成,治,治,療,療,的,的,，,，,醫(yī),醫(yī),療,療,機(jī),機(jī),構(gòu),構(gòu),與,與,病,病,人,人,按,按,實(shí),實(shí),際,際,費(fèi),費(fèi),用,用,和,和,政,政,策,策

47、,規(guī),規(guī),定,定,比,比,例,例,結(jié),結(jié),算,算,。,。,醫(yī),醫(yī),療,療,機(jī),機(jī),構(gòu),構(gòu),在,在,與,與,市,市,社,社,會(huì),會(huì),保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),事,事,業(yè),業(yè),管,管,理,理,局,局,結(jié),結(jié),算,算,時(shí),時(shí),，,，,實(shí),實(shí),際,際,費(fèi),費(fèi),用,用,不,不,足,足,限,限,價(jià),價(jià)80%,的,的,，,，,按,按,實(shí),實(shí),際,際,費(fèi),費(fèi),用,用,結(jié),結(jié),算,算,；,；,實(shí),實(shí),際,際,費(fèi),費(fèi),用,用,在,在,限,限,價(jià),價(jià)80%,（,（,含,含,）,）-100%,（,（,含,含,）,）,之,之,間,間,的,的,，,，,在,在,結(jié),結(jié),算,算,時(shí),時(shí),，,，,補(bǔ),補(bǔ),足,足,結(jié),結(jié),余,余,部,部,

48、分,分,；,；,實(shí),實(shí),際,際,費(fèi),費(fèi),用,用,大,大,于,于,限,限,價(jià),價(jià),的,的,，,，,按,按,限,限,價(jià),價(jià),結(jié),結(jié),算,算,。,。,發(fā),發(fā),生,生,在,在,外,外,地,地,的,的,住,住,院,院,費(fèi),費(fèi),用,用,，,，,屬,屬,于,于,單,單,病,病,種,種,限,限,價(jià),價(jià),范,范,圍,圍,的,的,，,，,在,在,病,病,種,種,限,限,價(jià),價(jià),內(nèi),內(nèi),報(bào),報(bào),銷,銷,。,。,單病種,限,限價(jià)(2012年8,月,月1日,起,起),急性腦,梗,梗塞(,腔,腔隙性)4000,元,元,急性腦,梗,梗塞(,非,非腔隙,性,性)5800元,冠心病4500元,膽囊炎,、,、膽囊,結(jié),結(jié)石、,膽

49、,膽囊息,肉,肉,（經(jīng)腹,腔,腔膽囊,切,切除手,術(shù),術(shù)4400元,（經(jīng)腹,腔,腔鏡膽,囊,囊切除5200元,,等共30種,序號(hào),疾病名稱,治療方法,市級(jí),除外內(nèi)容及說(shuō)明,1,腦梗塞,急性腦梗塞(腔隙性),內(nèi)科治療,4000,含腦干、小腦急性腔隙性梗塞,急性腦梗塞(非腔隙性),內(nèi)科治療,5800,,2,冠心病,內(nèi)科治療,4500,,3,膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉,經(jīng)腹腔膽囊切除手術(shù),4400,,經(jīng)腹腔鏡膽囊切除,5200,,4,闌尾炎,闌尾切除術(shù),2680,彌漫性腹膜炎,腹腔鏡切除術(shù),2850,單病種,限,限價(jià)(2012年8,月,月1日,起,起),單病種,限,限價(jià)(2012年8,月,月1日,

50、起,起),單病種,限,限價(jià)(2012年8,月,月1日,起,起),單病種,限,限價(jià)(2012年8,月,月1日,起,起),單病種,限,限價(jià)(2012年8,月,月1日,起,起),伴隨癥,的,的治療,1。單,獨(dú),獨(dú)達(dá)到,住,住院標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)；,2。與,住,住院疾,病,病直接,相,相關(guān)，,如,如腦梗,合,合并高,血,血壓；,3。費(fèi),用,用很低,的,的對(duì)癥,治,治療，,如,如感冒,通,通，眼,藥,藥水；,對(duì)頸肩,腰,腰腿痛,、,、三高,癥,癥、腦,血,血管后,遺,遺癥、,慢,慢性肝,炎,炎相對(duì),穩(wěn),穩(wěn)定的,疾,疾患不,能,能做為,伴,伴隨癥,治,治療。,大額醫(yī),療,療保險(xiǎn),女,女工生,育,育保險(xiǎn),醫(yī),醫(yī)院直

51、,接,接結(jié)算,自2012年5月1,日,日起，,同,同步結(jié),算,算。,女工生,育,育保險(xiǎn),人,人員住,院,院需提,供,供身份,證,證、結(jié),婚,婚證及,準(zhǔn),準(zhǔn)生證,相,相關(guān)證,件,件原件,及,及復(fù)印,件,件。,順產(chǎn)1150,，,，難產(chǎn)1350，剖,宮,宮產(chǎn)2150,元,元（產(chǎn),前,前檢查,與,與生育,醫(yī),醫(yī)療費(fèi),同,同步報(bào),銷,銷）。,,,,洛政辦,〔,〔2014〕41號(hào),職,職,工,工醫(yī)保,政,政策調(diào),整,整,（,（7月1,日,日起執(zhí),行,行）,一、擴(kuò),大,大城鎮(zhèn),職,職工基,本,本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)參,保,保人員,個(gè),個(gè)人賬,戶,戶資金,支,支付范,圍,圍,城鎮(zhèn)職,工,工基本,醫(yī),醫(yī)療保,險(xiǎn),險(xiǎn)參

52、保,人,人員個(gè),人,人賬戶,資,資金，,可,可以用,于,于支付,其,其家庭,成,成員及,親,親屬住,院,院就醫(yī),個(gè),個(gè)人負(fù),擔(dān),擔(dān)部分,的,的醫(yī)療,費(fèi),費(fèi)用，,可,可以用,于,于為其,家,家庭成,員,員及親,屬,屬繳納,城,城鎮(zhèn)居,民,民基本,醫(yī),醫(yī)療保,險(xiǎn),險(xiǎn)費(fèi)，,可,可以用,于,于支付,本,本人應(yīng),繳,繳納的,城,城鎮(zhèn)職,工,工大額,補(bǔ),補(bǔ)充醫(yī),療,療保險(xiǎn),費(fèi),費(fèi)，可,以,以用于,支,支付在,定,定點(diǎn)零,售,售藥店,購(gòu),購(gòu)買食,健,健字號(hào),保,保健食,品,品、經(jīng),衛(wèi),衛(wèi)生部,門,門批準(zhǔn),的,的消殺,類,類用品,、,、家用,醫(yī),醫(yī)療器,械,械及耗,材,材的費(fèi),用,用，可,以,以用于,支,支付

53、在,定,定點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī)構(gòu),進(jìn),進(jìn)行的,健,健康體,檢,檢費(fèi)用,。,。,洛政辦,〔,〔2014〕41號(hào),職,職,工,工醫(yī)保,政,政策調(diào),整,整,（,（7月1,日,日起執(zhí),行,行）,二、提,高,高按規(guī),定,定辦理,轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)外就,醫(yī),醫(yī)備案,手,手續(xù)的,城,城鎮(zhèn)基,本,本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)參,保,保職工,的,的報(bào)銷,比,比例,按規(guī)定,辦,辦理轉(zhuǎn),外,外就醫(yī),備,備案手,續(xù),續(xù)的城,鎮(zhèn),鎮(zhèn)基本,醫(yī),醫(yī)療保,險(xiǎn),險(xiǎn)參保,職,職工，,其,其醫(yī)療,費(fèi),費(fèi)用的,個(gè),個(gè)人負(fù),擔(dān),擔(dān)不再,增,增加10%，,報(bào),報(bào)銷比,例,例與在,市,市內(nèi)定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu)就,醫(yī),醫(yī)一致,。,。,三、參,保,保職工,工,工作調(diào),

54、動(dòng),動(dòng)時(shí)，,經(jīng),經(jīng)本人,申,申請(qǐng)，,個(gè),個(gè)人醫(yī),保,保賬戶,余,余額可,隨,隨之轉(zhuǎn),移,移，也,可,可以直,接,接支付,給,給本人,本通知,自,自2014年7月1,日,日起執(zhí),行,行，既,往,往有關(guān),政,政策規(guī),定,定與本,通,通知不,一,一致的,，,，按本,通,通知規(guī),定,定執(zhí)行,。,。,表格,,離休干,部,部門診,住,住院程,序,序,門診檢,查,查化驗(yàn),項(xiàng),項(xiàng)目病,歷,歷上要,寫,寫明，,報(bào),報(bào)告單,原,原件貼,于,于后面,專,專門的,粘,粘貼處,，,，病人,可,可以留,復(fù),復(fù)印件,。,。,離休干,部,部住院,需,需持離,休,休統(tǒng)籌,證,證、醫(yī),保,保卡及,住,住院證,辦,辦理入,院,院手

55、續(xù),。,。,出院個(gè),人,人只負(fù),擔(dān),擔(dān)自費(fèi),部,部分。,城鎮(zhèn)職,工,工居民,住,住院程,序,序,,住院應(yīng),持,持身份,證,證及醫(yī),保,?？ㄔ?住,住院處,登,登記。,因,因正常,疾,疾病住,院,院由住,院,院登記,處,處填寫,《,《住院,病,病人醫(yī),保,保資格,認(rèn),認(rèn)定卡,》,》簽名,由,由患者,交,交護(hù)士,站,站，醫(yī),生,生護(hù)士,核,核對(duì)身,份,份并簽,名,名，然,后,后附于,病,病歷中,。,。,,特殊情,況,況，如,患,患者未,帶,帶卡已,入,入院，,由,由主管,醫(yī),醫(yī)生填,寫,寫《住,院,院病人,醫(yī),醫(yī)保資,格,格認(rèn)定,卡,卡》交,患,患者三,日,日內(nèi)住,院,院處登,記,記，然,后,后返

56、交,病,病歷中,。,。,,,城鎮(zhèn)職,工,工居民,住,住院程,序,序,,意外傷,害,害住院,由,由主管,醫(yī),醫(yī)生調(diào),查,查受傷,經(jīng),經(jīng)過(guò)，,確,確認(rèn)可,報(bào),報(bào)銷后,，,，,填寫外,傷,傷確認(rèn),單,單經(jīng)院,醫(yī),醫(yī)保審,批,批后填,寫,寫《醫(yī),保,保病人,確,確認(rèn),卡》交,患,患者三,日,日內(nèi)住,院,院處登,記,記，然,后,后返交,病,病歷中,。,。,,生育報(bào),銷,銷需提,供,供身份,證,證、準(zhǔn),生,生證原,件,件及復(fù),印,印件；,出院正,常,常結(jié)算,，,，交納,自,自己自,負(fù),負(fù)及自,費(fèi),費(fèi)部分,。,。,特殊情,況,況（欠,費(fèi),費(fèi)，個(gè),人,人全費(fèi),結(jié),結(jié)算）,,表格,,住 院 病 人 醫(yī) 保 資

57、格 認(rèn) 定 卡,所住醫(yī)院:,洛陽(yáng)北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院,科室:,科,患者姓名,,年齡,,性別,,在職/退休,,參保單位,,IC卡號(hào),,住院號(hào),,入院時(shí)間,,診斷疾病,,床號(hào),,備注,,值班(接診)護(hù)士確認(rèn)意見(jiàn),經(jīng)治醫(yī)生確認(rèn)意見(jiàn),醫(yī)保辦(科)確認(rèn)意見(jiàn),簽字:  年 月 日,簽字: 年 月 日,簽字: 年 月 日,注:1、此卡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的主要依據(jù)，在病人入院3日內(nèi)填寫完畢。,2、此卡應(yīng)附在備結(jié)算病歷中。,表格,,表格,,住 院 病 人 醫(yī) 保 資 格 認(rèn)

58、定 卡,,,表格,,表格,,醫(yī)保政,策,策實(shí)例,計(jì),計(jì)算,,1.王,某,某，62歲，,在,在二級(jí),醫(yī),醫(yī)院住,內(nèi),內(nèi)科，,職,職工醫(yī),保,保，本,年,年第一,次,次住院,，,，總住,院,院費(fèi)用4276.01元，,其,其中，,甲,甲類費(fèi),用,用：1755.86,元,元，乙,類,類費(fèi)用,：,：2312.62元,，,，自費(fèi),：,：207.53元。,如,如何計(jì),算,算醫(yī)保,能,能夠報(bào),銷,銷多少,元,元？,醫(yī)保報(bào),銷,銷（4276.01-480-207.53）*90%-2312.62*10%,=2998.37元,按比例,自,自付（4276.01-480-207.53）*10%+2312.62*10%=

59、590.15元,,,發(fā)票內(nèi),容,容如何,解,解釋,,醫(yī)保政,策,策實(shí)例,計(jì),計(jì)算,,1.王,某,某，77歲，,在,在二級(jí),醫(yī),醫(yī)院住,內(nèi),內(nèi)科，,居,居民醫(yī),保,保，本,年,年第一,次,次住院,，,，總住,院,院費(fèi)用4296.93元，,其,其中，,甲,甲類費(fèi),用,用：1438.01,元,元，乙,類,類費(fèi)用,：,：2736.02元,，,，自費(fèi),：,：122.90元。,如,如何計(jì),算,算醫(yī)保,能,能夠報(bào),銷,銷多少,元,元？,醫(yī)保報(bào),銷,銷（4296.93-400-122.90）*70%-2736.02*10%,=2368.22元,按比例,自,自付（4296.93-400-122.90）*30%+

60、2736.02*10%=1405.81元,,發(fā)票內(nèi),容,容如何,解,解釋,,了解異,地,地安置,醫(yī),醫(yī)保政,策,策,自,自2013年7月1,日,日,在,下,下列15個(gè)城,市,市異地,安,安置看,病,病,可,在,在當(dāng)?shù)?報(bào),報(bào)銷,,洛陽(yáng)市,定,定點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī)構(gòu),醫(yī),醫(yī)保醫(yī),師,師管理,辦,辦法,（,（暫行,）,）,一、醫(yī),保,保醫(yī)師,職,職責(zé),醫(yī)保醫(yī),師,師，是,指,指具有執(zhí)業(yè)醫(yī),師,師或執(zhí),業(yè),業(yè)助理,醫(yī),醫(yī)師資格，,在,在定點(diǎn),醫(yī),醫(yī)療機(jī),構(gòu),構(gòu)注冊(cè),、,、執(zhí)業(yè),，,，經(jīng)醫(yī),療,療保險(xiǎn),經(jīng),經(jīng)辦機(jī),構(gòu),構(gòu)登記,備,備案并,為,為參保,人,人員提,供,供醫(yī)療,服,服務(wù)的,醫(yī),醫(yī)務(wù)人,員,員。

61、其,主,主要職,責(zé),責(zé)是：,（一）,熟,熟悉基,本,本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)政,策,策規(guī)定,，,，熟練,掌,掌握基,本,本醫(yī)療,保,保險(xiǎn)用,藥,藥范圍,、,、診療,項(xiàng),項(xiàng)目、,醫(yī),醫(yī)療服,務(wù),務(wù)設(shè)施,范,范圍和,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)，,自,自覺(jué)履,行,行定點(diǎn),醫(yī),醫(yī)療機(jī),構(gòu),構(gòu)服務(wù),協(xié),協(xié)議的,各,各項(xiàng)規(guī),定,定。,（二）,認(rèn),認(rèn)真核,對(duì),對(duì)參保,就,就醫(yī)人,員,員相關(guān),證,證件，,做,做到人,、,、證相,符,符，防,止,止冒名,就,就醫(yī)、,住,住院等,現(xiàn),現(xiàn)象。,（三）,認(rèn),認(rèn)真書,寫,寫門診,（,（住院,）,）病歷,、,、處方,等,等醫(yī)療,記,記錄，,確,確保醫(yī),療,療記錄,清,清晰、,準(zhǔn),準(zhǔn)確、,完,完整。

62、,洛陽(yáng)市,定,定點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī)構(gòu),醫(yī),醫(yī)保醫(yī),師,師管理,辦,辦法（,暫,暫行）,一、醫(yī),保,保醫(yī)師,職,職責(zé),（四）,堅(jiān),堅(jiān)持因,病,病施治,的,的原則,，,，合理,檢,檢查、,合,合理治,療,療、合,理,理用藥,。,。不開,大,大處方,，,，不濫,檢,檢查，,不,不誘導(dǎo),過(guò),過(guò)度消,費(fèi),費(fèi)，不,降,降低服,務(wù),務(wù)質(zhì)量,。,。,（五）,堅(jiān),堅(jiān)持首,診,診負(fù)責(zé),制,制，執(zhí),行,行逐級(jí),轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)診制,度,度，不,得,得診斷,升,升級(jí)，,不,不得推,諉,諉拒收,危,危、重,病,病人，,不,不得以,各,各種借,口,口使參,保,保人員,提,提前或,延,延遲出,院,院。,（六）,嚴(yán),嚴(yán)格遵,守,守藥品,目

63、,目錄、,診,診療項(xiàng),目,目等政,策,策規(guī)定,，,，嚴(yán)格,執(zhí),執(zhí)行住,院,院參保,病,病人（,或,或家屬,）,）告知,、,、簽字,同,同意制,度,度和普,通,通門診,、,、特殊,疾,疾病門,診,診、門,診,診大病,用,用藥及,住,住院病,人,人出院,帶,帶藥等,相,相關(guān)規(guī),定,定。,洛陽(yáng),市,市定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)醫(yī),保,保醫(yī),師,師管,理,理辦,法,法（,暫,暫行,）,）,二、,申,申請(qǐng),條,條件,具備,以,以下,條,條件,的,的定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)醫(yī),師,師，,可,可申,請(qǐng),請(qǐng)成,為,為醫(yī),保,保醫(yī),師,師，,為,為參,保,保人,員,員提,供,供醫(yī),療,療服,務(wù),務(wù)：,

64、（一,）,）取,得,得執(zhí),業(yè),業(yè)醫(yī),師,師資,格,格或,執(zhí),執(zhí)業(yè),助,助理,醫(yī),醫(yī)師,資,資格,；,；,（二,）,）能,自,自覺(jué),遵,遵守,基,基本,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),制,制度,和,和政,策,策規(guī),定,定，,愿,愿意,接,接受,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),經(jīng),經(jīng)辦,機(jī),機(jī)構(gòu),的,的監(jiān),督,督檢,查,查；,（三,）,）近,兩,兩年,在,在為,參,參保,對(duì),對(duì)象,提,提供,醫(yī),醫(yī)療,服,服務(wù),時(shí),時(shí)，,無(wú),無(wú)違,規(guī),規(guī)違,紀(jì),紀(jì)行,為,為，,且,且未,發(fā),發(fā)生,被,被參,保,保人,員,員投,訴,訴或,被,被新,聞,聞媒,體,體曝,光,光等,現(xiàn),現(xiàn)象,。,。,洛陽(yáng),市,市定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)醫(yī),

65、保,保醫(yī),師,師管,理,理辦,法,法（,暫,暫行,）,）,三、,申,申請(qǐng),辦,辦法,和,和程,序,序,（一,）,）符,合,合條,件,件，,愿,愿意,為,為參,保,保人,員,員提,供,供醫(yī),療,療服,務(wù),務(wù)的,定,定點(diǎn),醫(yī),醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu),在,在崗,醫(yī),醫(yī)師,，,，可,向,向所,在,在單,位,位提,出,出書,面,面申,請(qǐng),請(qǐng)，,填,填寫,《,《洛,陽(yáng),陽(yáng)市,基,基本,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),定,定點(diǎn),醫(yī),醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu),醫(yī),醫(yī)保,醫(yī),醫(yī)師,申,申請(qǐng),登,登記,表,表》,（,（以,下,下簡(jiǎn),稱,稱申,請(qǐng),請(qǐng)表,）,），,向,向所,在,在定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)提,交,交醫(yī),師,師執(zhí),業(yè),業(yè)證,原

66、,原件,。,。,（二,）,）醫(yī),師,師所,在,在定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)負(fù),責(zé),責(zé)申,請(qǐng),請(qǐng)表,的,的收,集,集和,匯,匯總,，,，定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)向,當(dāng),當(dāng)?shù)?社,社會(huì),保,保險(xiǎn),經(jīng),經(jīng)辦,機(jī),機(jī)構(gòu),統(tǒng),統(tǒng)一,報(bào),報(bào)送,《,《洛,陽(yáng),陽(yáng)市,基,基本,醫(yī),醫(yī)療,保,保險(xiǎn),定,定點(diǎn),醫(yī),醫(yī)療,機(jī),機(jī)構(gòu),醫(yī),醫(yī)保,醫(yī),醫(yī)師,申,申請(qǐng),登,登記,表,表》,、,、《,洛,洛陽(yáng),市,市基,本,本醫(yī),療,療保,險(xiǎn),險(xiǎn)定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)醫(yī),保,保醫(yī),師,師申,報(bào),報(bào)人,員,員匯,總,總表,》,》，,同,同時(shí),報(bào),報(bào)送,醫(yī),醫(yī)師,本,本人,執(zhí),執(zhí)業(yè),證,證書,原,原件,及,及加,蓋,蓋定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)公,章,章的,復(fù),復(fù)印,件,件。,對(duì),對(duì)申,請(qǐng),請(qǐng)登,記,記的,醫(yī),醫(yī)師,，,，先,由,由定,點(diǎn),點(diǎn)醫(yī),療,療機(jī),構(gòu),構(gòu)負(fù),責(zé),責(zé)資,格,格初,審,審，,經(jīng),經(jīng)當(dāng),地,地社,會(huì),會(huì)保,險(xiǎn),險(xiǎn)經(jīng),辦,辦機(jī),構(gòu),構(gòu)審,核,核確,認(rèn),認(rèn)，,留,留存,復(fù),復(fù)印,件,件，,統(tǒng),統(tǒng)一,編,編號(hào),，,，即,可,可取,得,得醫(yī),保,保醫(yī),師,師資,格,格。,洛陽(yáng),市,市定,點(diǎn)