創(chuàng)面與換藥總結(jié)

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1、創(chuàng)面與換藥 一、創(chuàng)面的定義 創(chuàng)面也稱為傷口，是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞、皮膚正常功能受損以及一定量正常組織的丟失。 二、創(chuàng)面的分類 （一）根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。 一般認(rèn)為，急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面是由于受某些不利因素如感染、異物、缺血等的影響導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過(guò)程受阻，愈合過(guò)程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)2個(gè)星期，這時(shí)的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。由此可見(jiàn)，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來(lái)。 常見(jiàn)的急性創(chuàng)面有：

2、手術(shù)切口、外力損傷、燒傷 常見(jiàn)的慢性創(chuàng)面有：褥瘡、下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍、糖尿病性足潰瘍、放射性潰瘍、癌性潰瘍、外傷后殘余創(chuàng)面 （二）根據(jù)創(chuàng)面損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種： ①I(mǎi)類創(chuàng)面 ------ 表皮性損傷 損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時(shí)，其愈合系通過(guò)基底細(xì)胞的分裂、增生和分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開(kāi)始分裂、增殖來(lái)啟動(dòng)愈合過(guò)程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡(jiǎn)單。 ②II類創(chuàng)面 ------ 真皮性損傷 損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織。 ③II

3、I類創(chuàng)面 ------ 全層性損傷 損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。 （三）根據(jù)創(chuàng)面的清潔程度，將創(chuàng)面分為三類： ①清潔創(chuàng)面 未受細(xì)菌污染的傷口，包括大部分手術(shù)切口，此傷口如經(jīng)正確處理，一般都能達(dá)到一期愈合。 ②污染傷口 有細(xì)菌沾染，但尚未發(fā)生感染的傷口。一般傷口8小時(shí)之內(nèi)處理者屬此類傷口，但單純切割傷、頭面部傷在12小時(shí)內(nèi)者可按污染傷口處理，傷后即開(kāi)始注射抗生素在12小時(shí)內(nèi)者也可按污染傷口處理。污染傷口及時(shí)清倉(cāng)，可轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅冢瑺?zhēng)取一期愈合。 ③感染傷口 傷口被細(xì)菌污染嚴(yán)重，傷口已發(fā)生細(xì)菌感染，有較多分泌物、膿液或壞死組織感染傷口只

4、能通過(guò)換藥，達(dá)到二期愈合。 三、創(chuàng)面愈合 （一）定義 創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過(guò)再生（Regeneration）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction），進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過(guò)程。本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)各種有害因素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。 愈合的方式有兩種。丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來(lái)組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”——稱之為“再生”（Regeneration）；丟失的組織細(xì)胞由非特異性的結(jié)締組織增生來(lái)替代，形成“不完全復(fù)原”——稱之為“修復(fù)”（Repair），臨床上絕大多數(shù)是這種類型的

5、愈合。 （二）創(chuàng)面愈合的過(guò)程 創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的一系列生物學(xué)活動(dòng)，同時(shí)，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。創(chuàng)面愈合分四期。 1、凝血期 從創(chuàng)面形成的一瞬間開(kāi)始，機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過(guò)程。這一過(guò)程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)： 先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細(xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來(lái)的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)使血管進(jìn)一步收縮，血流減慢。最后，內(nèi)源性及外源性凝血過(guò)程均被啟動(dòng)。凝血過(guò)程結(jié)束后，機(jī)體即開(kāi)始進(jìn)行創(chuàng)面的愈合。 2、炎癥期（Inflammation phase）

6、 這一時(shí)期自創(chuàng)面形成開(kāi)始的前2-3天。由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張；同時(shí)，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）：免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞向創(chuàng)面移動(dòng)和集中。一方面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌；另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片。同時(shí)，這些炎性細(xì)胞組織破壞后釋放出來(lái)的自身蛋白溶酶，即膠原酶，也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動(dòng)組織的修復(fù)過(guò)程。這一過(guò)程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridement phase）。同時(shí)，創(chuàng)面會(huì)反應(yīng)性地

7、出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。 3、修復(fù)期（Reconstruction phase） 上皮再生（Epithelialisation）和肉芽組織形成（Granulation）。這一時(shí)期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開(kāi)始增生，并向中心部位移行。與此同時(shí)，基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。隨后，基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長(zhǎng)。肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在：填補(bǔ)組織的缺損；保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血；機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物。隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使

8、得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。 4、成熟期（Maturation phase） 然而，當(dāng)創(chuàng)面被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過(guò)程并沒(méi)有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因?yàn)樾律娜庋拷M織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂，使表皮層增厚。肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時(shí)，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。 （三）、創(chuàng)面愈合的方式 不同的創(chuàng)面具有不同的特點(diǎn)，其愈合過(guò)程也有差異，愈合方式大致分為四種情況。 1、表皮擦傷愈合，表皮擦傷后如無(wú)感染，數(shù)天可自

9、然愈合。 2、1期愈合，大部分手術(shù)切口及外傷傷口，經(jīng)過(guò)對(duì)位縫合，上皮連接，一星期左右即能愈合，只留有很少線形瘢痕。 3、2期愈合，傷口較大或并發(fā)感染，主要通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮即瘢痕愈合，愈合時(shí)間長(zhǎng)，外觀及功能恢復(fù)差。 4、3期愈合或延遲愈合，傷口保持開(kāi)放24-72小時(shí)，引流其分泌物，感染控制后予以縫合。 （四）、導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合的因素 1、傷口創(chuàng)面皮膚缺損過(guò)大 外科常見(jiàn)的Ⅱ度以上的燙傷，頸癰、背癰切開(kāi)引流后的大塊皮瓣壞死，下肢靜脈曲張引起的腿部慢性潰瘍及糖尿病患者的軟組織感染壞死等，如果皮膚缺損大于５厘米以上，常規(guī)換藥是難以創(chuàng)面愈合的，只有采用外科植皮或皮瓣的修復(fù)，才能促進(jìn)傷

10、口的愈合。 2、傷口感染創(chuàng)面感染 是影響傷口愈合最常見(jiàn)的原因，除了一般性的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌感染外，還存在著綠膿桿菌、結(jié)核桿菌及真菌感染的可能。故長(zhǎng)期難以愈合的傷口，要清洗創(chuàng)面，去掉壞死組織，并進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)，有針對(duì)性地局部或全身使用抗生素，以促進(jìn)傷口愈合。 3、傷口內(nèi)有異物 機(jī)體被銳利的釘、木刺、玻璃等物傷害后進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)（尤其在急診包扎處理時(shí)）很可能有細(xì)小異物遺留于傷口內(nèi)。這種留有異物的傷口很難愈合，雖經(jīng)反復(fù)換藥，但創(chuàng)面的紅、腫、疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)，分泌物也不減少，如能及時(shí)清除傷口異物，再配合抗生素處理，創(chuàng)面可很快愈合。 4、肉芽水腫 反復(fù)多次的換

11、藥，特別是不正規(guī)的換藥操作，很容易導(dǎo)致傷口肉芽水腫。水腫的肉芽呈淡白或淡紅色，分泌物多，且高出皮膚，使傷口遷延愈合。剪除高出皮膚的不健康肉芽，再以硫酸鎂或濃鹽水濕敷，２~3天換藥１次，一月內(nèi)多可愈；必要時(shí)可進(jìn)行局部植皮。 5、全身營(yíng)養(yǎng)不良 患有腫瘤、糖尿病、結(jié)核等慢性消耗性疾病者，多數(shù)全身營(yíng)養(yǎng)差，機(jī)體抵抗力弱，因此影響傷口的愈合。特別是經(jīng)化療、放療的腫瘤患者，傷口愈合更為困難。對(duì)此類病人要在局部處理創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，進(jìn)行全身的營(yíng)養(yǎng)支持療法，以提高其機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)水平，增強(qiáng)組織細(xì)胞的再生能力，這樣才能促進(jìn)傷口愈合。 6、傷口內(nèi)有血腫、積液 傷口內(nèi)有血腫、積液等，如引流不暢也可導(dǎo)致傷口難以愈合。

12、  四、換藥 （一）、換藥的目的 1. 觀察傷口愈合情況，有無(wú)感染、出血、積液，以及傷口血供情況 2. 清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、異物、滲出液 3. 傷口局部外用藥物，促使炎癥局限，促進(jìn)組織生長(zhǎng) 4. 保持引流通暢，防止積液、感染 5.包扎固定患部，減少患者痛苦。 （二）換藥的無(wú)菌原則 1.換藥者要戴口罩、帽子，換藥前后洗凈雙手，嚴(yán)格無(wú)菌操作； 2.污染或用過(guò)的敷料扔在指定的區(qū)域，用于特殊性感染的敷料要集中焚燒； 3.先換清潔傷口，其次是污染傷口，然后為感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口； 4.凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔

13、離制度，用過(guò)的器械要單獨(dú)滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，換藥者要刷洗雙手并浸泡消毒； 5.換藥室每日消毒。 （三）換藥前準(zhǔn)備 1.首先向病人說(shuō)明換藥的目的和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其不安情緒，取得其配合； 2.讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應(yīng)墊放治療巾，以保護(hù)床罩； 3.盡力尊重病人隱私權(quán)，尤其是會(huì)陰部和乳房部位的換藥； 4.物品準(zhǔn)備，包括換藥碗、無(wú)菌敷料、鑷子、止血鉗、剪刀、消毒棉球、紗布、膠布等。 （四）、換藥操作步驟 1、備齊需要用的換藥物品 2、讓病人保持合適的體位 3、解開(kāi)敷料，應(yīng)先用手取

14、除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷 4、檢查傷口，用揭開(kāi)內(nèi)敷料的鑷子，夾持活力碘紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口則由外向內(nèi)消毒） 5、覆蓋外敷料，膠布固定 （五)、換藥頻率 1、無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥，觀察有無(wú)出血、血腫、感染等情況，再確定下次換藥的時(shí)間 2、出現(xiàn)敷料浸透、原因不明的發(fā)熱、刀口跳痛等情況，則隨時(shí)再次換藥 3．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次 4．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次 5．嚴(yán)重感染、置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的

15、多少?zèng)Q定換藥的次數(shù) （六）常用敷料選擇 1、干紗布：最常用，用于清洗、濕敷及遮蓋保護(hù)創(chuàng)面。 2、油紗布：具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、避免創(chuàng)面干燥以及延長(zhǎng)換藥時(shí)間等作用。 3、紗布條：有干紗條、凡士林紗條、浸有藥液的紗條等，一般作傷口引流用。 4、棉墊：用于大面積創(chuàng)面包扎固定。 5、碘仿紗條：具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，用于有腺體分泌的慢性竇道。但碘仿有毒性，不宜長(zhǎng)期使用。 6、新型敷料 （1）雙相作用敷料：造成局部潮濕的微小環(huán)境來(lái)促進(jìn)傷口愈合 （2）生物活性敷料：密閉敷料，與創(chuàng)面周圍緊密連接，防止干燥，為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的潮濕環(huán)境。 （七）、常用藥物

16、選擇 1.酒精：褥瘡防護(hù)（50％的）、皮膚及器械消毒（75％的）。表皮完整的皮膚傷口可以用酒精換藥，一旦表皮破損就不能用酒精了，而且粘膜也不能用酒精消毒。 2、碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低，很少有過(guò)敏反應(yīng)。缺點(diǎn)是對(duì)油膩的創(chuàng)面或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位效果不好。 3、碘酒：在有些醫(yī)院已經(jīng)被淘汰，因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。但可用于皮脂腺豐富的部位，因其更具穿透力，所以適用于頭皮的創(chuàng)口周圍。 4.生理鹽水（0.9％）：主要用于創(chuàng)口的洗滌、濕敷和沖洗。 5.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)，能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽生長(zhǎng)，在臨床上經(jīng)常

17、用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。 6.高滲葡萄糖：高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境，致細(xì)菌細(xì)胞脫水，有抗菌作用，并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合。對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，以及褥瘡療效較為顯著。 7.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿腔、竇道，松解壞死組織，去除粘附的敷料。 8.慶大霉素溶液（0.2-

18、0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。 9.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。 10.胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。 11.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎 12.魚(yú)肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。 13.醋酸（0.5-2％）：用于燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。 14.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口的沖洗。 15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕敷)。 16.硫酸鎂（50％）溶液：局部濕熱敷，用于軟組織挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。 17.硼酸軟膏（5％）：用于燒傷、擦傷、皮膚潰

19、瘍及褥瘡，有去腐作用，促新鮮肉芽組織長(zhǎng)出。 18.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。 19.魚(yú)石脂：有消炎消腫去腐作用，用于癤腫。不可用于破潰處、眼部及粘膜表面。 20.龍膽紫溶液：具有殺菌及收斂作用，用于淺表皮膚或粘膜潰瘍的消毒，促進(jìn)結(jié)痂愈合。 21.表皮生長(zhǎng)因子：有促細(xì)胞增殖和上皮生長(zhǎng)作用，用于燒傷、潰瘍等創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。 （八）特殊情況下的換藥 1、傷口出現(xiàn)化膿性感染或者脂肪液化 應(yīng)及時(shí)間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手拿紗布或棉簽將傷口內(nèi)液體盡量擠出，用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，慶大霉素加濃鹽水濕敷創(chuàng)面。每天換藥一次，待新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后，改為每?jī)商?/p>

20、換藥一次。有條件的可將傷口滲出液抽出行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。 2、對(duì)于有皮膚缺損的傷口 缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用活力碘常規(guī)消毒，然后用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。如果缺損處創(chuàng)面肉芽新鮮，還可應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子。 3、肉芽生長(zhǎng)過(guò)度 肉芽高出創(chuàng)緣，上皮不易覆蓋而延遲愈合。剪刀剪平或硝酸銀棒燒灼，壓迫止血，鹽水濕敷。創(chuàng)面此時(shí)不宜用油類敷料。 4、肉芽水腫 肉芽組織表面光滑亮晶，呈淡色或淡白色，分泌物較多，常高出創(chuàng)面，觸之有浮動(dòng)感，不痛且不容易出血。 可用高滲鹽水濕敷，局部加壓包扎。 5、難以愈合的陳舊性肉芽創(chuàng)面 此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），不易愈合，可將刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷高滲鹽水或表皮生長(zhǎng)因子。 6、放置引流的縫合傷口 多是污染傷口、感染傷口、滲出較多的傷口或易出血的傷口，放置引流的目的是為防止積血積液繼發(fā)感染及造成傷口不愈。引流物一般在術(shù)后24-48小時(shí)取出，在取出后如發(fā)現(xiàn)滲出物過(guò)多，可另?yè)Q一條引流條。如果仍有大量滲液，可放置應(yīng)乳膠管持續(xù)引流。