創(chuàng)面修復(fù)基本知識

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1、創(chuàng)面修復(fù)基本知識 一、皮膚的結(jié)構(gòu) 皮膚，包括其附屬結(jié)構(gòu)如毛發(fā)、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人體最大的器官。在成年人， 平均來說，全身皮膚面積約有 7600平方厘米，占整個體重的 15%，而且約有 1/3 的循環(huán)血 量是供應(yīng)到皮膚的。 身體不同部位的皮膚厚度也不盡相同，從最薄的 0.04mm (眼瞼部)到最厚的 1.6mm (手 掌及腳掌部)。皮膚是機體與自然界之間的第一道屏障，其主要功能是保護(hù)作用，防止環(huán) 境致病微生物的入侵以及自身體液的丟失。同時，皮膚也具有感覺、交換以及體溫調(diào)節(jié)等 作用。然而，我們也可以通過皮膚了解個體的健康狀況、心理狀態(tài)、年齡、種族和文化背 景等。因此，可

2、以說，皮膚是機體的一個非常重要的器官。組織結(jié)構(gòu)上，皮膚由外至內(nèi)可 以分為三層，即表皮層( Epidermis )、真皮層( Dermis )以及皮下組織( Hypodermis )。 I 表皮層 (Epidermis) 表皮是皮膚的最外層，厚度約 0.04mm,不含血管，其營養(yǎng)是靠基底層細(xì)胞供給。 表皮的最外層是角質(zhì)層，這一層是皮膚發(fā)揮保護(hù)功能的重要保障 ,而且這一層的細(xì)胞會不斷 地脫落，同時，基底層細(xì)胞不斷分裂增生，向角質(zhì)層推移，補充脫落的細(xì)胞，這個過程正 常情況下約需 28 天。這一時間稱為更替時間 (Turnover time) 。這一時間常常在皮膚病理狀 態(tài)或者外界因素的

3、作用下發(fā)生改變，從而導(dǎo)致皮膚疾病，如皮膚橡皮樣病變等。 上皮細(xì)胞這種分裂增殖與移行能力是創(chuàng)面愈合得以完成的重要保障。 II 真皮層 (Dermis) 該層可分為乳頭狀層( Papillary layer )和網(wǎng)狀層( Reticular layer )二層。真皮層富含血管 和神經(jīng)末梢、淋巴管、結(jié)締組織和膠原蛋白，是表皮的支撐結(jié)構(gòu)，同時也是表皮與皮下組 織的連接結(jié)構(gòu)。厚度約 0.5mm 。 III 皮下組織( Hypodermis ) 這是整個皮膚結(jié)構(gòu)中最厚的一層，由脂肪、結(jié)締組織和血管構(gòu)成，是皮膚及其附屬器的主 要支撐和保護(hù)結(jié)構(gòu)。該層的其他功能還包括體溫調(diào)節(jié)及儲存脂肪。 二、

4、創(chuàng)面的定義 創(chuàng)面是正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫 以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞 以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創(chuàng)傷。 三、創(chuàng)面的分類 根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。 有關(guān)急性 /慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前 2 個 星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受 阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過 2 個星期，這時的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng) 面。由此可見，所有慢性

5、創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。 常見的急性創(chuàng)面有： ? 手術(shù)切口 (Surgical incision) ? 皮膚擦傷( Abrasion ) ? 燒傷( Burns) ? 供皮區(qū)( Donor site ) 常見的慢性創(chuàng)面有: ? 褥瘡(Pressure sore ?下肢血管性(動脈性/靜脈性)潰瘍(Leg Ulcer) ?糖尿病性足潰瘍(Diabetic foot) ?其他難愈合創(chuàng)面(Hard-to-healing ) 創(chuàng)面一旦形成，機體就會迅速作出反應(yīng)，啟動愈合過程進(jìn)行修復(fù)。然而不同的創(chuàng)面具有不 同的特點，其愈合過程也有差異，這就導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合的不同方式。 根據(jù)創(chuàng)面

6、損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種： ①I類創(chuàng)面-----表皮性損傷 損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時，其愈合系通過基底細(xì)胞 的分裂、增生和分化后向上移行而實現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存 的基底細(xì)胞開始分裂、增殖來啟動愈合過程的。通常于傷后 2-4天即可完全恢復(fù)其原有的 結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡單。 ②II類創(chuàng)面------真皮性損傷 損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織。 ③III類創(chuàng)面------全層性損傷 損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。 傷口創(chuàng)面的修復(fù)與愈合之二 創(chuàng)面愈合過程 (2010-08

7、-12 15:33:02) 四、創(chuàng)面愈合過程 創(chuàng)面愈合(Wound healing)是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生 (Regeneration)、修復(fù)(Repair)、重建(Reconstruction),進(jìn)行修補的一系列病理生理 過程。本質(zhì)上是機體對各種有害因素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性 反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而， 丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來組織細(xì)胞的 完全復(fù)原”―-稱之為再生” (Regeneration);也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細(xì)胞，形成 不 完全

8、復(fù)原”一一稱之為 修復(fù)"(Repair),不過，這兩種不同的結(jié)果，其過程卻是相同的。 再生(Regeneration) 再生是對于喪失組織和細(xì)胞的補償，因此是創(chuàng)面愈合的始動和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組 織和細(xì)胞會不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細(xì)胞 分裂增生加以補充，稱之為生 理性再生(Physiological regeneration ),如表皮的脫落與更新，又如血細(xì)胞周期性的凋亡 與補充。其特征是再生后的細(xì)胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生 (Complete regeneration) o而損傷所致的組織細(xì)胞丟失后的再生，稱之為病理性再生 (Pathol

9、ogical regeneration )或修復(fù)性再生。當(dāng)創(chuàng)面淺表、組織細(xì)胞丟失輕微，則可由同種 組織細(xì)胞 分裂增生來補充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見于表 皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及 I度燒傷等。但當(dāng)組織細(xì)胞缺失較多時，則機體修復(fù) 時常由另一種替代組織 一一結(jié)締組織來填補，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完 全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。 創(chuàng)面愈合的過程(重點了解哦) 創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì) 胞等的一系列生物學(xué)活動，同時，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。 愈合過程之一凝血期 ? 從創(chuàng)

10、面形成的一瞬間開始，機體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括 一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)： ? 先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細(xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來的是 暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊； ? 隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如 5-羥色胺及前列腺素等，使血管進(jìn)一步收縮，血流 減慢，同時釋放的磷脂和 ADP 將吸引更多的血小板聚集。 ? 最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動。凝血過程結(jié)束后，機體即開始進(jìn)行創(chuàng) 面的愈合。 愈合過程之二炎癥期( Inflammation phase ) 這一時期自創(chuàng)面形成開始的前 2-3 天。 由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局

11、部組織缺血，引起組織胺( Histamine )和其他血管活性物質(zhì) 的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴張；同時，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引 發(fā)機體的防御反應(yīng)(炎癥反應(yīng))：免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì) 胞向創(chuàng)面移動和集中。一方面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌；另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬 消化壞死的組織細(xì)胞碎片。同時，這些炎性細(xì)胞組織破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶，即 膠原酶，也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動組織的修復(fù)過程。 膠原酶分解的膠原肽段作為一種趨化因子可促進(jìn)單核 -巨噬細(xì)胞移向傷處而加速清創(chuàng)。 巨噬細(xì)胞除吞噬消化組織細(xì)胞碎片外，同時

12、也是刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，合成膠原蛋白 的關(guān)鍵因素。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段( Debridement phase)。同時，創(chuàng)面會反應(yīng)性地 出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋， 因此也被稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會被一層薄薄的腐爛失活組 織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀呈黃色，因此臨床上分期時常將此時的創(chuàng)面稱為黃色期。 愈合過程之三修復(fù)期( Reconstruction phase ) 這一時期又可以分為 2 個階段： 上皮 再生( Epithelialisation )和肉芽組織形成 ( Granulation )。也稱之為增生

13、期( Proliferation )。 這一時期約從創(chuàng)面形成后的 2-24 天。 上皮 細(xì)胞再生 創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開始增生，并向中心部位移行。這個過程中，巨 噬細(xì)胞、組織細(xì)胞可釋放 FGF,刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活劑 (PA)和膠原酶原，前者 將纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，進(jìn)而將膠原酶原轉(zhuǎn)變成活化的膠原酶，共同消化基底膜，使內(nèi) 皮細(xì)胞透過基底膜到達(dá)傷口位置，膠原酶還能使內(nèi)皮細(xì)胞的移動速度增加。 與此同時，基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。 當(dāng)創(chuàng)面被新生的 上皮 細(xì)胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色，故而又稱此時的創(chuàng)面為粉紅色期。 肉芽組織形

14、成 隨后，基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長，膠原酶通過分解殘存的膠原促使成纖維細(xì)胞 向傷口潛行，并通過降解膜蛋白而促使其生長和繁殖。同時，巨噬細(xì)胞釋放的生長因子如 血小板衍生生長因子(PDGF) , 3轉(zhuǎn)型生長因子(3-TGF)和a轉(zhuǎn)型生長因子(a-TGF) 等，加速肉芽組織的形成。 肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在： 1. 填補組織的缺損 2. 保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血 3. 機化血塊和壞死組織及其他異物 由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時的創(chuàng)面稱之為紅色期。 隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充， 上皮 細(xì)胞便從創(chuàng)面周

15、緣向中心移行， 最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的 上皮 細(xì)胞覆蓋。 創(chuàng)面愈合過程之成熟期( Maturation phase ) 然而，當(dāng)創(chuàng)面被再生的 上皮 細(xì)胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng) 面的成熟期。因為新生的肉芽組織和 上皮 細(xì)胞還需要進(jìn)一步 分裂 分化、轉(zhuǎn)型，使其力量 增強，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。 這一過程主要表現(xiàn)在以下 3 個方面： 1. 新形成的 上皮 細(xì)胞不斷 分裂 ，使表皮層增厚 2. 肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加； 同時，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。 3. 這一過程需要的時間很長，常常超過 1 年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然 容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時期經(jīng)常被患者和醫(yī) 務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。