臨床操作規(guī)范口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) word版本

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1、第一章牙體牙髓病 一，隔濕技術(shù) 【適應(yīng)證】 須進(jìn)行牙體牙髓病治療的患牙。 【操作程序及方法】 　　1.棉卷隔離法用消毒棉卷置于患牙頰（唇〉側(cè)前庭溝處和（或）舌側(cè)口底以隔離患牙。 2，橡皮障隔離法橡皮障隔離的方法有多種，常用以下方法?！?〕選擇合適大小的橡皮障。 （2）根據(jù)患牙的位置，比照打孔標(biāo)記版，用打孔器在橡皮障上打出對(duì)應(yīng)牙齒大 小的孔徑。 （3）選擇規(guī)格合適的橡皮障夾，使橡皮曄夾弓穿過(guò)圓孔。 （4）用橡皮障夾鉗撐開(kāi)橡皮障夾，將橡皮障囫孔對(duì)準(zhǔn)患牙套人，直到牙頸部。 （5）安裝橡皮障架，固定和支撐橡皮障。 （6） 在患者口腔內(nèi)和隔離區(qū)均需用吸涎器。 【注意事項(xiàng)】 1

2、.簡(jiǎn)易隔離法中應(yīng)盡可能將棉卷置于大唾液腺導(dǎo)管開(kāi)口處。 2.簡(jiǎn)易隔離法有時(shí)可加用吸涎器。 3.橡皮障隔離法需要四手操作和吸涎器。 4.使用橡皮障時(shí)不能阻塞患者鼻部呼吸。 5.吸涎器管勿緊貼黏膜，以避免損傷黏膜和使管口封閉。 二、窩洞預(yù)備技術(shù) 【適應(yīng)證】 大多數(shù)需進(jìn)行牙體充填治療的齲洞。 【操作程序及方法】 1.設(shè)計(jì)窩洞根據(jù)Black窩洞分類(lèi)方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。 Black窩洞分類(lèi)是目前國(guó)際上普遍采用的窩洞分類(lèi)法，包括： I類(lèi)洞：為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點(diǎn)隙裂溝的齲損所備成的窩洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙頰面牙合2/3的頰面洞和頰牙合面洞、上磨牙腭面牙

3、合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。 　　II類(lèi)洞：為發(fā)生于后牙鄰面的齲損所備的窩洞。包括磨牙和前磨牙的鄰面洞、鄰牙合面洞、鄰頰面洞、鄰舌面洞和鄰牙合鄰洞。 　　III類(lèi)洞：為前牙鄰面未累及切角的齲損所備成的窩洞。包括切牙和尖牙的鄰面洞、鄰舌面洞和鄰唇面洞。 IV類(lèi)洞：為前牙鄰面累及切角的齲損所備成的窩洞。包括切牙和尖牙的鄰切 洞。 　　V類(lèi)洞：所有牙的頰（唇）舌面頸1/3處的齲損所備成的窩洞。包括前牙和后牙頰舌面的頸1/3處洞。 　　VI類(lèi)洞：發(fā)生在前牙切嵴和后牙牙尖等自潔區(qū)的齲損所備成的窩洞。此類(lèi)洞多見(jiàn)于有發(fā)育缺陷的牙。 　　2.開(kāi)擴(kuò)洞口及進(jìn)入病變區(qū)病變較為隱蔽的齲洞，應(yīng)首先開(kāi)擴(kuò)洞

4、口，使視野清楚，便于操作。 　　3.去除大部分病變組織用挖匙和（或）慢速球鉆去除齲洞內(nèi)大部分齲壞組織，洞底處的少量軟化牙本質(zhì)根據(jù)不同情況而定。 　　4.設(shè)計(jì)和預(yù)備洞的外形 要求包括所有病變部分并盡量保留健康牙體組織。其基本要求為： (1）以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計(jì)外形。 （2）洞緣必須擴(kuò)展到健康的牙體組織。 (3)外形線(xiàn)盡量避開(kāi)牙尖和嵴等承受咬合力的部位2 (4)外形線(xiàn)呈圓緩曲線(xiàn)，以減少應(yīng)力集中，也利于材料的填充。 （5）鄰面的頰舌洞緣應(yīng)位于接觸區(qū)以外，以利于清潔和防止繼發(fā)齲。 　　5，建立抗力形根據(jù)抗力形預(yù)備原則，建立抗力形。抗力形是使修復(fù)體和余留牙結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受正常咬合力

5、時(shí)不折裂的形狀。窩洞的主要抗力形有： 〔1〕洞深：窩洞必須要有一定深度，使修復(fù)體有足夠厚度，從而具有一定強(qiáng)度。 洞底必須建立在牙本質(zhì)上。一般洞要求在釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.2-0.5mm但根據(jù)窩洞的部位和修復(fù)材料的不同，洞深也不一樣。 (2)盒狀洞形：底平、側(cè)壁平直與洞底垂直，點(diǎn)、線(xiàn)角圓鈍的盒狀洞形是最基本的抗力形，它使咬合力均勻分布，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中。 （3）階梯的預(yù)備：雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁應(yīng)形成階梯，髓壁與軸壁相交形成的軸髓線(xiàn)角應(yīng)圓鈍，鄰面的齦壁應(yīng)與牙長(zhǎng)軸垂直，并要有一定深度，從而分散牙合力和保護(hù)牙髓。 （4）去除無(wú)基釉和避免形成無(wú)基釉：無(wú)基釉缺乏牙本質(zhì)支持，在承受咬合力時(shí)

6、易折裂，除前牙外，一般情況下都應(yīng)去除所有無(wú)基釉。同時(shí)，窩洞預(yù)備時(shí)側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致，防止形成無(wú)基釉。 （5）薄壁弱尖的處理:薄壁弱尖是牙的脆弱部分，應(yīng)酌情降低高度，減少牙合力負(fù)擔(dān)，防止折裂。 （6）預(yù)備固位形 固位形是防止修復(fù)體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。窩洞的主要固位形有： (1）側(cè)壁固位:最基本的固位形，即有足夠深度，呈底平壁直的盒狀洞形。 （2）倒凹固位:倒凹是在洞底的側(cè)髓線(xiàn)角或點(diǎn)角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)做出的潛入小凹，充填體突人倒凹，形成洞底略大于洞口的形態(tài)，從而防止充填體與洞底呈垂直方向的脫位。倒凹一般做在牙尖的下方。 （3）鳩尾固位:多用于雙面洞，借助于峽

7、部的扣鎖作用防止充填體從與洞底呈水平的方向脫位。鳩尾預(yù)備的要求包括：①鳩尾大小與鄰面缺損大小相匹配，使修復(fù)體受力時(shí)保持平衡；②鳩尾要有一定深度，特別在峽部，以獲得足夠抗力；③鳩尾預(yù)備時(shí)應(yīng)沿牙合面的窩溝擴(kuò)展，避讓牙尖、嵴和髓角；④鳩尾峽的寬度一般在后牙為所在頰舌尖間距的1／4-1／3，前牙為鄰面洞舌方寬度1／3-1／2；⑤鳩尾峽的位置應(yīng)在軸髓線(xiàn)角的內(nèi)側(cè)，牙合面洞底的牙合方。 (4)梯形固位:鄰牙合洞的鄰面預(yù)備成齦方大于牙合方的梯形，防止修復(fù)體從與梯形底邊呈垂直方向的脫位。 　　7.預(yù)備輔助固位形 根據(jù)窩洞的情況決定并預(yù)備輔助固位形。輔助固位形包括鄰面的固位溝、齦壁的固位槽等。 　　8.修

8、整窩洞壁檢査洞側(cè)壁齲壞是否已完全去凈，洞底殘存的少量齲壞是否完全去凈;抗力形和固位形是否符合要求；洞外形是否圓鈍，洞緣釉柱是否與釉柱排列方向一致。 9.清理窩洞 徹底淸洗窩洞，除去窩洞內(nèi)所有碎片和殘屑，檢査有無(wú)殘存感染牙本質(zhì)、無(wú)基釉及任何不利于修復(fù)的情況。 【注意事項(xiàng)】 1.備洞時(shí)應(yīng)在用氣霧冷卻的情況下間斷操作。 2.備洞時(shí)不能向髓腔方向加壓，以防止意外穿髓。 3.不能為了增加修復(fù)體的強(qiáng)度而過(guò)度加深窩洞，降低牙的抗力。 4.抗力形和固位形的設(shè)計(jì)應(yīng)綜合考慮窩洞的部位、大小、窩洞涉及的牙面數(shù)、咬合力的大小和不同的修復(fù)材料而定；抗力形和固位形可同時(shí)預(yù)備。 5.應(yīng)先墊

9、底后再做倒凹。 三、襯洞及墊底 襯 洞 【適應(yīng)證】 1.近髓的窩洞。 2.洞不深但達(dá)牙本質(zhì)層，使用對(duì)牙髓有刺激性的修復(fù)材料時(shí) 3.洞不深但達(dá)牙本質(zhì)層，患牙對(duì)外界剌激敏感，需隔絕刺激時(shí)。 【操作程序及方法】 1.窩洞隔濕、干燥。 ^ 2.取適量調(diào)拌好的洞襯劑置于窩洞底部，使成均勻薄層，其厚度一般＜0.5mm 3.去除窩洞側(cè)壁上的多余洞襯劑。 【注意事項(xiàng)】 1.常用的洞襯劑有氫氧化鈣及其制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘 固劑。 2.不同的洞襯劑性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用。 墊 底 【適應(yīng)證】 1.近髓或達(dá)牙本質(zhì)中層的窩洞。 2.洞底不平的窩洞。 3.牙

10、髓治療術(shù)后的窩洞。 【操作程序及方法】 1.窩洞隔濕、干燥。 2.取適量調(diào)拌好的墊底材料置于窩洞底部，要求墊平。 3.去除洞側(cè)壁上的多余墊底材料。 【注意事項(xiàng)】 1.常用的墊底材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑。 2.不同的墊底材料性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用。 3.^深的窩洞需墊雙層，一般第一層墊氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣糊劑，第二層墊磷酸鋅粘固劑，若用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑也可墊一層， 但近髓時(shí)仍需氫氧化鈣糊劑墊底。 4.^墊底部位只限于牙合面髓壁和鄰面軸壁，墊底后洞形應(yīng)符合窩洞預(yù)備的基本原則。 四、牙髄活力測(cè)試

11、 【適應(yīng)證】 需了解牙髓狀態(tài)的備種牙體牙髓疾病。 【操作程序及方法】 1.溫度測(cè)試 （1）向患者詳細(xì)說(shuō)明檢査方法及其可能的反應(yīng)，取得患者的充分合作。 （2）隔濕。 （3）用冷空氣、冷水、冰棒或熱水、熱牙膠先檢查患牙對(duì)側(cè)或鄰近的1-2顆正常牙，再檢査患牙。 （4）大多數(shù)情況下溫度測(cè)試法的檢査部位在牙的頰（唇）面頸1/3處。 1.電活力測(cè)試 (1)隔濕。 （2）使用牙髄活力測(cè)試器檢查正常牙及患牙對(duì)電刺激的反應(yīng)。目前常用筆式測(cè)試器，其上標(biāo)有不同刻度，檢査時(shí)將檢査頭置于牙面，有反應(yīng)時(shí)令患者舉手示意。使用前參看產(chǎn)品說(shuō)明。 【注意事項(xiàng)】 1.患者在檢查前不能使用麻醉劑或止痛劑等。

12、 2．注意不要損傷牙周和黏膜組織，尤其是熱試法時(shí)。 3．外傷3個(gè)月以?xún)?nèi)的患牙不能使用。 4.根尖發(fā)育未完全形成的年輕恒牙不能使用。 5．溫度測(cè)試法誘導(dǎo)患牙出現(xiàn)激發(fā)痛且延續(xù)時(shí)，才有明確的診斷價(jià)值。 五、再礦化治療 【適應(yīng)證】 1. 光滑面早期釉質(zhì)齲，即齲斑（白堊斑或褐斑）。 2. 齲易感者可作預(yù)防用。 3. 【禁忌證】 已形成齲洞的患牙。^ 【操作程序及方法】 1.配置再礦化漱口液，每日含漱，每日3次，每次3-5min。 2.局部應(yīng)用。隔濕、干燥牙面，將浸有藥液的棉球置于患處，每次放置3-5min；反復(fù)3-4次。 【注意事項(xiàng)】 1.術(shù)前視口腔衛(wèi)生情況做牙周潔治或

13、齲病治療。 2.勿吞服大量礦化液。 六、銀汞合金修復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 1. 后牙I類(lèi)、II類(lèi)窩洞。 2. 后牙V類(lèi)窩洞。 3. 大面積缺損時(shí)配合附加固位釘?shù)男迯?fù)。 4. 冠修復(fù)前的牙體充填。 5.對(duì)美觀要求不髙病人的尖牙遠(yuǎn)中鄰面洞，齲壞未累及唇面者；偶爾也用于下前牙鄰面洞?！窘勺C】 對(duì)銀汞合金過(guò)敏者。 【操作程序及方法】 ^ 1.備洞、隔濕、干燥。 2.將汞與銀合金粉按比例調(diào)制成銀汞合金，或使用配制好的銀汞膠囊。 3.后牙鄰牙合雙面洞應(yīng)安放成形片和楔子。 4.填充材料。用銀汞合金輸送器將調(diào)制好的銀汞合金少量、分次送人窩洞內(nèi)，填壓時(shí)先將點(diǎn)、線(xiàn)角及倒凹、固位溝處壓緊，雙

14、面洞一般先填充鄰面洞部分，后填牙合面洞。要求層層加壓，層層壓緊，同時(shí)剔除余汞，直至充填的銀汞合金略髙于洞緣。 5.雕刻成形。用雕刻器除去牙合面及邊緣嵴多余汞合金充填物，后牙鄰牙合雙面洞應(yīng)取出楔子和成形片夾，行外形雕刻，恢復(fù)其功能外形 6.調(diào)整咬合。除去銀汞合金充填物上出現(xiàn)的亮點(diǎn)。 7.用銀汞合金磨光器磨光充填體表面。 8.如條件許可，充填后24h復(fù)診，打磨拋光充填體表面。 【注意事項(xiàng)】 1. 汞合金充填完成后，24h內(nèi)勿用修復(fù)牙咬物。 2. 注意銀汞合金充填前進(jìn)行牙髓保護(hù)。 七、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 1.前牙I、III、IV類(lèi)窩洞的修復(fù)。 2.前牙和后牙V類(lèi)窩洞的修

15、復(fù)。 3.可用后牙修復(fù)樹(shù)脂修復(fù)后牙承受咬合力小的I 、II、VI類(lèi)窩洞。 4.形態(tài)或色澤異常牙的美容修復(fù)。 5.大面積齲壞的修復(fù)。 6.冠修復(fù)前牙體充填。 【操作程序及方法】 1. 牙體預(yù)備洞型制備時(shí)不要求底平壁直，但點(diǎn)、線(xiàn)角要圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成短斜面，美齒修復(fù)時(shí)釉質(zhì)短斜面范圍視修復(fù)要求決定。 2. 清洗 淸洗窩洞、隔濕。 3.護(hù)髓 洞深達(dá)牙本質(zhì)層的窩洞應(yīng)襯洞和（或)墊底。 4.色度選擇在自然光下比色，選擇合適色度的復(fù)合樹(shù)脂。 5.牙面處理用30％-50％磷酸處理洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面，處理時(shí)間也可按廣家說(shuō)明進(jìn)行，用水徹底沖洗后，吹干牙面，可

16、見(jiàn)牙面呈白堊色。 6.涂布粘接劑用小棉球或小刷子蘸粘接劑均勻涂布整個(gè)洞壁，光照10-20s。 7.充填復(fù)合樹(shù)脂將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40-60s。 8.修整外形 樹(shù)脂完全固化后，用石尖或金剛砂針修整外形。 9.調(diào)整咬合充填后應(yīng)用咬合紙檢查咬合情況，調(diào)磨髙點(diǎn)。 10.打磨拋光依次用粗、細(xì)砂片打磨，橡皮輪或細(xì)絨輪蘸打磨膏拋光。 【注意事項(xiàng)】 1， 注意勿用洞漆和含酚類(lèi)物質(zhì)的材料，以免影響樹(shù)脂的聚合。 2， 注意前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患牙不能咬物。 3，化學(xué)固化型復(fù)合樹(shù)脂的修復(fù)方法基本同前，待其自然固化后再行相應(yīng)處理。 八、玻瑰離子材料修復(fù)術(shù) 【適應(yīng)

17、證】 1. 前牙III、V類(lèi)窩洞。 2. 根面齲的修復(fù)。 3.乳牙各類(lèi)窩洞的修復(fù)。 【操作程序及方法】 1.牙體預(yù)備 窩洞的點(diǎn)、線(xiàn)角應(yīng)圓鈍，不必強(qiáng)求固位形。 2.清洗窩洞、隔濕除洞底極近髓的深洞需先用氫氧化鈣襯洞外，一般不需墊底。 3.牙面處理一般多用弱酸處理牙面，用水充分清洗干凈 。 4.涂布粘接劑均勻涂布粘結(jié)劑。 5.充填材料 將調(diào)拌好的充填材料從窩洞的一側(cè)送人窩洞，以排除空氣，防止氣泡形成，分層光照固化，直至窩洞充填滿(mǎn)。 6，修整外形及打磨、調(diào)耠，拋光方法與本章“七、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)”相同。 【注意事項(xiàng)】 　　玻璃離子材料包括玻璃離子體和復(fù)合體，根據(jù)固化形式分為

18、光固化型和化學(xué)固化型?；瘜W(xué)固化型同光固化型玻璃離子粘固劑的修復(fù)方法基本相同。 九、牙體組織大面積缺損修復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 1.承受較大咬合力的牙體大面積缺損或齲壞。 2.缺損或齲壞范圍大，難以預(yù)備固位形。 3.全冠修復(fù)的銀汞合金核或樹(shù)脂核。 【操作程序及方法】 1.牙體預(yù)備遵循窩洞預(yù)備原則，并盡可能利用存留的牙體組織預(yù)備抗力形和固位形。 2.釘?shù)李A(yù)備 根據(jù)缺損范圍、部位及承受咬合力的大小，確定固位釘?shù)臄?shù)目、直徑及釘?shù)牢恢煤?，用與釘配套的麻花鉆制作釘?shù)?。一般缺一個(gè)牙尖用1個(gè)釘,邊緣嵴缺損用2個(gè)釘,后牙全冠缺損用4-5個(gè)釘；后牙多選用直徑大的，前牙選直徑小的；釘?shù)牢恢脩?yīng)在軸角

19、區(qū)釉牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)中，距釉質(zhì)牙本質(zhì)界至少0.5mm-1.0mm.同時(shí)不能太靠近洞側(cè)壁，距洞壁至少0.5mm；釘?shù)赖姆较驊?yīng)與牙表面平行，以防止側(cè)壁穿通；釘?shù)郎疃纫话銘?yīng)在牙本質(zhì)和修復(fù)體中各2mm。 3，處理牙面和釘?shù)狼逑?、隔濕、干燥牙面和釘?shù)馈? 4，固位釘就位若使用粘固釘，則在釘?shù)谋砻婧歪數(shù)纼?nèi)分別涂以少量粘固劑，然后將釘送人釘?shù)?，粘固使釘就位；若使用自攻自斷螺紋釘，則用慢速手機(jī)將釘推進(jìn)到釘?shù)赖祝孕姓蹟喙涛弧? 5，墊底近髓郎分應(yīng)做相應(yīng)的墊底。 6，充填具體方法參考本章“六、銀汞合金修復(fù)術(shù)”和本章“七、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)” 【注意事項(xiàng)】 釘?shù)乐苽鋾r(shí)要注意保護(hù)牙髓。 十、脫敏治療 【

20、適應(yīng)證】 牙本質(zhì)敏感癥患牙，牙本質(zhì)暴露但牙體硬組織無(wú)明顯缺損。 【操作程序及方法】 1.氟化鈉類(lèi)藥物脫敏法 （1）清潔、隔濕、干燥。 （2） 將浸滿(mǎn)氟化鈉類(lèi)藥物的棉球用力涂擦過(guò)敏點(diǎn)，重復(fù)2-3次。 2，牙本質(zhì)粘結(jié)劑類(lèi)制劑脫敏法 (1）清潔、隔濕、干燥。 （2）用配套的牙本質(zhì)處理劑處理過(guò)敏點(diǎn)。 （3） 用含有適量牙本質(zhì)粘結(jié)劑類(lèi)制劑的棉球或小刷子輕輕涂擦過(guò)敏點(diǎn)，光照20s，重復(fù)2-3次。 3.激光脫敏法 (1)清潔、隔濕、干燥。 〔2〕用熱敏劑處理過(guò)敏點(diǎn)。 （3） 用Nd：AG激光照射過(guò)敏點(diǎn)，以10-20次為1個(gè)療程。 【注意事項(xiàng)】 長(zhǎng)期過(guò)敏治療無(wú)效或嚴(yán)重的過(guò)敏可考

21、慮充填治療、牙髓治療或修復(fù)治療。 十一、活髓變色牙漂白術(shù) 【適應(yīng)證】 釉質(zhì)完整無(wú)缺損的輕、中度氟斑牙和四環(huán)索牙。 【操作程序及方法】 1，清潔、隔濕、千燥。 2，將浸滿(mǎn)強(qiáng)氧化劑如30％的過(guò)氧化氫溶液及其制劑、10％的過(guò)氧化脲、18％的鹽酸等的棉球涂擦著色區(qū)，每次15min；每周2次，直至著色完全消失或不再減輕為止。 3，也可使用盛滿(mǎn)10％過(guò)氣化脲類(lèi)制劑的牙套，每天晚上使用，直至著色完全消失或不再減輕為止。 4.每次脫色治療后應(yīng)行再礦化治療。 【注意事項(xiàng)】 1，注意保護(hù)牙齦。 2.術(shù)前應(yīng)告訴患者本脫色方法效果可能達(dá)不到預(yù)期理想效果。 十二、死髓變色牙漂白術(shù) 【適應(yīng)證

22、】 變色的、已行徹底根管治療的前牙。 【操作程序及方法】 1， 去凈前牙髓腔內(nèi)的所有充填材料，直到齦下2mm。 2， 用玻璃離子體墊基，厚度為1mm。 3,用球鉆適量去除髓腔內(nèi)著色嚴(yán)重的牙本質(zhì)。 4，將浸滿(mǎn)強(qiáng)氧化劑如30％的過(guò)氧化氫溶液及其制劑、10％過(guò)氧化脲等的棉球置于髓腔內(nèi)，用器械加熱，更換棉球，重復(fù)2-3次，然后封棉球于髓腔內(nèi)。 5, 3-7d后復(fù)診，重復(fù)上次治療，直至著色完全消失或不再減輕為止。 6，也可在牙冠表面使用棉球涂擦，方法參見(jiàn)本章"十一、活髓變色牙漂白術(shù)"。 7.漂白結(jié)束，徹底清洗后，用復(fù)合樹(shù)脂充填。 【注意事項(xiàng)】 1.注意保護(hù)牙齦。 2.防止強(qiáng)氧化劑

23、泄漏損傷牙周或尖周組織。 3.^髓腔不能?chē)?yán)密封閉的患牙不能使用本方法。 4.術(shù)前應(yīng)告訴患者本脫色方法效果可能達(dá)不到預(yù)期理想效果。 十三、牙髓病和根尖周病應(yīng)急治療 【適應(yīng)證】 1.急性牙髓炎。 2.急性根尖周炎。 【操作程序及方法】 1.明確患牙診斷。 2.施行局部麻醉。 3.急性牙髓炎開(kāi)髓引流。 4.急性根尖周炎開(kāi)髄、拔髓，根管沖洗、開(kāi)放。 5.膿腫切開(kāi)，切口達(dá)骨面，可探及骨面破壞部位，生理鹽水沖洗、置引流條。 6.急性根尖周炎患牙降低咬合、減輕功能。 7．化學(xué)性根尖周炎時(shí)先開(kāi)髓拔髓后，用大量生理鹽水沖洗、根管內(nèi)封消炎、安 撫或中和毒性的藥物。 8，使用止

24、痛藥止痛。根尖周炎給予抗炎類(lèi)藥物，必要時(shí)局部敷消腫藥。 【注意事項(xiàng)】 1.問(wèn)清患者全身健康情況和過(guò)敏史。 2.局部麻醉前必須先確定患牙診斷，再做麻醉。根尖周炎麻醉應(yīng)避開(kāi)腫脹部 位 3，開(kāi)髓和拔髓的注意事項(xiàng)參見(jiàn)本章"十七、開(kāi)髓拔髓術(shù)"。 4.為建立引流，開(kāi)髄孔應(yīng)有足夠大。急性根尖膿腫時(shí)要穿通根尖孔。 5.注意判斷膿腫切開(kāi)時(shí)機(jī)。 十四、間接蓋髄術(shù) 【適應(yīng)證】 1， 深齲或其他牙體缺損引起的可復(fù)性牙髓炎。 2， 年輕恒牙外傷冠折近髄。 3，牙體預(yù)備后，洞底近髄或牙面極敏感的窩洞和牙面。 4.深齲和慢性閉鎖性牙髓炎臨床難以鑒別時(shí)的診斷性治療。 5^外傷、齲壞等引起的近髓

25、 【操作程序及方法】 1.去凈齲壞組織，預(yù)備窩洞，清潔窩洞。 2.隔濕并干燥窩洞。 3.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于近髓區(qū)。 4.用暫封材料暫封窩洞。 5. 2周后復(fù)診，無(wú)癥狀者墊底后永久充填。 【注意事項(xiàng)】 1. 年輕恒牙急性齲壞時(shí),無(wú)著色的軟化牙本質(zhì)可分次去凈，以保存活髓 2.清潔窩洞.用溫水沖洗。 3.蓋髓劑覆蓋范圍超出近髓區(qū)，厚約0.5mm，避免蓋髓劑沾在洞壁。 4，做診斷性治療時(shí)，必須給患者明確的醫(yī)囑。 十五、直接蓋髄術(shù) 【適應(yīng)證】 意外穿髓.穿髓孔直徑＜0.5mm的恒牙。 2，年輕恒牙外傷，冠折露髓。 【操作程序及方法】 1.局麻下預(yù)備窩洞

26、，清潔窩洞。 2.嚴(yán)格隔濕，牙面消毒。 3.除凈穿髓孔周?chē)|(zhì)，沖洗、棉球干燥窩洞。 4.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于穿髓區(qū)。 5.暫封窩洞。 6. 2周后復(fù)診，無(wú)癥狀者墊底后永久充填。 【注意事項(xiàng)】 1. 治療要求嚴(yán)格的無(wú)菌操作，所用器材均應(yīng)為消毒用品。 2. 牙面消毒用75％的乙醇，沖洗窩洞用等滲鹽水。 3.操作過(guò)程避免刺激牙髓組織。 4，蓋髓劑厚度約0.5mm，避免糊劑粘在洞壁。 5，暫封劑封閉窩洞時(shí)避免壓力過(guò)大。 6，復(fù)診時(shí)出現(xiàn)牙髓炎癥狀改做牙髓治療。 十六、牙髓失活法 【適應(yīng)證】 急性牙髓炎和根尖周炎的應(yīng)急處理。 【操作程序及方法】 1.首選施行局部

27、麻醉。 2.如患者對(duì)局麻藥物過(guò)敏或條件限制，也可選用牙髓失活法。 (1)去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。 (2)取適量失活劑（米粒大小），準(zhǔn)確地放在穿髓孔處，緊貼暴露的牙髓。 (3)中等壓力暫封窩洞。 (4)嚴(yán)格按醫(yī)囑復(fù)診。 【注意事項(xiàng)】 　　1.牙髓失活時(shí)，應(yīng)能見(jiàn)到穿髓孔；鄰面洞封失活劑時(shí)，必須先止住牙齦出血， 暫封劑中等軟度，封壓時(shí)不使失活劑移位。 　　2.封失活劑后必須要求患者按時(shí)復(fù)診：封三氧化二砷后48h復(fù)診，封金屬砷或多聚甲醛后7-12d復(fù)診。復(fù)診時(shí)要求檢查并記錄牙齦情況，記錄確實(shí)取出了失活劑。 3.發(fā)現(xiàn)有失活劑燒傷后，必須及時(shí)處理。取出失活劑，刮除壞死組織，

28、直至牙 齦流出鮮血并有感覺(jué)為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘制劑。第2日復(fù)診， 重復(fù)上述處理，直至齦緣無(wú)壞死組織出現(xiàn)。 十七、開(kāi)髗拔髗術(shù) 【適應(yīng)證】 不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死和各型根尖周炎治療的必需步驟。 【操作程序及方法】 　　1.開(kāi)髓。根據(jù)不同牙位和齲壞情況選擇正確的開(kāi)髓位置，有“落空感”表明進(jìn)人髓腔。 　　2.如選用局部麻醉，則直接去髓室頂，用裂鉆從穿髓孔處磨去髓室頂,髓角處用小球鉆提拉式修整，暴露各根管口；用牙髓失活法失活牙髓后也按此步驟進(jìn)行。 　　3，拔髓。選取與根管粗細(xì)相應(yīng)的拔髓針或根管挫，如患牙為活髓，可沿管壁斜插拔髓針達(dá)根管深度的2/3，順時(shí)針90。輕旋轉(zhuǎn)后

29、將拔髓針抽出，完整地拔除條狀成形牙髓;如牙髓巳分解壞死，先在髓腔置入少許根管沖洗劑，用拔髓針由淺及深地分次拔髓，同時(shí)用沖洗劑多次蕩洗直至除凈碎屑；如根管細(xì)窄彎曲，可用根管銼插人根管，在沖洗劑伴隨下，旋轉(zhuǎn)絞碎牙髓然后沖洗，反復(fù)數(shù)次去凈牙髓。 【注意事項(xiàng)】 1.開(kāi)髄時(shí)注意鉆針?lè)较蚺c牙長(zhǎng)軸平行、控制進(jìn)鉆的深度和避開(kāi)患牙易側(cè)穿的 部位。 2.拔髓針或根管銼在根管內(nèi)遇阻力不能強(qiáng)行推進(jìn)，旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)＜1800。 十八、根管治療術(shù) 【適應(yīng)證】 1.各型牙髓病變（不包括可復(fù)性牙髓炎）。 2.各型根尖周炎。 3.再植牙和移植牙。 4.義齒修復(fù)需要的健康牙齒。 5.頜面外科手術(shù)涉及的鄰近健

30、康牙。 【操作程序及方法】 1. 開(kāi)髓、拔髓參見(jiàn)本章“十七、開(kāi)髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。 2. 確定工作長(zhǎng)度。 3.根管預(yù)備。根管預(yù)備有多種方法，可根據(jù)不同方法中每一步操作的具體情況選用手工預(yù)備或機(jī)用器械預(yù)備。 (1）逐步后退法（step-back technique)又稱(chēng)后退臺(tái)階法。 第1步:預(yù)備根管的尖部，形成根尖屏障。 第2步：逐步后退至根管中段。 第3步；預(yù)備根管的冠部。 (2）根向預(yù)備技術(shù)（crown-down technique)。 第1步：探查根管中上2/3。 第2步:預(yù)備根管中上2/3。 第3步：探查根管尖1/3。 第4步：逐步向根尖方向預(yù)

31、備，完成根管尖1/3的預(yù)備。 在整個(gè)預(yù)備過(guò)程中，應(yīng)使用沖洗液反復(fù)沖洗根管并潤(rùn)滑根管壁。 4.根管消毒。根據(jù)患牙情況，決定根管消毒的必要和選擇消毒藥物。干燥根 管后，將浸有藥液的棉捻放在根管內(nèi)，用暫封劑封閉窩洞。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸 有藥液的棉球。 5.根管充填。 　　(1）確定患牙充填時(shí)機(jī)：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，檢查無(wú)異常、根管中棉捻無(wú)異味、無(wú)滲出液。 （2）檢査工作長(zhǎng)度：用有工作長(zhǎng)度標(biāo)記的主銼，探查是否能順利到達(dá)工作長(zhǎng)度。 （3）試主牙膠尖:選擇與主挫相同型號(hào)的牙膠尖，標(biāo)記出工作長(zhǎng)度，若正好插人根管達(dá)根尖狹窄部，抽出時(shí)覺(jué)略有阻力則為合適的主牙膠尖，取出備用；若未達(dá)或超出工作長(zhǎng)度，則

32、換不同型號(hào)的牙膠尖或剪去牙膠尖超過(guò)長(zhǎng)度的根尖部，再次放人根管內(nèi)比試。 （4）干燥根管：用消毒的紙尖或棉捻干燥根管。 　?。?）涂根管封閉劑：用螺旋充填器或"K"銼蘸少量根管封閉劑在根管壁上均勻涂布一層。 充填牙膠尖：使用惻方加壓、垂直加壓、固核載體插人技術(shù)或熱塑牙膠注射 技術(shù)等方法充填根管。 6， X線(xiàn)片檢查根充情況。若為恰填,則可立即或擇期墊底后永久修復(fù)。 【注意事項(xiàng)】 1.為保證治療成功，在條件許可下，盡可能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后拍X線(xiàn)片。 2.根尖周組織處于急性炎癥期的患牙，不應(yīng)做根管預(yù)備。 3.防止器械折斷。使用根管治療器械前要對(duì)器械進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)折痕、螺紋變密或變疏則不

33、能使用；器械在根管內(nèi)擴(kuò)挫遇阻力時(shí)不能強(qiáng)行推進(jìn)。 4.根管沖洗時(shí)不宜加壓過(guò)大，避免將感染物推出根尖孔。 5.根管預(yù)備和根管充填后，均應(yīng)向患者講清術(shù)中或術(shù)后根尖周組織發(fā)生反應(yīng)的可能性和處理辦法。 6.根管治療過(guò)程中可出現(xiàn)慢性炎癥的急性發(fā)作，表現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。 另外還可能發(fā)生器械的斷裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、臺(tái)階的形成及根尖孔的敞開(kāi)等問(wèn)題，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，這些并發(fā)癥不能完全避免，在治療過(guò)程中應(yīng)向患者交代清楚，并講清處理方法。 嚴(yán)防器械誤吸或誤吞。根管預(yù)備時(shí)用橡皮障隔濕法或給器械栓上安全線(xiàn)，可以有效地防止誤吸或誤吞。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即請(qǐng)耳鼻咽喉科急診處理；若發(fā)生誤吞，應(yīng)住院觀

34、察，問(wèn)明患者胃腸疾病史，做X線(xiàn)檢査，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。 　　8，牙膠尖充填時(shí)注意勿超填或欠填。若發(fā)生欠填，則需査明原因，在根管暢通的情況下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情況下，可以不處理。若發(fā)生超填，在無(wú)癥狀情況下可不予處理，有癥狀情況下給予消炎止痛藥，在根尖周組織反應(yīng)消失后永久修復(fù)；如仍不能治愈者，可用根尖手術(shù)取出超填牙膠尖并做根尖倒充填。 十九、牙髄塑化治療 【適應(yīng)證】 成年人的后牙不可復(fù)性牙髓病變和根尖孔未被破壞的根尖周炎。 【禁忌證】 1.乳牙。 2，年輕恒牙，根尖孔未發(fā)育完成者。 【操作程序及方法】 　

35、　1.麻醉或失活法拔髓、去讎室頂參見(jiàn)本章“十七、開(kāi)髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。 2.適當(dāng)預(yù)備根管，不可破壞根尖孔。 3.隔濕并干燥髓腔。 4.配制塑化液。 5.導(dǎo)人塑化液。用合適的器械將塑化液放人髗腔，并用光滑髓針或細(xì)擴(kuò)大器在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)及輕振蕩將髓腔中的塑化液導(dǎo)人根管內(nèi)，然后用小棉球吸干根管中的塑化液，再放人塑化液重復(fù)上述導(dǎo)入過(guò)程。如此反復(fù)操作3-4次，最后一次不吸干塑化液，將適量暫封劑放人髓腔，用棉球?qū)⑵鋲褐粮芸凇? 6.即刻或暫封后擇期墊底永久充填。 【注意事項(xiàng)】 1.術(shù)前明確根尖孔情況，若根尖孔較大或已被破壞，則非塑化治療適應(yīng)證。 2.在導(dǎo)人塑化液時(shí)，器械的尖端

36、只能達(dá)到根尖1/3處，切忌超出根尖孔。 3.塑化過(guò)程中要嚴(yán)格隔濕，防止塑化液流溢。若不慎塑化液接觸到軟組織， 應(yīng)立即用甘油涂擦，防止軟組織燒傷。 二十、干髓術(shù) 【適應(yīng)證】 1，成年人后牙不可復(fù)性牙髓炎，炎癥局限于牙髓冠部。2，因全身或局部原因不能行根管或牙髓塑化治療的患牙。 【操作程序及方法】 1.麻醉或失活牙髓（牙髓失活后，患牙無(wú)任何癥狀〕。 2.去髓室頂參見(jiàn)本章“十七、開(kāi)髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。 3.去冠髓。用銳利挖匙將冠髓挖除到根管口下少許，然后用水沖洗窩洞。 4.甲醛甲酚浴。隔濕、干燥窩洞，用飽浸甲醛甲酚液的小棉球放在根髓斷面 處理約1min。

37、 5，放干髓劑。將適量干髓劑放于根管口處，輕壓使其緊貼根髓斷面。 6，磷酸鋅粘固劑墊底，永久充填。 【注意事項(xiàng)】 1，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。 2.麻醉下去冠髓后，注意根髓斷端止血。 3.干髓劑劑量約為根髓體積的1/4，干髓劑不能放在髓室底處。 4.鄰面洞的墊底材料必須封閉干髓劑，以防干髓劑滲出燒傷牙齦。 二十一，根尖手術(shù) 根尖手術(shù)包括根尖搔刮術(shù)、根尖切除術(shù)和根尖倒充填術(shù)。 【適應(yīng)證】 1.牙髓和根尖周病經(jīng)完善的根管治療后病變?nèi)圆挥系牟±? 2.較大的根尖囊腫，根管治療后不愈合。 3.根管閉鎖的慢性根尖周炎。 4.根管內(nèi)折斷器械超出根尖孔的患牙。 【操作程序及方法】

38、 　　1.術(shù)前準(zhǔn)備了解全身情況，檢查血常規(guī)和出、凝血時(shí)間無(wú)異常，已做根管充填和患牙X線(xiàn)片、潔治和口腔衛(wèi)生宣教。必要時(shí)術(shù)前用杭生素。準(zhǔn)備和消毒必需的手術(shù)器械。 2.麻醉、消毒根據(jù)患牙選擇局部麻醉;常規(guī)局部消毒，鋪放孔巾。 3.切口選擇根據(jù)患牙數(shù)和位置，選用弧形、角形或梯形切口。 4.翻辦 完整地剝離并翻起黏膜骨膜瓣，暴露患牙根尖區(qū)牙槽骨板。 5.去骨 若患牙根尖區(qū)牙槽骨板已有破壞穿孔，用渦輪手機(jī)細(xì)裂鉆沿穿孔去骨，暴露根尖病變區(qū);若患牙根尖區(qū)牙槽骨板無(wú)破壞，則用渦輪手機(jī)細(xì)裂鉆做一穿孔，然后沿穿孔去骨，暴露根尖病變區(qū)。 　　6.根尖切除 如需做根尖切除，用裂鉆或骨鑿切除2-3m

39、m根尖，使斷面與牙長(zhǎng)軸呈45o朝向唇、面的斜面。 7.搔刮 用銳利挖匙沿破壞區(qū)骨壁搔刮出去全部的病變組織。 　　8.根尖倒充填如需做根尖倒充填，在根尖切除的根管斷面上備洞，用銀汞合金、MTA、IRM、Super EBA或玻璃離子粘固劑等材料充填。如為根管內(nèi)折斷器械超出根尖孔者，可由斷面根尖孔處向牙根的唇、頓側(cè)冠方做一相應(yīng)長(zhǎng)度的矩形洞，并與根管穿通，取出折斷器械后充填。 　　9，檢査沖洗仔細(xì)檢查并去除破壞骨腔內(nèi)和黏膜骨膜瓣內(nèi)面殘留的病變組織，用等滲鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)。 10.搔刮骨面拭干骨腔，用挖匙輕刮骨面，使新鮮血液充滿(mǎn)骨腔。 11.縫合 將黏膜骨膜瓣復(fù)位，對(duì)齊切口防止內(nèi)卷，縫合。

40、12.術(shù)后處理 　?。?）在術(shù)區(qū)相應(yīng)的面部加壓包扎2-3d，也可在口腔內(nèi)用牙周保護(hù)劑覆蓋切口創(chuàng)面，直至拆線(xiàn)。 (2)局部做冷敷24h術(shù)后3d給消炎止痛藥。 (3)搔刮的病變組織送病理檢查。 (4)告知患者正常的術(shù)后反應(yīng)。3d內(nèi)術(shù)區(qū)輕度腫痛、體溫低于38o時(shí)可不必處理。 (5)術(shù)后5-7d拆線(xiàn)。 (6)術(shù)后3個(gè)月復(fù)査，X線(xiàn)檢查手術(shù)效果。 【注意事項(xiàng)】 1. 切口深達(dá)骨面，下方應(yīng)有骨組織支持，注意避開(kāi)齦乳頭和唇、頰系帶。 2. 手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)黏膜骨膜瓣，切勿過(guò)分牽拉和壓迫。 3. 根尖切除的長(zhǎng)度不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3。 4.搔刮出的病變組織置人盛有甲醛溶液

41、的容器內(nèi)，送病理檢査。 5.為避免充填材料碎屑粘人骨腔，可先將生理鹽水紗布填滿(mǎn)骨腔，充填后取出。 第二章 牙周病 一、牙周病的檢査技術(shù) 　　牙周病是一類(lèi)具有多種致病因素、臨床表現(xiàn)各異、涉及多數(shù)牙齒的疾病。醫(yī)生不僅要能診斷患者有無(wú)牙周?。ㄓ绕涫茄乐苎祝?，而且應(yīng)對(duì)其患病的范圍（波及的牙數(shù)）、嚴(yán)重程度等作出判斷。通過(guò)詢(xún)問(wèn)全身和局部的病史，進(jìn)行多項(xiàng)常規(guī)檢查和輔助檢查，并對(duì)檢查結(jié)果加以綜合分析，在此基礎(chǔ)上才能做出正確的珍斷和治療計(jì)劃。 菌斑、牙石的檢查 【操作程序及方法】 1．用目測(cè)的方法記錄菌斑、軟垢、牙石、牙面著色的量，可用+、++、+++來(lái)加以表示。 2．可用菌斑顯示劑輔助檢

42、查菌斑量。 3．根據(jù)需要和條件，可采用不同的菌斑指數(shù)等較為客觀的量化指標(biāo)來(lái)描述菌斑的量。 4．有條件者可利用顯微鏡觀察齦下菌斑中細(xì)菌的構(gòu)成。 局部促進(jìn)因素的檢查 　　檢查有無(wú)不良的義齒或固定冠、橋，有無(wú)鄰面充填體的懸突，或不良的正畸矯治器，修復(fù)材料的表面是否光潔，有無(wú)錯(cuò)牙合、不良習(xí)慣、食物嵌塞、解剖異常等（如畸形舌側(cè)溝、附著齦過(guò)窄、系帶附著異常等）。 牙齦炎癥狀況 【操作程序及方法】 1．檢查牙齦色澤、形態(tài)和質(zhì)地的變化，用文字描述。 2. 用指數(shù)記分法如牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）等量化指標(biāo)來(lái)記錄牙齦的炎癥程度。 3．用探診后牙齦有無(wú)出血表示牙齦有無(wú)炎癥，用鈍頭牙

43、周探針的尖端，置于齦緣下約1mm，輕輕沿齦緣滑動(dòng)后觀察片刻有無(wú)出血。若出血，則記錄為陽(yáng)性。 牙周探診 　　牙周探診是對(duì)牙周炎患者的最基本檢查技術(shù)之一。同一患者各個(gè)牙齒的牙周炎病情不同，同一患牙上的各個(gè)位點(diǎn)的牙周袋深度亦可不同，通過(guò)全口牙周探診可以較準(zhǔn)確地了解病情。在探測(cè)袋深度時(shí)，還可通過(guò)BOP 了解袋內(nèi)壁的炎癥程度、齦下牙石的多少等。原則上應(yīng)對(duì)每位患者篩查其有無(wú)牙周炎，可重點(diǎn)探診牙齒鄰面，有無(wú)牙周袋和探診后出血；牙周專(zhuān)科檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)每個(gè)牙的多個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行探査。 【操作程序及方法】 1．應(yīng)使用鈍頭帶刻度的牙周探針。 2．探針須與牙長(zhǎng)軸平行，探針的尖端緊貼牙面，探人袋底后記錄從袋底到齦緣的

44、距離（mm），即探診深度。探鄰面時(shí)探針緊靠接觸區(qū)，尖端可略向鄰面中央傾斜。 3．探查同一牙面較寬的牙周袋時(shí)，應(yīng)提插式移動(dòng)，以探明不同深度的牙周袋狀況。 4．探診時(shí)支點(diǎn)要放穩(wěn),用力不可過(guò)大，力量掌握在20-25g。 5．探測(cè)牙周附著水平時(shí)，必須要找準(zhǔn)釉牙骨質(zhì)界位置，才能測(cè)量準(zhǔn)確。記錄袋底到釉牙骨質(zhì)界的距離，即為附著喪失程度，若該牙有牙齦退縮，則附著喪失程度是只指牙齦退縮的毫米數(shù)加上袋底到齦緣的距離。 6．探診后應(yīng)記錄是否出血，即BOP陽(yáng)性與否。 【注意事項(xiàng)】 　　1.在牙齦急性炎癥期，患牙的探診深度會(huì)大于實(shí)際的袋深，應(yīng)在急性期過(guò)后， 重新探査，獲得真實(shí)的探診深度。 　　2．對(duì)于牙齦

45、炎癥較重且伴有全身疾病如風(fēng)濕性心臟病等，在做全口牙周探診前，應(yīng)視需要服用抗生素。 3．多根牙應(yīng)探查根分叉處有無(wú)牙周袋。 牙松動(dòng)度測(cè)定 【操作程序及方法】 1.用牙科鑷夾住前牙的切緣，做唇舌或近遠(yuǎn)中方向搖動(dòng)，按1度、2度、3度記錄動(dòng)度；查后牙時(shí)，閉合鑷子，將其尖端抵住牙合面窩，向頰舌或近遠(yuǎn)中方向搖動(dòng)，記錄動(dòng)度。 2.若有根尖周?chē)蜓乐芙M織的急性炎癥時(shí)，松動(dòng)度會(huì)加大，應(yīng)在消炎后再次檢查，取得準(zhǔn)確的記錄。 3.檢査牙松動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)牙傾斜或移位。 牙合與咬合功能的檢查 【操作程序及方法】 1.患者端坐，雙眼正視前方，視線(xiàn)與地面平行。 2.教會(huì)患者做各種咬合運(yùn)動(dòng)，且需重復(fù)

46、多次，以保證檢查的準(zhǔn)確性。 3.按順序逐次檢査牙合、牙合位、早接觸、牙合干擾等（參見(jiàn)第六章"口腔修復(fù)） 食物嵌塞的檢查 【操作程序及方法】 1．檢查牙合面及邊緣嵴的磨損情況，如發(fā)育溝是否存在，邊緣嵴有無(wú)變平，耠面是否已經(jīng)磨平，頰舌徑寬度如何等。 2．鄰面接觸區(qū)情況，如接觸區(qū)有無(wú)增寬，頰舌側(cè)外展隙的寬度是否變小，鄰面接觸區(qū)是否已松離，或有鄰面齲存在等。 3．對(duì)牙合牙有無(wú)充填式牙尖或尖銳邊緣嵴存在。 4.牙列是否整齊，有無(wú)牙松動(dòng)、移位、缺牙等情況。 5．牙鄰接區(qū)是否緊密，可用牙線(xiàn)通過(guò)鄰接區(qū)時(shí)受阻情況來(lái)確定。 二、牙周基礎(chǔ)治療技術(shù) 　　牙周基礎(chǔ)治療是每位牙周病患者都適用的最基

47、本的治療，目的是消除致病因素，使炎癥減少到最低程度，并為下一階段的治療做準(zhǔn)備。其主要內(nèi)容包括：①指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法。②拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙。③實(shí)施潔治、刮治以消除菌斑、牙石。④消除菌斑滯留的因素，如充填齲洞、改正不良修復(fù)體等。⑤在炎癥控制后進(jìn)行必要的咬合調(diào)整，必要時(shí)可做暫時(shí)性的松動(dòng)牙固定。⑥必要時(shí)可輔佐以藥物治療。 菌斑控制 在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達(dá)到消除病因、防止疾病復(fù)發(fā)、維持長(zhǎng)期療效的目的。 【操作程序及方法】 1．向患者說(shuō)明控制菌斑的意義和重要性。預(yù)防疾病，防止復(fù)發(fā)。 2．指導(dǎo)菌斑控制的有效方法,重點(diǎn)清除牙頸緣和鄰面的菌

48、斑。根據(jù)不同的情況，選用牙簽、牙線(xiàn)、牙間隙刷等來(lái)清除牙齒鄰面的菌斑。用手持潔治器或超聲波潔牙機(jī)去除齦上牙石。后者是利用超聲波手機(jī)傳輸出的髙頻振蕩，將牙石從牙面分離，達(dá)到去除牙石的目的。 【適應(yīng)證】 1. 牙齦炎、牙周炎。 2. 預(yù)防性治療。 　　3^ 口腔內(nèi)其他治療前的準(zhǔn)備。對(duì)牙石較多者在修復(fù)取印模前先做潔治，以消除牙齦炎癥，利于修復(fù)體的制作?？趦?nèi)一些大手術(shù)前需要先做潔治，以消除感染隱患和一過(guò)性菌血癥。 【禁忌證】 1． 凝血機(jī)制障礙者。 2． 急性白血病。 3．其他嚴(yán)重的全身系統(tǒng)病未控制者。 4．急性壞死潰瘍性牙周病。只去除大塊的牙石，待急性期后再進(jìn)行徹底的潔治。 【操作

49、程序及方法】 1.手用器械潔治 (1）選用合適的銳利器械。 （2）要有支點(diǎn)，盡量避免軟硬組織損傷。刀刃的工作面與牙面應(yīng)成80。角。 2.超聲潔牙機(jī)潔治 (1)使用消毒的手機(jī)和工作頭，防止交叉感染。 （2）選用合適的功率。 （3）使用過(guò)程中，應(yīng)使工作尖與牙面成10。-15。角，不應(yīng)與牙面垂直。 (4)重視鄰間隙牙石的清除，必要時(shí)配合手用器械。 （5）對(duì)于牙石較多、炎癥較重、一次清除難徹底者，有必要進(jìn)行二次潔治，并可局部上藥。 　 （6）有條件者潔治后應(yīng)用橡皮輪拋光牙面，以延遲菌斑的再附著。炎癥較重者，潔治和磨光應(yīng)分次進(jìn)行。 （7）噴砂拋光主要用于去除大量的色素沉

50、積，不宜作為常規(guī)的潔治后拋光方法，因易造成牙面劃痕。使用時(shí)功率不宜過(guò)大。 【注意事項(xiàng)】 　　1.潔治前應(yīng)詢(xún)問(wèn)全身情況，如心血管疾病、糖尿病等。在病情穩(wěn)定的情況下， 應(yīng)在潔治術(shù)前、后分別口服抗生素3d。懷疑有血液系統(tǒng)疾病者宜先查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等。 　　2.患有活動(dòng)性傳染病，如乙肝表面抗原陽(yáng)性、肺結(jié)核患者等不宜用超聲潔牙機(jī)潔治（可用手用器械）。體內(nèi)裝有電子器件，如心臟起搏器等的患者，禁用超聲潔牙機(jī)潔治。 　　3.部分患者可能出現(xiàn)潔治后牙齒遇冷不適、牙根暴露等情況.應(yīng)向患者解釋. 必要時(shí)可使用牙本質(zhì)脫敏劑。 4.潔治過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)出血不止，應(yīng)立即中止?jié)嵵?，尋找原因并?duì)癥處理。

51、 　　5.噴砂拋光不得作為常規(guī)治療，主要適用于色素堆積較厚者。對(duì)口腔黏膜有糜爛、潰破等病損者禁用噴砂拋光。 6.禁用普通超聲工作頭處理種植體表面。 齦下刮治術(shù) 用齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑和病變牙骨質(zhì)，有利于長(zhǎng)期療效和牙周新附著的形成。 【適應(yīng)證】 >4mm的牙周袋內(nèi)有齦下牙石，而齦上潔治術(shù)未能去除者。 【禁忌證】 1.患有活動(dòng)性傳染病者。 2.血液病患者。 3.全身嚴(yán)重疾?。ㄈ缣悄虿?、風(fēng)濕性心臟?。┪纯刂普?。 【操作程序及方法】 1.根據(jù)不同牙位選用銳利的刮治器。 2.對(duì)于牙周袋較深且敏感者，齦下刮治可在局麻下進(jìn)行。 3.要有支點(diǎn)，避

52、免滑脫，動(dòng)作幅度要小，盡量避免軟組織損傷。 4.齦下刮治后應(yīng)仔細(xì)探査是否刮凈，根面是否平整，然后沖洗，必要時(shí)局部上藥。 【注意事項(xiàng)】 1.治療后數(shù)日內(nèi)可能出現(xiàn)牙維發(fā)脹、牙根暴露等現(xiàn)象，必要時(shí)應(yīng)向患者說(shuō)明 原因。 2.超聲潔牙機(jī)的細(xì)線(xiàn)器齷下刮治不能完全代替手工刮治，兩者要配合使用。0 三、選磨法 用砂石輪等工具磨改牙齒外形，以減輕某些早接觸或牙合干擾及食物嵌塞等。 【適應(yīng)證】 1.有不均勻磨損或過(guò)度磨損，需調(diào)整牙齒形態(tài)者。 2.明確原因的垂直型食物嵌塞，而相鄰牙齒有接觸者，用磨改法可以消除或減輕嵌塞，如邊緣嵴與溢出溝已磨平、牙合外展隙變窄或有充填式牙尖等。 3.周手術(shù)前應(yīng)盡

53、量消除手術(shù)區(qū)的咬合創(chuàng)傷。 【禁忌證】 1.嚴(yán)重牙合紊亂而用磨改方法難以糾正者，如嚴(yán)重的深覆牙合、反牙合、鎖牙合等。 2.水平型食物嵌塞，或鄰接區(qū)不緊密甚至松離的垂直型食物嵌塞。 3．牙周或根尖周?chē)M織有急性炎癥者。 【操作程序及方法】 　　1.首先通過(guò)牙合檢查的方法，確定早接觸或牙合干擾的牙齒和部位。根據(jù)檢查結(jié)果確定需磨改的部位。 2.改以消除早接觸點(diǎn)為主，盡可能使側(cè)向力轉(zhuǎn)為垂直力，并消除過(guò)大的牙合力。 3.伸牙合時(shí)應(yīng)取得多個(gè)前牙的多點(diǎn)接觸，后牙一般不應(yīng)有接觸。 4.側(cè)方牙合的磨改應(yīng)兼顧工作側(cè)和非工作側(cè)，盡量磨上后牙頰尖的牙合斜面和下后牙舌尖的牙合斜面，以免降低工作尖面影響正

54、中牙合關(guān)系。 　　5. 牙合面不均勻磨損或重度磨損時(shí)，應(yīng)磨改高陡的牙尖，減小牙合面的頰舌徑，盡可能磨出牙合面和相應(yīng)的頰、舌面的生理外形。 【注意事項(xiàng)】 1.磨改時(shí)，轉(zhuǎn)速不宜過(guò)快，應(yīng)有水冷卻，間斷磨改。 2.能性牙尖的磨改應(yīng)慎重。 3.邊磨邊檢查，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后觀察數(shù)天可復(fù)查效果。 4.松動(dòng)牙應(yīng)固定后再磨改。 5．磨改結(jié)束后，最好用橡皮輪將牙面拋光。 四、牙固定術(shù) 松牙固定術(shù)是指通過(guò)各種材料和方法（統(tǒng)稱(chēng)牙周夾板）將松動(dòng)的患牙連接，并面定在相對(duì)健康穩(wěn)面的鄰牙上，形成一個(gè)咀嚼群體，從面使咬合力分散，減輕患牙負(fù)擔(dān)，有利于牙周組織修復(fù)?？煞謺簳r(shí)性?shī)A板

55、和永久性?shī)A板，后者參見(jiàn)第六章"口腔修復(fù)"等有關(guān)內(nèi)容。 【適應(yīng)證】 1.松動(dòng)牙已妨礙正常的咀嚼功能或有咬合不適感。 2.牙周組織破壞較重，有繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙松動(dòng)度繼續(xù)增加，甚至移位者。 3.牙經(jīng)牙周治療后，松動(dòng)仍較明顯者。 4.外傷松動(dòng)的前牙，一般固定8周后可拆除。 5.牙周手術(shù)前的臨時(shí)性固定。 【操作程序及方法】 　　1．用細(xì)不銹鋼絲結(jié)扎患牙，并固定于相對(duì)健康的鄰牙上。常用于上、下頜前牙。 2.為了美觀，可在結(jié)扎鋼絲表面涂以薄層復(fù)合樹(shù)脂，遮蓋住唇而鋼絲顏色即可。 3．固定時(shí)應(yīng)保持牙齒原來(lái)的位置，不能有牽拉移位等力量，結(jié)扎完畢后應(yīng)即刻檢査有無(wú)早接觸，必要時(shí)調(diào)牙合。 【

56、注意事項(xiàng)】 1．結(jié)扎絲的位置要合適，一般在牙的鄰接區(qū)與舌而隆凸之間，不可陷人齦溝 內(nèi)。 2．復(fù)合樹(shù)脂不可壓迫牙間乳頭，不可形成懸突，應(yīng)保留足夠的齦外展隙，以利鄰面的菌斑控制。 3．結(jié)扎固定后，宜定時(shí)復(fù)查，進(jìn)行必要的調(diào)整。 五、牙周病的藥物使用技術(shù) 絕大部分牙齦炎和牙周炎患者對(duì)基礎(chǔ)治療（潔治、刮治)有良好的療效，但有少數(shù)患者的炎癥不能消除，或病變加重，可輔以抗菌藥物治療?？扇斫o藥成局部給藥。目前治療牙周炎的藥物主要為抗菌藥物。 【適應(yīng)證】 1.全身給藥 (1）重度侵襲性牙周炎、頑固性牙周炎等。 （2）急性牙周胺腫伴有全身癥狀者。 （3）急性壞死性潰瘍性牙周病伴全身癥狀

57、或病變范圍廣者。 （4）伴有某些全身疾病（如風(fēng)濕性心臟病、糖尿病等），需在牙周治療前預(yù)防性使用抗生素者。 （5）某些牙周手術(shù)前和術(shù)后用藥，以防術(shù)后感染。 2.局部給藥 (1）深牙周袋、復(fù)雜袋、根分叉病變等，器械不易達(dá)到之處。 （2）維護(hù)期患者有上述情況，為防止復(fù)發(fā)，可配合刮治術(shù)局部用藥。 (3)個(gè)別牙的急性牙周膿腫或冠周炎。 (4)因某些全身疾病不宜全身用藥者，如肝、腎病患者。 【禁忌證】 1.對(duì)所用的藥物過(guò)敏。 2．妊娠期及哺乳期婦女慎用。 【注意事項(xiàng)】 1.全身給藥 　　(1）除非為急性期，否則應(yīng)在刮治后或刮治同時(shí)全身用藥，但不能作為常規(guī)給藥。牙齦炎一般不需要全身

58、用藥。 （2）規(guī)范用藥劑量、次數(shù)及總量，不可隨意停藥或延長(zhǎng)用藥期。 （3）注意藥物之間的配伍禁忌。 (4)避免使用對(duì)全身嚴(yán)重感染十分重要的廣譜抗生素來(lái)治療牙周炎。 2.局部給藥 （1）先用等滲鹽水或其他藥液沖洗牙周袋,然后局部用藥。如能先做齦下刮治再用藥，則效果更好而持久。 (2)盡量選用具有緩釋或控釋功能的制劑。 （3）含漱劑、口含片、口貼片等能提髙唾液內(nèi)的藥物濃度，但不能達(dá)到深牙周袋內(nèi)，藥效較短。 （4）避免反復(fù)多次用藥或單純依賴(lài)藥物，以免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。 六、牙周病的手術(shù)治療操作 　　牙周手術(shù)是牙周病系統(tǒng)治療的重要手段之一。其目的是用手術(shù)方法在直視下徹

59、底清除局部致病因素及病變組織,糾正病變部位的形態(tài)使之接近生理外形,有利于患者和醫(yī)生清潔并保持牙周組織的健康狀態(tài)。牙周手術(shù)應(yīng)在牙齦的炎癥基本控制、患者的菌斑控制達(dá)到較好水平，且有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)方才實(shí)施。 牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù) 在牙周基礎(chǔ)治療以后，牙齦炎癥有所消退，但增生肥大和形態(tài)不良的病變牙齦組織需用手術(shù)切除和修整。 【適應(yīng)證】 1.牙齦組織肥大增生，形成假性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消退者。 　　2.后牙(尤其是舌、腭側(cè)〉有中等深度的牙周袋，頰側(cè)袋底不超過(guò)膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者。 3.正位的下頜第三磨牙，有齦片覆蓋影響清潔者。 4.巨大的妊娠期齦瘤影響進(jìn)食或較易出血者。 【

60、禁忌證】 1.未經(jīng)基礎(chǔ)治療，或治療不徹底，炎癥仍較明顯者。 2.深牙周袋的袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合者。 3.牙槽骨病變需行骨手術(shù)者。 4.前牙的牙齦增生或牙周袋，切除后將使牙根暴露，影響美觀。 5.附著齦過(guò)窄。 【操作程序及方法】 　　1.消毒和局麻后，用探針或牙周袋標(biāo)記鑷標(biāo)出齦溝（袋）底的位置，作為切口的參考。 2.刀片從標(biāo)記點(diǎn)根方12mm處呈450角做外斜切口，切透牙齦和齦乳頭。 3.創(chuàng)面應(yīng)修整成薄而接近生理外形，不可遺留平臺(tái)狀厚的齦緣。 4.刮治和平整暴露的牙根面，清洗、止血。 5.放置牙周塞治劑。 【注意事項(xiàng)】 1.術(shù)前應(yīng)控制牙齦炎癥，以免術(shù)中出血不易止住。 　　2

61、.體積較大、影響進(jìn)食或出血嚴(yán)重的妊娠期齦瘤可在懷孕期的4~6個(gè)月做簡(jiǎn)單的切除術(shù)。否則建議在分娩后手術(shù)。 　　3.牙齦增生的原因（如某些藥物、家族性）如不除去，病變可能復(fù)發(fā)。術(shù)后保持口腔衛(wèi)生對(duì)防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要，應(yīng)在術(shù)前向患者說(shuō)明。 翻瓣術(shù) 　　將牙周袋壁切開(kāi)翻起，暴露患根和牙槽骨，在直視下刮除病變區(qū)的牙石、菌斑和感染的肉芽組織并平整根面，必要時(shí)修整牙槽骨外形，然后將齦瓣復(fù)位縫合。翻瓣術(shù)是最常用的、有效的牙周手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)行消除牙周袋、促進(jìn)骨修復(fù)、重建牙周新附著、牙齦美容手術(shù)等。 【適應(yīng)證】 1.經(jīng)基礎(chǔ)治療后，仍遺留深牙周袋和慢性炎癥。 2.需行牙槽骨的修整或植骨者。 3

62、.根分叉病變伴深牙周袋，需截除某一根者。 4.涉及附著齦的重度牙齦增生（尤其是前牙區(qū)）可以在切除部分增生牙齦的基礎(chǔ)上行翻瓣術(shù)，既可消除增生齦，又可保留附著齦。 5.引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)。 【禁忌證】 1.未經(jīng)基礎(chǔ)治療或炎癥較明顯。 2.全身疾病未控制。 3.菌斑控制實(shí)施不佳。 【操作程序及方法】 1.根據(jù)牙周袋深度、附著齦寬度和手術(shù)目的等，決定水平的內(nèi)斜切口位置。例如，后牙的深袋、附著齦較寬者，可以在距齦緣2～3mm處做切口；需要保留牙齦以覆蓋骨面或植入物時(shí)，可沿齦緣處做內(nèi)斜切口。水平切口應(yīng)向患牙的近、遠(yuǎn)、中各延伸1～2個(gè)牙。 　　2.若手術(shù)涉及多個(gè)牙，或需做骨修整、

63、根向復(fù)位瓣、引導(dǎo)性再生術(shù)等，應(yīng)在術(shù)區(qū)兩端（或一端）做縱切口?？v切口應(yīng)位于齦乳頭和齦緣交界處，不可在乳頭中央或齦緣的中央。 3．翻開(kāi)黏膜骨膜瓣，暴露患牙牙根和牙槽嵴頂，若不需修整骨，則盡量少暴露牙槽骨。 4.清除牙石、平整根面，刮除肉芽組織，清洗創(chuàng)面，將齦瓣復(fù)位，縫合。 5．根據(jù)手術(shù)目的，可將齦瓣復(fù)位于原來(lái)的高度（改良術(shù)），或向根方復(fù)位在牙槽嵴頂處（需做縱切口 〕，后者既可消滅牙周袋，又可保存角化齦。 6．放置塞治劑。它有助于止血并使齦瓣緊貼牙面和骨面，但塞治劑不是必須 的。 【注意事項(xiàng)】 　　1.術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)牙槽骨不必要的損傷（溫度、機(jī)械等），手術(shù)結(jié)束時(shí)齦瓣應(yīng)盡量覆蓋骨面，避

64、免骨面暴露。 2．用不同的縫合方法使齦瓣密貼骨面，消滅死腔。 3．放置牙周塞治劑時(shí)，不可將塞治劑壓入齦瓣下方，以免影響愈合。 4．術(shù)后6～8周內(nèi)盡量勿探診，以免影響組織的愈合。 截根術(shù) 　　又稱(chēng)牙根切除術(shù)。當(dāng)多根牙的某一個(gè)根患有難以治愈的深牙周袋和骨吸收, 或重度根分叉病變時(shí)，可將該患根切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延長(zhǎng)該牙的壽命。 【適應(yīng)證】 1．多根牙的一個(gè)牙根或上頜磨牙的二個(gè)根有嚴(yán)重的牙周破壞，且有Ⅲ度根分叉病變，其余牙根的病情尚可治療并能行使功能者。 2．牙周-牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，經(jīng)牙髓治療無(wú)效者。 3．某一牙根有嚴(yán)重的內(nèi)吸收、根尖周病變不能治愈、

65、根管側(cè)穿或器械折斷不能取出等，可將該根截除而保存牙齒。^ 4.余留牙根有充分的支持組織，松動(dòng)不超過(guò)0度，無(wú)明顯的牙合創(chuàng)傷。 5．患牙可做徹底的根管治療。 【禁忌證】 1．余留牙根短且支持組織不足，或有根尖周病變未治愈者。 2．患牙松動(dòng)達(dá)II度以上。 3．患牙有明顯的咬合創(chuàng)傷。 4．患者的口腔衛(wèi)生不良。 【操作程序及方法】 1．術(shù)前患牙應(yīng)做完善的根管充填，調(diào)牙合消除牙合創(chuàng)傷。 2．翻開(kāi)黏膜骨膜瓣，充分暴露患根及根分叉區(qū)。 　　3．用細(xì)裂鉆截?cái)嗖⑷〕龌几?，?yīng)完全磨除近分叉處的患根，切忌殘留倒凹及殘樁，修整斷面使呈斜坡?tīng)睢? 4．若根尖有病變，應(yīng)搔刮牙槽窩。 　　5．?dāng)嗝娴?/p>

66、根管處備洞，用銀汞合金倒充填。也可在做根管充填時(shí)，從髓室內(nèi)根管口處備洞，用銀汞合金填人根管口內(nèi)，這樣在截根術(shù)中即可暴露銀汞合金而不必做倒充填。 6.徹底淸創(chuàng)、修整骨緣，淸洗后縫合齦瓣。 牙冠延長(zhǎng)術(shù) 　　當(dāng)牙折斷、根面齲等達(dá)到齦緣下方甚至牙槽嵴處，使臨床牙冠過(guò)短，不利于修復(fù)體固位，勢(shì)必要將修復(fù)體邊緣放人齦溝底，這就會(huì)侵犯生物學(xué)寬度。牙冠延長(zhǎng)術(shù)利用根向復(fù)位瓣手術(shù)加少量的骨切除和骨成形，使牙的斷面暴露在齦緣以上，同時(shí)延長(zhǎng)臨床牙冠，為制作合理的修復(fù)體創(chuàng)造條件。 【適應(yīng)證】 　　1.牙冠折斷達(dá)齦下，有牙齦息肉或炎癥妨礙治療。此時(shí)如單純切除牙齦，由于不符合生物學(xué)寬度的原理，日后牙齦還會(huì)增生。 2．根管側(cè)穿或牙根外吸收在牙頸1/3處，該牙尚有保留價(jià)值者。 3．前牙牙冠短，笑時(shí)露齦，需改善外觀者。 【禁忌證】 1. 斷面位置過(guò)深，為此需除去太多骨質(zhì)，并使齦緣位置過(guò)低。 2. 牙槽窩內(nèi)的牙根過(guò)短，冠根比不協(xié)調(diào)者。 3．前牙去骨較多會(huì)造成與鄰牙外觀不協(xié)調(diào)，此時(shí)可用正畸牽引牙根，使斷端達(dá)到銀緣以上。 【操作程序及方法】 1.術(shù)前用臨床探診和X線(xiàn)片判斷斷面位置及范圍，預(yù)測(cè)去骨的程