耳部解剖及常見疾病診斷ppt課件

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耳的影像解剖及常見疾病診斷,耳的組成,耳為聽覺和平衡覺的終末器官分外耳、中耳、內(nèi)耳。 外耳：耳廓，外耳道 中耳：鼓室，咽鼓管，鼓竇及乳突竇，乳突蜂房 內(nèi)耳：耳蝸，前庭，半規(guī)管,正常影像解剖,一、外耳道 外1/3為軟骨部，X線片不 易觀察，CT和MRI可以分辨其 結(jié)構(gòu)和形態(tài)。 內(nèi)2/3為骨性外耳道，X線、CT、MRI均可顯示。,正常影像解剖,耳部,二、中耳 鼓膜：X線不易顯示， CT和MRI合適的窗寬可見線狀結(jié)構(gòu) 咽鼓管☆：由軟骨部和骨部組成， X線平片和CT檢查可顯示近鼓室側(cè) 1/3骨部。,,☆,二、中耳鼓室分部,鼓膜緊張部上、下緣的水平面將其分為上、中、下鼓室三個部分 上鼓室又名鼓隱窩或鼓室上隱窩，它的頂為一骨片，名鼓室蓋，將鼓室與顱中窩分開 中鼓室與上鼓室分界在鼓膜上以錘骨短突為標(biāo)記，于鼓室內(nèi)壁則以水平面神經(jīng)為標(biāo)記。中鼓室包含錘骨短突、柄、砧骨長突及其豆?fàn)钔?、鐙骨及鼓室肌等?下鼓室為鼓室腔的最下部，由顳骨巖部的骨片及頸靜脈壁結(jié)合而成。,二、中耳鼓室各壁,外側(cè)壁 分為膜部和骨部，主要部分為膜部即為鼓膜，將鼓室與外耳道分開。鼓膜周邊的骨性外側(cè)壁為骨部，主要由骨性鼓環(huán)和鼓室盾板構(gòu)成。 內(nèi)側(cè)壁 內(nèi)耳的外側(cè)壁，又稱迷路壁，中部偏下呈近似圓形丘狀隆起，稱為鼓岬，系由耳蝸基底轉(zhuǎn)的起始部向外隆起所形成。鼓岬后上方有一凹陷，稱為前庭窗龕。鼓岬后下方也有一向內(nèi)的凹陷，稱為圓窗龕。,二、中耳鼓室各壁,上壁 鼓室天蓋 下壁 頸靜脈壁 后壁 乳突壁 包括鼓竇入口和鼓竇 前壁 頸動脈壁 上部有鼓膜張肌，其下為咽鼓管的鼓室口,二、中耳,鼓室的后壁是乳突蜂窩的前壁，在軸位上顯示最佳，主要結(jié)構(gòu)有：1錐隆起，從后壁向前凸出；位于面神經(jīng)管垂直部2之前，二者之間的隱窩叫面隱窩3，錐隱窩也稱鼓竇4，位于錐隆起的內(nèi)側(cè)，耳蝸岬之后，是膽脂瘤的好發(fā)部位。,二、中耳鼓室內(nèi)容物,聽骨、韌帶和肌肉 聽骨鏈組成 ：錘骨頭、頸、柄 砧骨體、長突、短突 鐙骨 頭、頸、前腳、后腳和足板 兩個關(guān)節(jié)： 錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié) 錘骨柄附著在鼓膜上，錘骨頭與砧骨體形成關(guān)節(jié)，短突在軸位上指向乳突竇☆入口。,☆,二、中耳,耳部,鼓竇↑（錐隱窩）：位于錐隆起的內(nèi)側(cè)，HRCT可顯示鼓竇及其開口。,↑,↑,二、中耳,乳突：初生時尚未發(fā)育，僅見鼓竇，1歲時乳突開始發(fā)育，3歲時氣化較明顯，按其氣化情況可分為氣化型、板障型、混合型和硬化型 乳突竇☆ ：是乳突小房中最大者，居鼓室后壁上，它溝通鼓室與乳突小房。二者內(nèi)面襯貼的黏膜與鼓室黏膜相續(xù)，在中耳炎時可蔓延至此，形成乳突炎，嚴重者可形成乳突瘺。,,☆,面神經(jīng)解剖,面神經(jīng)按其走行部位分4段 （1）?????? 顱內(nèi)段 （2）?????? 內(nèi)聽道段 （3）?????? 顳內(nèi)段，又分為三段 l?迷路段：面神經(jīng)由內(nèi)耳道底的前上方進入面神經(jīng)管，向外于前庭與耳蝸之間到達膝神經(jīng)節(jié) l?鼓室段：又名水平段，自膝神經(jīng)節(jié)起向后并微向下，經(jīng)鼓室內(nèi)壁的骨管，行在前庭窗上方、外半規(guī)管下方，到達鼓室后壁錐隆起平面。 l乳突段：又稱垂直段，自鼓室后壁錐隆起高度向下達莖乳孔 （4）?????? 顱外段,三、內(nèi)耳,耳蝸，前庭，半規(guī)管： 耳蝸形似蝸牛，有2又1/2圈至2又3/4圈，耳蝸的底圈位于中耳鼓室的內(nèi)壁，形成中耳的骨岬。 前庭系統(tǒng)位于耳蝸的后方和稍上方，包括前庭和半規(guī)管。 三個半規(guī)管是外、后和上半規(guī)管，相互垂直，與冠狀面之間的夾角是45°,三、內(nèi)耳,耳蝸，前庭，半規(guī)管： HRCT對內(nèi)耳的細微解剖形態(tài)觀察細致。 MRI可顯示前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)形態(tài)。 MRI水成像技術(shù)能觀察內(nèi)耳淋巴液。,CT檢查方法,非螺旋方式掃描 （HRCT） 1、軸位掃描 2、冠狀位掃描 螺旋方式掃描，容積掃描獲得的數(shù)據(jù)進行各種后處理,螺旋 CT掃描方法及參數(shù)的選擇,掃描方位：橫斷位掃描 掃描基線：通過外耳孔與硬腭平面平行的基線，避免直接掃描晶狀體 層厚 120KV，電流>200mA，SFOV：small，DFOV <16 cm，骨算法 重建間隔小于或等于層厚的50％,橫軸面CT表現(xiàn),橫斷面對于砧骨短腳、體部、錘砧關(guān)節(jié)、鐙骨腳、砧鐙關(guān)節(jié)、水平半規(guī)管及面神經(jīng)第一、二段的顯示較好,軸位外耳道底層面,外耳道后方多房含氣腔為乳突氣房群;氣房群前部可見有完整薄層骨環(huán)的小圓形軟組織密度影為面神經(jīng)管垂直部; 巖骨內(nèi)緣,有半周或大半周骨壁環(huán)繞的較大的軟組織密度孔為頸靜脈孔; 在外耳道內(nèi)端可見自后外向前內(nèi)方延伸的線狀高密度影為鼓膜纖維軟骨環(huán);其內(nèi)方含氣腔為下鼓室;下鼓室前方與含氣的耳咽管外口相通連; 耳咽管前內(nèi)側(cè),自后外向前內(nèi)走行的粗大管狀軟組織密度影為頸動脈管。,,,軸位中鼓室層面,外耳道內(nèi)端隱約可見自后外向前內(nèi)方斜行的細線狀軟組織影為鼓膜,其厚度約1mm; 鼓膜內(nèi)方為含氣的中鼓室腔,前通耳咽管, 中鼓室內(nèi)壁骨內(nèi)寬度約2mm的管狀低密度影為耳蝸底圈下緣; 耳蝸導(dǎo)水管外口為巖骨內(nèi)緣、頸靜脈孔前緣的骨切跡,其輪廓多較清晰。 此層面仍可見乳突氣房、面神經(jīng)管垂直部等結(jié)構(gòu)。,軸位中鼓室及錘骨柄層面,此層面中鼓室腔最大,其內(nèi)可見一自前外向后內(nèi)方延伸、內(nèi)端指向鼓岬、厚度約1mm的細條狀骨影,此即為錘骨柄; 鼓岬為中鼓室內(nèi)壁呈弧形突出的致密骨影,其內(nèi)側(cè)為耳蝸底圈,呈凹面向前的彎管狀水樣低密度影,其寬度約2mm。耳蝸底圈前方小孔狀低密度影為耳蝸頂; 此層面仍可見頸靜脈孔、乳突氣房、面神經(jīng)管垂直部等結(jié)構(gòu)。,軸位中上鼓室交界部及錘骨頸層面,鼓室腔最前方的較大圓點狀骨影為錘骨頸(它在三塊聽骨中密度最高),其后內(nèi)方分別為細條狀的砧骨長腳下段和鐙骨及砧鐙關(guān)節(jié)； 聽骨鏈內(nèi)前方、錘骨頸與鼓室內(nèi)壁之間的細索狀軟組織影為鼓膜張肌腱; 鐙骨小頭后方、鼓室后壁的嵴狀骨突起為錐隆起,其內(nèi)、外側(cè)各有一小凹陷分別為錐隱窩和面隱窩,面神經(jīng)管垂直段在此層面向前上轉(zhuǎn)折移行為水平段; 在錐隱窩前方,鼓岬向上后方呈長鳥嘴狀延伸部分為岬下腳,其內(nèi)側(cè)橢圓形水樣低密度影為圓窗;圓窗前內(nèi)方仍可見耳蝸底圈及蝸頂。耳蝸底圈內(nèi)側(cè)可見內(nèi)耳道開始出現(xiàn),二者間有骨壁相隔。,軸位上鼓室及錘砧關(guān)節(jié)層面,上鼓室腔內(nèi)可見錘骨頭和砧骨體及其關(guān)節(jié)間隙，砧骨體內(nèi)側(cè)較細長的突起為長腳上段,其內(nèi)端指向卵圓窗;砧骨體后外側(cè)較粗大而短的突起為短腳,其后端指向乳突竇入口，上鼓室后方三角形含氣腔即為乳突竇； 卵圓窗表現(xiàn)為上鼓室內(nèi)壁的骨缺口, 與卵圓窗內(nèi)側(cè)相通的橢圓形低密度影為前庭;與前庭后內(nèi)側(cè)部相通,向后外方延伸的低密度小管狀影為后半規(guī)管弓下段(下腳) ;,軸位上鼓室及錘砧關(guān)節(jié)層面,前庭前方可見凹面向后內(nèi)側(cè)的短彎管狀低密度影為耳蝸中圈,二者之間有厚約2mm的骨性間隔。前庭內(nèi)方略呈外窄內(nèi)寬喇叭狀、自前外向后內(nèi)通向中顱窩的寬大低密度管影即為內(nèi)耳道 ； 面神經(jīng)管水平段位于上鼓室內(nèi)壁,表現(xiàn)為自前內(nèi)向后外方延伸、經(jīng)過卵圓窗與砧骨長腳之間的細管狀低密度影,其后端達面隱窩后緣向下轉(zhuǎn)折移行為垂直段,其前端達巖骨前緣骨壁下稍變寬大,此即為膝狀神經(jīng)節(jié)窩,在此處面神經(jīng)管呈銳角向后內(nèi)方返折移行為迷路段,軸位水平半規(guī)管層面,此層面于巖骨內(nèi)可見由前方的三角形上鼓室、后方的三角形乳突竇及二者之間較狹小的乳突竇入口共同構(gòu)成的葫蘆狀或砂鐘樣含氣腔,上鼓室腔內(nèi)仍可見錘砧骨上緣 乳突竇入口內(nèi)方呈馬鐙狀的低密度影由水平半規(guī)和前庭構(gòu)成，前庭與水平半規(guī)管后端相交處的小圓形更低密度影為總腳下段，馬鐙狀結(jié)構(gòu)后方約2～3mm處的小圓形低密度影為與切面垂直的后半規(guī)管弓部； 面神經(jīng)管迷路段于此層面顯示更清晰。,軸位后半規(guī)管弓上段層面,后半規(guī)管弓上段(上腳)表現(xiàn)為大致平行于巖骨后緣的細管狀低密度影,其前端稍膨大為總腳上段； 上半規(guī)管在此層面與切面垂直,表現(xiàn)為總腳前外方的小圓孔狀低密度影； 上鼓室及乳突竇仍可見。,軸位上半規(guī)管前、后腳及半規(guī)管弓層面,巖骨內(nèi)可見前后排列的兩個小圓孔狀低密度影,分別為與層面垂直的上半規(guī)管前腳及后腳。,上半規(guī)管弓與切面平行,表現(xiàn)為與巖骨長軸垂直并橫過巖骨的低密度細管影。,螺旋 CT的后處理,MPR 冠狀位：有文獻報道，層厚0.5mm的螺旋CT軸掃重建的冠狀位的圖像和冠狀位直接掃描的圖像獲得的信息相當(dāng)； 斜軸位：顯示鐙骨及卵園窗； CMPR：顯示面神經(jīng)管； Nagv (VR ) 顯示聽骨鏈及鼓室壁的結(jié)構(gòu),CMPR,Nagv (VR ),將螺旋CT掃描所獲得的數(shù)據(jù)進行后處理,重組出聽骨鏈的立體影像,類似耳鏡所見,可以得到動態(tài)三維圖像,但為無創(chuàng)性檢查; 容積再現(xiàn)技術(shù)：是較高形式的三維圖像重組技術(shù),它是投影線通過容積數(shù)據(jù)對掃描容積內(nèi)全部像素總和的影像顯示,可100%利用掃描容積內(nèi)的容積數(shù)據(jù),較MIP及SSD等僅利用約10%的容積數(shù)據(jù)資料處理所得的圖像更準確、清晰、細膩、層次豐富,且立體感強。,Nagv (VR ),域值的選取 正常聽骨鏈密度 砧鐙關(guān)節(jié)<鐙骨<錘砧關(guān)節(jié)； 域值的下限應(yīng)以密度的結(jié)構(gòu)為準； 域值的上限以鼓室結(jié)構(gòu)顯示清晰為度； 正常聽骨鏈的域值下限－500～－600左右，炎癥時明顯可以提高，甚至可以為200～300左右。,Nagv (VR ),正常耳部MRI表現(xiàn)--T2WI,內(nèi)耳的三維 重建圖像,外中耳先天畸形的CT診斷,,先天性耳發(fā)育畸形,發(fā)病率1.46/萬，包括外耳畸形、中耳畸形和內(nèi)耳畸形； 外、中耳畸形較多見、常同時存在，可當(dāng)側(cè)或雙側(cè)同時發(fā)生； 內(nèi)耳畸形較少見，多為雙側(cè)，常單獨發(fā)生，也可同時伴外、中耳畸形;,先天性外耳畸形,外耳道閉鎖： 1、骨性閉鎖，常見； 2、膜性閉鎖，較少見。 外耳道狹窄：前后徑或上下徑<4mm應(yīng)視為狹窄。,外耳道骨性閉鎖,,軸面,冠狀面,外耳道膜性閉鎖,骨性外耳道狹窄，其中充以軟組織影,余奕,先天性中耳畸形,常伴隨先天性外耳畸形，少數(shù)也可單獨存在，臨床上表現(xiàn)為CHL。主要包括 ???鼓室狹小 ?? 聽小骨畸形 ???卵圓窗、圓窗封閉 ???面神經(jīng)管行程異常,骨壁裂缺,鼓室狹小,鼓室狹小，一般硬化型乳突鼓室狹小程度較氣化型更明顯,聽小骨畸形,軸面,冠狀面,仿真內(nèi)鏡,聽骨鏈完全缺如,聽小骨畸形,陳立望,斜軸面,斜冠面,錘砧骨缺如，鐙骨細小，卵圓窗口骨性封閉,仿真內(nèi)鏡,聽小骨畸形,軸面,冠狀面,仿真內(nèi)鏡,錘骨粗短，錘砧關(guān)節(jié)融合，砧鐙關(guān)節(jié)及鐙骨大致正常,聽小骨畸形,軸面,冠狀面,仿真內(nèi)鏡,鐙骨細小，砧鐙不連，錘砧骨畸形、融合,卵圓窗、圓窗封閉,鐙骨斜冠面,鐙骨斜軸面,鐙骨細小，圓窗口、 卵圓窗口骨性封閉,鐙骨細小，卵圓窗 口骨性封閉,卵圓窗、圓窗封閉,鐙骨的異常大都合并卵圓窗口的改變，表現(xiàn)為僅有卵圓窗龕，而窗口為骨化封閉，可能為發(fā)育過程中缺乏鐙骨原基壓迫刺激的結(jié)果，因此卵圓窗口骨性封閉常合并鐙骨未發(fā)育或部分未發(fā)育同時存在； 圓窗封閉，手術(shù)相對禁忌 。,面神經(jīng)管異常,1、面神經(jīng)管乳突段前位，最常見 輕度前位，面神經(jīng)管乳突段位于圓窗水平； 中度前位，達到卵圓窗水平； 重度前位，達到耳蝸水平。 2、面神經(jīng)管鼓室段低位 面神經(jīng)管部分或完全遮蓋卵園窗。,前庭導(dǎo)水管擴張,正常前庭導(dǎo)水管中段寬度小于1.5mm，超過則為擴大，臨床表現(xiàn)為先天性感音性聾或波動性感音性聾,CT對外中耳畸形診斷的價值,1、鼓室腔的大?。中g(shù)視野 2、聽骨畸形程度，聽骨的缺如，鐙骨的異常及卵圓窗口的 改變－－不同鼓室成型方式 3、面神經(jīng)管走向異常－－防止面癱 面神經(jīng)管低位－－手術(shù)相對禁忌 4、圓窗口封閉－－手術(shù)相對禁忌 5、可同時判斷內(nèi)耳形態(tài)的異常,CT對外中耳畸形診斷的價值,CT可準確顯示中耳精細的解剖關(guān)系，從多角度、多平面來顯示中、外耳畸形的改變，在術(shù)前最大限度地顯示病變情況，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。,中耳炎,中耳炎的分類和分型(2004年,西安)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中耳炎分類和分型 一、急性中耳炎　 急性非化膿性中耳炎　 急性化膿性中耳炎　 急性壞死性中耳炎　 急性乳突炎 二、慢性中耳炎　 慢性非化膿性中耳炎　 慢性化膿性中耳炎(含乳突炎) （單純型） （肉芽腫型/骨瘍型）,三、膽脂瘤中耳炎(不含先天性中耳膽脂瘤)　 后天性原發(fā)性膽脂瘤　 后天性繼發(fā)性膽脂瘤 四、中耳炎后遺癥　 鼓膜穿孔　 粘連性中耳炎　 鼓室硬化,化膿性中耳乳突炎,CT表現(xiàn) 1 急性：中耳鼓室及乳突氣房密度增高，部分可見液平面。 2 慢性（單純型）：鼓室和乳突氣房內(nèi)密度增高，粘膜增厚，氣房間隔骨質(zhì)可出現(xiàn)硬化，中耳內(nèi)聽小骨正常。 3 肉芽型：以炎性肉芽增生和骨質(zhì)吸收為主要表現(xiàn)。 肉芽組織表現(xiàn)為軟組織樣等密度；鼓竇入口和鼓竇密度增高，邊緣骨質(zhì)吸收、模糊，竇腔無明顯擴大。增強掃描肉芽組織明顯強化。,耳部,右側(cè)慢性中耳乳突炎,膽脂瘤cholesteatoma,概述 為角化鱗狀上皮脫落堆積而成，其內(nèi)含 有膽固醇結(jié)晶，并非真正腫瘤，有別與先 天性膽脂瘤。 絕大多數(shù)（95%以上）繼發(fā)于慢性中耳 炎，外耳道上皮經(jīng)鼓膜邊緣穿孔處植入中耳 形成（繼發(fā)性）；少數(shù)可為鼓室粘膜上皮鱗 狀化生而來（原發(fā)性）。,耳部,膽脂瘤cholesteatoma,病理： 本病為鱗狀上皮通過鼓膜穿孔處長入鼓 室、鼓竇及乳突腔內(nèi)。角化鱗狀上皮脫堆 積引起壓迫，同時在炎癥的作用下導(dǎo)致鄰 近骨質(zhì)破壞，聽骨破壞，鼓竇及鼓竇入口 擴大，周邊伴有骨質(zhì)硬化。 大多發(fā)生在堅實性或板障型乳突。上鼓室為最早發(fā)生的部位 發(fā)展途徑：上鼓室—鼓竇入口—鼓竇,耳部,膽脂瘤cholesteatoma,臨床表現(xiàn)： 1 常有長期慢性持續(xù)性耳部流膿病史， 有特殊惡臭。 2 傳導(dǎo)性耳聾 3 鼓膜松弛部或緊張部穿孔，從穿孔處 可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣 無定型物質(zhì)，奇臭。,耳部,膽脂瘤,診斷標(biāo)準 慢性化膿性中耳炎病史 鼓膜穿孔、外耳道和鼓膜處膿臭豆渣樣物 早期影像表現(xiàn)：鼓竇入口和上鼓室擴大 典型影像表現(xiàn)：鼓竇區(qū)圓形、邊緣光滑的空腔，周圍常有骨硬化 一般平片即可診斷，CT顯示早期膽脂瘤和聽小骨結(jié)構(gòu)更清楚,膽脂瘤cholesteatoma,CT診斷 （1）中耳鼓室及鼓竇區(qū)見類圓形或不規(guī)則 形低密度影，呈軟組織樣密度（CT 值30~65Hu）。增強掃描病灶無強化 （2）病灶邊界多數(shù)清楚，少數(shù)可不清楚， 見到骨質(zhì)硬化邊為其典型CT征像。 （3）聽骨破壞，或移位。 （4）鼓室入口、鼓室腔擴大，周圍骨質(zhì)破壞,耳部,右側(cè)膽脂瘤,膽脂瘤cholesteatoma,MRI診斷 （1）中耳鼓室及鼓竇區(qū)見類圓形或不規(guī)則形軟 組織樣影， T1WI呈等偏低信號； T2WI 呈較高信號，信號往往不均勻 （2）增強掃描病灶本身無強化，周圍肉芽組織 可強化。 （3）聽骨破壞，鼓室入口及鼓室腔擴大，周圍 骨質(zhì)破壞，MR不如CT顯示好，但在顯示 硬膜外侵犯及顱腦并發(fā)癥，MR優(yōu)于CT,耳部,中耳膽脂瘤,膽脂瘤cholesteatoma,比較影像學(xué) X線檢查大部分病例可顯示改變。 HRCT優(yōu)于X線平片，可顯示細微結(jié)構(gòu)；可首選 MRI對顱內(nèi)膿腫觀察優(yōu)于CT、HRCT。,耳部,膽脂瘤cholesteatoma,鑒別診斷 膽脂瘤型中耳炎主要表現(xiàn)為膨脹性改變，周圍可見硬化邊，鼓竇入口擴大破壞，聽骨鏈破壞； 肉芽腫型（骨瘍型）中耳炎多表現(xiàn)為鼓室腔內(nèi)軟組織影，膨脹性改變不明顯，部分聽骨鏈可以出現(xiàn)破壞；,耳部,鑒別診斷 錘骨和錘砧關(guān)節(jié)的破壞多見于膽脂瘤型中耳炎，可能與膽脂瘤起源于鼓膜松弛部有關(guān)。 骨瘍型中耳炎由于肉芽間互相粘附，可使錘骨柄與砧骨長腳由正常的平行關(guān)系變?yōu)橄嗷ゾ蹟n，角度變??； 膽脂瘤型中耳炎聽骨破壞顯著，可隨膽脂瘤上皮大部分排出，僅殘留少部分聽骨。 骨瘍型中耳炎聽骨鏈多為局部破壞，大部分聽骨殘留,膽脂瘤cholesteatoma,膽脂瘤型中耳炎,鼓竇入口擴大，硬化邊緣,膽脂瘤型中耳炎,砧鐙關(guān)節(jié)破壞，外半規(guī)管骨質(zhì)破壞,膽脂瘤型中耳炎,鼓室天蓋骨質(zhì)破壞,膽脂瘤性中耳炎,膽脂瘤性中耳炎,肉芽腫型中耳炎,肉芽腫型中耳炎,肉芽腫型中耳炎,膽脂瘤cholesteatoma,鑒別診斷 中耳癌：無慢性中耳炎及流膿病史 無特定發(fā)病部位 不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，邊界不清 軟組織塊有強化,耳部,中 耳 癌,其他中耳腫瘤,相對少見，主要有以下幾種 中耳癌 靜脈孔區(qū) 面神經(jīng)瘤,外耳、中耳惡性腫瘤,頸靜脈球惡性腫瘤,,面 神 經(jīng) 纖 維 瘤,謝謝！,