川崎病(Kawasaki disease)包醫(yī)二附院孫樹萍

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,*,,川 崎 病,,（,Kawasaki disease,）,包 醫(yī) 二 附 院孫樹萍,,概 述,川崎病是日本人發(fā)現(xiàn)的，又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，是一種病因不明的血管炎綜合征，幼兒高發(fā)，,80%,,5,歲以下，臨床特點(diǎn)急性發(fā)熱,,,皮膚粘膜病損，淋巴結(jié)腫大。多數(shù)自然康復(fù)，心肌梗死是主要死因。約,15%-20%,未經(jīng)治療的患兒發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害。,,,病因和發(fā)病機(jī)制,病因,,病因尚未清楚,,,流行病提示立克次體，丙酸桿菌，葡萄球菌，鏈球菌，支原感染有關(guān)。

2、,,,發(fā)病機(jī)制,,尚不清楚。推測(cè)感染原的特殊成分直接通過(guò)與,T,細(xì)胞抗原受體,(TCR)Vβ,片段結(jié)合，激活,CD,30,+,T,細(xì)胞和,CD,40,配體表達(dá)。在,T,細(xì)胞的誘導(dǎo)下，,B,淋巴細(xì)胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白和細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管壁進(jìn)一步損傷。,,,,病理：,,,1,期 ：約,1-9,天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈侵犯。,,,2,期：約,12-25,天，,冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮血腫，血管壁平滑肌層及外膜炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。,,,,,,3,期：約,28-31,天，動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀

3、動(dòng)脈部分或全部阻塞。,,,4,期：數(shù)月,-,數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通,,,,臨床表現(xiàn),,（一）主要癥狀和體征,,1),發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀體溫達(dá),38-40℃,以上,,,可持續(xù),1-2,周,,,呈稽留熱或馳張熱，,抗生素治療無(wú)效,,2),球結(jié)膜充血：于起病,3—4,天出現(xiàn)，無(wú)膿性分泌物，熱退消散。,,3),唇及口腔表現(xiàn)：唇充血皸裂，口腔粘膜充血伴草霉舌。,,4,）手足癥狀：急性期硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期膜狀脫皮。,,5,）皮疹：多形性紅班和猩紅熱樣皮疹，常第,1,周出現(xiàn)，肛周皮膚發(fā)紅脫皮。,,,6,）頸淋巴結(jié)腫大：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)，堅(jiān)硬有觸痛，不紅無(wú)化膿，病初出現(xiàn)，熱退

4、后消退。,,,,,（二）心臟表現(xiàn)：,,癥狀常發(fā)于發(fā)病,1-6,周出現(xiàn)，也可急性期后數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)生,.,可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤或狹窄者，可無(wú)臨床表現(xiàn)，少數(shù)可有心肌梗塞的癥狀。冠狀動(dòng)脈損害多發(fā)生于病程,2-4,周，但也可于疾病恢復(fù)期。心肌梗塞和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。,,,,（三）其他,,可有無(wú)菌性腦膜炎，間質(zhì)性肺炎，腹瀉，嘔吐，腹痛，肝腫大，黃疸等，亦可有關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎。,,,輔助檢查,,1,、血液檢查：白細(xì)胞數(shù)增高，以中性為主，輕度貧血，血小板,2-3,周增高，血沉增快，,CRP,增高。,,2,、免疫學(xué)檢查,IgG IgM IgA IgE T

5、H,2,均增高。,C,3,正常或增高。,,3,、心電圖 早期,S-T,改變，心肌梗塞,ST,明顯抬高，,T,波倒置，異常,Q,波。,,4,、胸片 肺紋理增粗片狀影，心影增大。,,5,、超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑＞,3mm,,≤4mm,為輕度,4—7mm,為中度，,≥,8mm,為瘤。,6,、冠脈造影 提示損傷程度。,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),,日本,MCLS,研究會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,,持續(xù)發(fā)熱,5,天以上,,,伴下列,5,項(xiàng)中,4,項(xiàng)者,,,排除其他疾病后，即可診斷。,,1,、四肢變化,:,急性期手足硬腫,,,掌趾紅斑；恢復(fù)期指趾膜狀脫皮,.,,2,、多形性紅斑,,3,、眼結(jié)合膜充血,,,非化膿性。,,

6、4,、唇充血皸裂,,,口腔黏膜彌漫充血,.,舌乳頭呈草梅舌；,,5,、,頸淋巴結(jié)腫大,,5,項(xiàng)不足,4,項(xiàng),,,但有冠脈損害可確診,.,,,,鑒別診斷,,敗血癥,,兒童類風(fēng)濕病,,猩紅熱,,,治療,,1,、阿司匹林,30-50mg/kg/d,，,熱退后,3,天逐漸減量，約,2,周減,至,3—5mg/kg/,日,,,6-8,周,.,冠脈損害延長(zhǎng),.,,2,、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注,2g/kg,于,8—12,小時(shí)輸入，宜,10,天之內(nèi),。,,3,、糖皮質(zhì)激素,IVIG,無(wú)效，和阿司匹林合用，劑量,2mg/kg/,日,，用藥,2-4,周,.,,4,其他治療 抗凝，對(duì)癥，手術(shù),.,,,預(yù)后,,自限

7、性疾病，,1%-2%,復(fù)發(fā)，無(wú)冠脈損害出院,1,、,3,、,6,月及,1—2,年全面檢查一次，冠脈瘤每,3,個(gè)月檢查一次至消失。,,支氣管哮喘,,,,,包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬院,,,,,劉秀云,,,支氣管哮喘,簡(jiǎn)稱,哮喘,，是,兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。,哮喘,的,定義,是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和,T,細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。,,發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì) , 全球有 1 億哮喘患者 , 一些發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高達(dá),20%~ 30%,.在美國(guó),大約,10%~15%,的男孩和,7%~10%,的女孩曾有

8、哮喘發(fā)作。我國(guó)兒童哮喘總患病率為,0.9%~1.1%,,南方地區(qū)為,2%~5%,, 估計(jì)實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此,近年有明顯上升趨勢(shì).,7,0%~80%,的兒童哮喘發(fā)病于,5,歲前,,3,歲前發(fā)病者占兒童哮喘的,50%,,最幼者為,3,個(gè)月,.,兒童期男孩患病率兩倍于女孩, 至青春期則無(wú)性別差異.,,,T,H,-,輔助性,T,細(xì)胞,.,,T,H,1,細(xì)胞,-,分泌干擾素,-,γ,(,INF-γ,),，,白細(xì)跑介素,(IL)-2,。,,T,H,2,細(xì)胞,-,分泌,IL-4,、,IL-5,、,IL-6,、,IL-8,和,IL-9,。,,樹突狀細(xì)胞,（,DC,）,-,它的主要功能是將抗原信息呈遞給,T,H

9、,細(xì)胞。它還分泌細(xì)跑因子,IL-1,、,IL-6,、,TNF-α,、,IL-12,等。它可分為兩型,-Ⅰ,型,、,Ⅱ,型,,[ 發(fā)病機(jī)理 ],,哮喘的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜 , 尚未完全清楚 , 與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背景密切有關(guān)。,,( 一 ) 免疫因素,,,(,二,,),神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,,,（,三,）,遺傳學(xué)背景,,,（,四）,誘發(fā)因素,,,綜上所述,，,哮喘的發(fā)病機(jī)理可能為,:,生命早期接觸過(guò)敏原,,,促進(jìn)具有特應(yīng)質(zhì)遺傳背景,的個(gè),體的,T,H,2,細(xì)胞功能持續(xù)性優(yōu)勢(shì)發(fā)展,,,形成特,異,性體質(zhì),，,在包括呼吸道感染,、,各種過(guò)敏原,等誘,因的剌激下,,,產(chǎn)生氣道高反應(yīng)

10、性和哮喘發(fā)作,。,,,,[ 發(fā)病機(jī)理 ],,哮喘的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜 , 尚未完全清楚 , 與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背景密切有關(guān)。,,( 一 ) 免疫因素,,特應(yīng)質(zhì) (,atopy,),是發(fā)生哮喘的最確定危險(xiǎn)因素 , 哮喘患者伴有高,,IgE,,血癥、肥大細(xì)胞、,嗜酸性粒細(xì)胞和,T,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性慢性氣道炎癥提示免疫反應(yīng)在哮喘發(fā)病中具有重要意義。 新近的研究表明特應(yīng)質(zhì)和哮喘,,的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)理為 :,I,,型樹突狀細(xì)胞,(,DCI),,成熟障礙 , 分泌,IL-12,,不足 , 使,T,H,0,不能向,T,H,1,,細(xì)胞分化 ; 在,IL-4,,誘導(dǎo)下,CDII,促進(jìn),T,H,0,

11、細(xì)胞向,T,H,2,,發(fā)育 , 導(dǎo)致,T,H,1,(,分泌,IFN,一,γ,減少 )/,T,H,2,(,分泌,IL-4,,增高 ) 細(xì)胞功能失衡。,,,,,支氣管哮喘,T,H,2,,細(xì)胞促進(jìn),B,細(xì)胞產(chǎn)生大量,,IgE,(,包括抗原特異性,IgE,),,和分泌炎癥性細(xì)胞因子(包括粘附分子) 剌激其他細(xì)胞(如上皮細(xì)胞,、,內(nèi)皮細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞等)產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)(如白 三烯、內(nèi)皮素、前列腺素和血栓素,A,2,等),最終誘發(fā)速發(fā)型(,IgE,增高)變態(tài)反應(yīng)和慢性氣道炎癥。,,影響,DC,分化成熟的因素很多,,,包括抗原或過(guò)敏原的性質(zhì),、,劑量、接觸途徑和次數(shù),、,DC,自身及其

12、所在的微環(huán)境(各種細(xì)胞因子)等。新生兒期是影響,DC,發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,，,新生兒存在生理性,T,H,2,細(xì)胞功能亢進(jìn),，,此時(shí)接觸過(guò)敏原將加強(qiáng),DCII,誘導(dǎo)的,T,H,2,,細(xì)胞優(yōu)勢(shì),，,有利于特應(yīng)質(zhì)形成和增加哮喘發(fā)生的幾率,。,反之,在新生兒期以微生物及其蛋白質(zhì) (如卡介苗等)誘導(dǎo),DCI,分泌,IL-12,,,則可抵抗,T,H,2,細(xì)胞功能,減少特應(yīng)質(zhì)形成和日后哮喘發(fā)生。,,,支氣管哮喘,(,二,,),神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,,哮喘患兒的,β,一腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn),,,或同時(shí)伴有,α,一腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng),,,,從而發(fā)生氣道高反應(yīng)性。非腎上腺素能非膽堿能,,(N

13、ANC,),神經(jīng)為松弛氣道 平滑肌的主要支配神經(jīng),,,哮喘患兒,,NACN,,神經(jīng)功能發(fā)生障礙,,,進(jìn)一步加重氣道高反應(yīng)性。氣 道炎癥造成上皮脫落、神經(jīng)末梢被暴露可能是導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂的原因。,,一些患兒哮喘發(fā)作與情緒有關(guān),,,其原因不明。更常見的是因嚴(yán)重的哮喘發(fā)作影響患兒及其家人的情緒。約,2/3,的病兒于青春期哮喘癥狀完全消失,,,于月經(jīng)期、,妊娠,期和患甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)癥狀加重,,,均提示哮喘的發(fā)病可能與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān),,,,具體機(jī)理不明。,,,,( 三 ) 遺傳學(xué)背景,,哮喘具有明顯遺傳傾向,病兒及其家庭成員患過(guò)敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病,已

14、發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān)基因),如,IgE、IL-4,、,IL-13 、 TCR,,等基因多態(tài)性。但是,哮喘發(fā)病率在近30年內(nèi)明顯增高, 不能單純以基因變異來(lái)解釋,，,環(huán)境因素改變可能更為突出,。,,,,(,四,) 誘發(fā)因素,,1. 呼吸,道,感染,：,資料表明呼吸,道病,毒感染是哮喘發(fā)作的重要病因,尤以呼吸道合胞病毒,、,鼻病毒和副流感病毒為甚。但就全球發(fā)病情況來(lái)看,哮喘發(fā)病率高的地區(qū)卻是衛(wèi)生條件好、,較,少發(fā)生呼吸道病毒感染的發(fā)達(dá)國(guó)家。因此有人提出哮喘發(fā)病的,‘,衛(wèi)生學(xué)說(shuō),’,(,hygeian,hypothesis),,即新生兒或嬰兒期較少接觸感染原,，,而有機(jī)會(huì)接觸過(guò)敏原

15、 (如塵蠕、動(dòng)物皮毛等)者日后易發(fā)生過(guò)敏性疾病和哮喘。反之,新生兒或嬰兒期經(jīng)常發(fā)生病毒性呼吸道感染者,，,日后,患,過(guò)敏性疾病和哮喘的機(jī)會(huì)明顯減少,、,即使發(fā)生哮喘、其癥狀也較輕。按照,‘,衛(wèi)生學(xué)說(shuō),’,的,觀點(diǎn)，呼吸道病毒感染僅是哮喘急性發(fā)作的誘因，而非病因。這些經(jīng)呼吸道病毒感染引起,哮喘,的,患兒實(shí)際上已經(jīng)是特應(yīng)質(zhì)個(gè)體。,,,,,2.,其他誘因,：,非特異性剌激物,(,如灰塵、煙、化學(xué)氣體、油漆、冷空氣,),,氣候變化,,,,劇,烈運(yùn)動(dòng),,,,食物,(,雞蛋,、,花生和魚蝦等,),和藥物,(,如阿司匹林等,),。,均可能成為哮喘急性發(fā)作,的誘因。,,,綜上所述,，,哮喘的發(fā)病機(jī)理可能為,:

16、,生命早期接觸過(guò)敏原,,,促進(jìn)具有特應(yīng)質(zhì)遺傳背景,的個(gè),體的,T,H,2,細(xì)胞功能持續(xù)性優(yōu)勢(shì)發(fā)展,,,形成特,異,性體質(zhì),，,在包括呼吸道感染,、,各種過(guò)敏原,等誘,因的剌激下,,,產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性和哮喘發(fā)作,。,,,,,,,[病理和病理生理,],,,(一)病理,,哮喘死亡患兒的肺組織呈肺氣腫, 大、小氣道內(nèi)填滿粘液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、,炎,癥細(xì)胞和細(xì)胞碎片組成。顯微鏡顯示支氣管和毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞脫落,管壁嗜酸性細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn),血管擴(kuò)張和微血管滲漏,基底膜增厚,平滑肌增生肥厚,杯狀細(xì)胞和粘膜下腺生增生。,,(二)病理生理,,,氣流受阻,是哮喘病理生理改變的核心,支氣管,痙攣,、管

17、壁炎癥性腫脹、粘液栓形成和氣道重塑均是造成患兒氣道受阻的原因。,,,,,1.速發(fā)型哮喘,：,急性支氣管,痙攣,是,IgE,依賴型介質(zhì)釋放所致(,I,型變態(tài)反應(yīng)),包括肥大,細(xì),胞釋放組,胺,、前列腺素和白三烯等,。,肺功能表現(xiàn)為疾病早期一過(guò)性一秒用力呼氣容積,FEV1,),下降。,,2. 遲發(fā)型哮喘,：,抗原刺激,6-24,小時(shí)發(fā)生小氣道壁炎性滲出,粘膜水腫,使管腔變窄,,可無(wú),支氣管,痙攣,,也可因炎癥因子剌激神經(jīng)介質(zhì)或直接剌激暴露的植物神經(jīng)引起支氣管,痙攣。肺,功能表現(xiàn)為發(fā)作 4-6小時(shí)后持續(xù)性,FEV1,下降。,無(wú),論是,IgE,(,速發(fā)型哮喘)或炎癥誘導(dǎo)(遲,發(fā),型哮喘)的支氣管痊孿均

18、稱為氣道高反應(yīng)性。,,,,3.粘液栓形成,：,主要發(fā)生于遲發(fā)型哮喘,粘液分泌增多,，,形成粘液栓,重癥病例粘液栓,廣,泛阻塞細(xì)小支氣管,引起嚴(yán)重呼吸困難,甚至發(fā)生呼吸衰竭。,,4.氣道重塑,：,因慢性和反復(fù)的炎癥損害,氣道管壁增生變厚,，,氣道內(nèi)徑不可逆性狹窄,。肺,功能呈進(jìn)行性下降,此時(shí)各種治療均難以奏效。,,,,[,臨床表現(xiàn),],,（一）典型表現(xiàn)：,,咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和晨起為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴有喘鳴音。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。,,體格檢查可見桶狀胸、三凹征，肺部滿布哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失

19、。肺部粗濕啰音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱。在劇烈咳嗽后或體位變化時(shí)可消失，提示濕啰音的產(chǎn)生是由于其管內(nèi)的分泌物所致。一些患兒有過(guò)敏史及過(guò)敏家族史。,,,根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度,可分為,間歇發(fā),作、輕、中、重度發(fā)作。,,1,.,間歇發(fā)作,：,每,周發(fā)作少于一次，,每次持,續(xù),數(shù)小時(shí)至數(shù)天，,每月,夜間哮喘發(fā)作少于,2,次，間,歇期,肺,功能正常 .,,2.重癥發(fā)作,：,休息時(shí)存在呼吸困難,呈端坐呼吸,大汗淋漓,煩躁不安,出現(xiàn),三凹征,,,肺部彌漫和響亮的哮鳴音,,,心率明顯增快，使用,β,2,-,受體激動(dòng)劑后,,,PEF,改善＜,60%,,效果,持續(xù)<2小時(shí)。血?dú)夥治鍪?PaO,2,:<8kPa,PaCO,2,:>6,

20、KPa,SaO,2,:,≤,90%,,PH,值下降。,,,3.,中度發(fā)作,:,癥狀較重癥為輕,稍事活動(dòng)后出,現(xiàn),呼吸困難,,喜坐,使用,β,2,一受體激動(dòng)劑后,,PEF,改善,60%-80%,。血,氣,分析,示,,PaO,2,:8-10.5,kPa,PaCO,2,:≥6,kPa,SaO,2,:91%-95%,.,,4.,輕度發(fā)作,：,行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,可平臥 ,較安靜,無(wú)三凹癥和心動(dòng)過(guò)速,使用,β,2,一受體激動(dòng)劑后,,PEF,改善,60%-80%,o,,血?dú)夥治鍪?PaO,2,:,正常(,一,般不需檢查),,PaCO,2,:,<6,KPa,SaO,2,:>95%.,,,,(,二,)咳嗽變異

21、性哮喘,(,cough variant asthma),,兒童哮喘可無(wú)喘息癥狀,僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽,稱為咳嗽變異性哮喘,。,常在夜間和清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽,。,部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘。,,,,[ 輔助檢查],,(一) 肺功能檢查,,.采用,FEV1,/,用力肺活量,(,FVC),,比率,呼氣峰流速,(,PEFR),,了解有,無(wú),氣流受阻。,FEV1/FVC<70%-75%,,提示氣流受阻 , 吸入支氣管擴(kuò)張劑15-20 分鐘后增加15%或更多表明為可 逆性氣流受阻,。,24,小,PEFR,變,異率,〉20%是哮喘的,特,點(diǎn)。,FEVl,/FVC,正常者,可應(yīng)用激發(fā)試驗(yàn):標(biāo)準(zhǔn)6分鐘運(yùn)

22、動(dòng)激發(fā)試,驗(yàn),在5-15鐘時(shí),FEV1,下降15%或,PEF,下降20%可確診為哮喘。也可用組,胺,或乙烯甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。,,(二) 胸部,X,線檢查,,急性期胸片正?；虺书g質(zhì)性改變,可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除肺部其他疾病,如肺炎,、,肺結(jié)核、氣管支氣管異物和先天性畸形。,,(三) 過(guò)敏原測(cè)試,將各種過(guò)敏原進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)可疑的過(guò)敏原。,血清過(guò)敏原特異性,IgE,測(cè)定有一定價(jià)值,但血清總,IgE,測(cè)定并無(wú)診斷,意義。,,,,[診斷和鑒別診斷],,(,一,)診斷,,診斷依據(jù)為:臨床表現(xiàn),、,家族史、治療反應(yīng)、有氣流受阻的證據(jù),，,并可排除其他疾病所致的類似表現(xiàn),。,1998,年全國(guó)兒科

23、哮喘防治協(xié)作組修訂了兒童哮喘防治常規(guī),兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。,,1.,嬰幼兒,哮喘,①,年,齡<3歲,喘息發(fā)作,≥,3,次,;,②,發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣,相哮鳴音,,呼氣相延長(zhǎng);,③,具有特應(yīng)性體質(zhì),如過(guò),敏性,濕疹、,過(guò),敏性鼻炎,等;,④,父母有哮喘病等過(guò)敏史;,⑤,除外,其他引起喘息的疾,病,。,凡具有,①,、,②,和,⑤,者,可確診,。如喘息,發(fā),作,2,次,，,并具有,②,和,⑤,者為可,疑哮喘或喘息性支氣管炎,; 如具有,③,和(或),④,者可給予治療性診斷。,,,2.,兒童哮喘,①,年齡,≥,3 歲,喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或剌激因素有關(guān));,②,發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣

24、相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng);,③,支氣管舒張劑有明顯療效;,④,除,外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病?？梢刹±龖?yīng)進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn):,①,β,2,一受體激動(dòng)劑氣霧吸入;,②,0.1% 腎上腺素0.01,ml,皮下注射,，,15分鐘后,喘息,明顯緩解,肺部哮嗚音明顯減少,,FEV1,上升>15%,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性者 , 可作哮喘診斷。,,3. 咳嗽變異性哮喘,①,咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月,有效抗生素治療無(wú)效;,②,氣管擴(kuò)張劑 可緩解咳嗽發(fā)作(基本診斷條件,）,;,③,過(guò)敏史或過(guò)敏性家族史;,④,氣道呈高反應(yīng)性 , 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;,⑤,除外其他引起慢性咳嗽的疾病。,,( 二 ) 鑒別診斷,

25、,應(yīng)與其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鑒別,包括,胃,食管反流,、,原,發(fā),性,纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合,征、先天性心臟病、異物吸入、各種可引起下呼吸道壓迫性阻塞的情況等。,,,,[治療],,哮喘的治療,目,的是盡可能減輕哮喘發(fā)作癥狀,、,減少發(fā)作次數(shù),預(yù)防不可逆性氣道阻塞的發(fā)生,維持正?；蚪咏５姆喂δ?，,保證并鼓勵(lì)患兒參與正常的學(xué)習(xí)和體育活動(dòng),。,治療原則為,長(zhǎng)期,、,持續(xù),、,規(guī)范和個(gè)體化治療,。,發(fā)作期治療重點(diǎn)為抗炎、平喘以便快速緩解癥狀;緩解期應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗炎,避免觸發(fā)因素和自我保健,。,在藥物使用方面,應(yīng)盡量減少藥物副作用,以抗炎藥物為主導(dǎo),盡可能少用或不用自,β,2,受體激動(dòng)劑。,,( 一

26、) 治療哮喘的藥物,,1.糖皮質(zhì)激素 基于哮喘是氣道炎癥的認(rèn)識(shí),糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機(jī)制為抑制,T,H,2,類細(xì)胞因子合成和炎癥細(xì)胞向氣道粘膜遷移,誘導(dǎo)嗜酸性細(xì)胞凋亡,阻止白三烯,、,前列腺素、血栓素和內(nèi)皮素等炎癥因子的釋放。,,,,(1) 吸入用藥 : 一旦確診哮喘即應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素吸入劑,常用的吸入劑有二丙酸倍氯松 (,clomethasone,,dipropionate,,,必可,酮,),、,布地奈得 (,budesonde,,,普米克),重度患兒劑量為每日,300-600,μg,,,分3次吸入,。,3歲以下患兒可用儲(chǔ)霧罐輔助送氣,每日劑量相應(yīng)增加至,600- 800

27、,μg,,。,中度患兒,200-400,μg(,使用儲(chǔ)霧罐,400-600,μg,),,輕度愚兒,200-300,μg,(儲(chǔ)霧罐,200-400,μg,),,間歇發(fā)作者,100-200,μg,( 儲(chǔ)霧罐,200,μg,)。,,吸入治療應(yīng)持續(xù)至少6個(gè)月,每1-3月評(píng)估療效,，,哮喘持續(xù)控制3月后,可降級(jí)治療,。,若哮喘反復(fù),應(yīng)即刻升級(jí)治療,。,以最小而又有效,但隨病情而變化的劑量進(jìn)行長(zhǎng)期性治療,此既哮喘的階梯治療方案。,,,,(2),口服用藥,,病情較重的急性病例應(yīng)給予強(qiáng)的松短程治療（,1-7天),每日1-2,mg/kg,,分 2-3 次。一般不主張長(zhǎng)期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童,哮喘。,,,(

28、3)靜脈用,藥,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈給予,琥珀,酸氫化可地松或氫化,可,的松,，,每次5-,lOmg,/kg,,或甲基潑尼松龍每日2-6,mg/kg,,分2-3次輸注。必要時(shí)可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1-7天,癥狀緩后即停止靜脈用藥,若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者,可改為口服潑尼松,。,,,2.支氣管擴(kuò)張劑,,糖皮質(zhì)激素控制哮喘需要,,2-4 天才能發(fā)揮作用,支氣管擴(kuò)張劑可迅速控制支氣管痊孿,,, 緩解氣道高反應(yīng)性。短效受體激動(dòng)劑作用時(shí)間為 4-6 小時(shí) ,,有,羥甲異丁,腎上腺素 (,salbutamol,,,沙丁,胺,醇 舒喘靈)、叔丁喘寧 (,terbutaline,,,喘康速) 、,

29、酚,丙喘,寧,(,fonoterol,),等。長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑作用時(shí)間 8-12 小時(shí) , 有美,喘清和施力穩(wěn),(,salmaterol,),,幫,備(,banbuterol,),的作用時(shí)間最長(zhǎng),，,為24小時(shí),。,,長(zhǎng)期使用,β,2,受體激動(dòng)劑,可致,β,2,受體功能下,降,,效應(yīng)降低 , 甚至加重氣道炎癥和氣道,高,反應(yīng)性。因此不主張長(zhǎng)期規(guī)律用藥,而采用間斷使用或盡可能不用。,,茶堿類藥物抑制磷酸二脂酶而有支氣管擴(kuò)張作用并有調(diào)節(jié),T,H,1/T,H,2,細(xì)胞因子的效果。,茶,堿緩釋劑舒氟美和優(yōu)喘平作用時(shí)間達(dá)12小時(shí),，,用于慢性和夜間發(fā)作者。其他支氣管擴(kuò)張劑包括膽堿類藥物如異丙阿托品 (,i

30、pratropine,）,、,鈣,通道激活劑(如卡馬克林)、鈣拮抗劑(如硝,苯,地平)等。,,,3.免疫抑制劑,氨甲喋呤（,methotrexate,）,環(huán)孢素,A,（,cyclosporin A,）,等用于對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感者。,,4. 其他藥物 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸納 (,disodium,cromoglycate,),抑制肥大細(xì)胞釋放,組胺,、白三烯和前列腺素,減少氣道炎癥。用量為每次 4,mg,,每日 2-4 次,。,其他藥物有白三,烯,受體拮抗劑安可來(lái)和抗過(guò)敏劑(,酮,替芬)等。,,,,(二)哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療,,保持患兒安靜,必要時(shí)可用水化氯醒灌腸,給予吸氧,補(bǔ)充液體和糾正酸中毒

31、。靜脈注,射,甲基潑尼松龍可在 2-3天內(nèi)控制氣道炎癥。亦可靜脈滴注氨茶堿,。,β,2,受體激動(dòng)劑吸入或靜,脈,給藥以緩解支氣管,痙攣,。出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)性呼吸困難者(吸人40%氧,氣,青紫仍無(wú)改善,,PaCO,2,:,≥,8.6,KPa,,（,≥,65,mmHg,）,,,應(yīng)行機(jī)械呼吸。,,( 三 ) 預(yù)防復(fù)發(fā),,應(yīng)避免接觸過(guò)敏原,積極治療和清除感染灶,去除各種誘發(fā)因素(吸煙、呼吸道感染和氣候變化等,）,。長(zhǎng)期正確使用糖皮質(zhì)激素氣霧治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其劑量應(yīng)個(gè)體化,采用階梯治療方案。,,特異性免疫治療 ( 脫敏療法,）,,,,,[預(yù)后],,兒童哮喘的預(yù)后較成人好,，,病死率約為,2-4/10,

32、萬(wàn),約,70%-80%,年長(zhǎng)后癥狀不再反復(fù),但仍可能存在不同程度氣道炎癥和高反應(yīng)性,,30%-60%,的患兒可完全治愈。,,,,,,,,T,H,-,輔助性,T,細(xì)胞,.,,T,H,1,細(xì)胞,-,分泌干擾素,-,γ,(,INF-γ,),，,白細(xì)跑介素,(IL)-2,。,,T,H,2,細(xì)胞,-,分泌,IL-4,、,IL-5,、,IL-6,、,IL-8,和,IL-9,。,,樹突狀細(xì)胞,（,DC,）,-,它的主要功能是將抗原信息呈遞給,T,H,細(xì)胞。它還分泌細(xì)跑因子,IL-1,、,IL-6,、,TNF-α,、,IL-12,等。它可分為兩型,-Ⅰ,型,、,Ⅱ,型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,