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1、Company LOGO甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用技術(shù)的應(yīng)用惠民縣人民醫(yī)院外一科 閆進貴甲狀腺解剖甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.5%，發(fā)病率為2.5/10萬4.0/10萬/年， 近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的人體發(fā)病率最高的內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升最快的實體瘤，治療效果最好的腫瘤最快的實體瘤，治療效果最好的腫瘤。流行病學(xué)病因病因現(xiàn)現(xiàn)代生活代生活方式方式基因基因環(huán)環(huán)境境病理分型 乳頭狀癌乳頭狀癌髓樣癌髓樣癌未分化癌未分化癌濾泡狀癌濾泡狀癌約80%約10%約3-5%約2-5%病理分型 類型類型
2、組織起源組織起源 分化程度分化程度 臨床特點臨床特點 乳頭狀癌乳頭狀癌 濾泡細胞濾泡細胞 高高 易淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后佳易淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后佳濾泡狀癌濾泡狀癌 濾泡細胞濾泡細胞 高高 易血液轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好易血液轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好 未分化癌未分化癌 濾泡細胞濾泡細胞 低低 早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差髓樣癌髓樣癌 濾泡旁細胞濾泡旁細胞 高高 遺傳傾向，降鈣素遺傳傾向，降鈣素 CEA臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表現(xiàn) 。 2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊 增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。 晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓
3、引起Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。 3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應(yīng)注意。輔輔助助檢查檢查 CT PET-CT細針穿刺細針穿刺B超超甲甲狀狀腺癌的外科腺癌的外科規(guī)規(guī)范化治范化治療療甲甲狀狀腺癌手腺癌手術(shù)術(shù)：甲甲狀狀腺切除腺切除+淋巴淋巴結(jié)清掃結(jié)清掃最小切除范最小切除范圍圍：患患側(cè)側(cè)腺葉腺葉+峽峽部切除部切除最大切除范最大切除范圍圍：全甲全甲狀狀腺切除腺切除病例介紹 患者胡某某，
4、女，84歲，因憋喘3天入院，在內(nèi)一科接受治療，完善輔助檢查后診斷為甲狀腺占位，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。 2016-04-13 行頸部強化CT示甲狀腺雙側(cè)葉體積增大，其內(nèi)見不規(guī)則低密度病灶，最大者位于左側(cè)葉，最大截徑面積約3.8*3.3cm，其內(nèi)見不規(guī)則鈣化影，增強掃描后病灶呈不均勻強化，氣管略向右移位伴受壓變窄。 擬診斷為擬診斷為甲甲狀狀腺癌腺癌2016-04-20 在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù) 術(shù)中使用神經(jīng)探測儀 因術(shù)中探查見左側(cè)喉返神經(jīng)與腫瘤長在一起，決定給予結(jié)扎，右側(cè)喉返神經(jīng)在神經(jīng)探測儀的幫助下避免了操作中受到損失。 患者術(shù)后恢復(fù)正常，于2016-04-28治愈出院。該技術(shù)使用的必要性和可行性
5、 近年來，甲狀腺疾病在全球范圍內(nèi)呈高發(fā)趨勢，尤其是甲狀腺癌發(fā)病率明顯增加，甲狀腺手術(shù)切除范圍亦呈現(xiàn)擴大趨勢，相應(yīng)地手術(shù)造成喉返神經(jīng)損傷的病例亦見增多。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可造成患者聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷除了造成患者發(fā)聲障礙，還可引起患者呼吸困難。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的常見原因。 以往防止喉返神經(jīng)損傷完全依賴于手術(shù)者的經(jīng)驗，術(shù)者憑借肉眼觀察解剖喉返神經(jīng)或者采用遠離喉返神經(jīng)走行區(qū)域進行操作的方法。由于喉返神經(jīng)走行經(jīng)常有變異，并且肉眼辨識喉返神經(jīng)很容易與血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客觀準確性，而且遠離緊貼甲狀腺后方的喉返神經(jīng)走行區(qū)域進行操作的方法，很容易導(dǎo)致腫瘤
6、病灶殘留，影響甲狀腺腫瘤的治療效果。 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（INOM）是指應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測手術(shù)中處于危險狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性。在發(fā)達國家已經(jīng)臨床應(yīng)用近20年，并逐步完善，形成了一個完整的跨越多學(xué)科的手術(shù)中監(jiān)測體系。術(shù)中監(jiān)測技術(shù)可以減少神經(jīng)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量，已經(jīng)逐漸形成了現(xiàn)代手術(shù)學(xué)中的一個重要組成部分。IONM在耳鼻喉科，頜面外科，脊柱外科，神經(jīng)科等已經(jīng)較早應(yīng)用。其在甲狀腺外科的開展與應(yīng)用對甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生了革命性的影響，不僅手術(shù)更加合理，安全性提高，而且大大減少了醫(yī)患糾紛。 一側(cè)喉返神經(jīng)術(shù)中 RLN 監(jiān)測技術(shù)原理術(shù)中解剖 RLN 前，應(yīng)用神經(jīng)刺激 Prass 探針在氣管食管溝定位識別，
7、快速限定 RLN 走行范圍；顯露 RLN后，應(yīng)用探針直接刺激 RLN，RLN 傳遞電刺激，支配肌肉聲帶肌產(chǎn)生肌電信號，通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號，神經(jīng)監(jiān)測儀顯示肌電波形并發(fā)出“嘟、嘟”的提示音。RLN 受損時，聲帶肌電信號明顯減弱，通過比較肌電信號變化，監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)，分析受損原因，及時解除損傷，避免 RLNi。術(shù)中 RLN 監(jiān)測技術(shù)原理 盡管此項技術(shù)存在缺陷，如肌電信號接收電極失靈，肌松狀態(tài)難以控制平穩(wěn)，電刺激“擊暈現(xiàn)象”等多方面影響。IONM 肌電信號良好預(yù)測 RLN無損傷準確率較高（92-100），但術(shù)中肌電信號丟失預(yù)測術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹準確率變異較大（10-90）。術(shù)
8、中 RLN 監(jiān)測技術(shù)原理在總結(jié)術(shù)前預(yù)測甲狀腺腫瘤可能侵犯、壓迫或與 RLN 粘連、以及不排除神經(jīng)變異存在 NRLN 的復(fù)雜甲狀腺手術(shù) IONM 經(jīng)驗基礎(chǔ)上,添加術(shù)中喉鏡監(jiān)視肌電信號接收電極這一關(guān)鍵步驟,并進一步規(guī)范指標參數(shù),建立了標準化 IONM 方法，包括：手術(shù)前后纖維喉鏡記錄聲帶運動情況，術(shù)中喉鏡監(jiān)視保證氣管導(dǎo)管電極與聲帶接觸良好，解剖 RLN 前后記錄 VN 肌電信號，照相記錄暴露后 RLN, 大大減少了錯誤的監(jiān)測信息，顯著提高了此項技術(shù)的敏感性、特異性。術(shù)中肉眼識別聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測保證 RLN 連續(xù)性與功能完整性。標準化甲狀腺 RLN 監(jiān)測的方法及步驟2.1.1術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶
9、運動情況。2.1.2 術(shù)中麻醉管理及設(shè)備連接手術(shù)采用氣管插管+靜脈吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予中效非去極化肌松劑 0.05mg/kg 體重，術(shù)中不再追加肌松劑，比 0.1 mg/kg 體重肌松誘導(dǎo)更易保持患者肌松狀態(tài)平穩(wěn)。氣管插管采用 NIM 標準加強型TM氣管內(nèi)導(dǎo)管（女式導(dǎo)管內(nèi)徑 6.0 mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑 7.0 mm）。選擇雙肩皮下留置回路電極及接地電極，距離 RLN 及聲帶較近，減少肌電信號傳遞干擾。在監(jiān)測儀電極界面常規(guī)檢查電極阻抗，單電極阻抗5.0k ，阻抗差值1.0 k ，回到監(jiān)測界面，肌電信號基線波動在 10V 左右，監(jiān)測儀準備就緒。2.1.3 術(shù)中 RLN 監(jiān)測四步法刺激神經(jīng)的電
10、流均 1.0mA，刺激電流閾值 100V。第一步：V1 信號，RLN 顯露前在甲狀腺下極水平刺激同側(cè) VN 獲得肌電信號。既可排查監(jiān)測系統(tǒng)是否運行良好，通過 VN 肌電信號間接驗證 RLN操作前功能完整，又能輔助預(yù)警 NRLN。應(yīng)用 2. 0 mA 刺激電流在 RLN 走行區(qū)(氣管食管溝)進行探測,當(dāng)探針位于RLN 表面結(jié)締組織時,監(jiān)測儀屏幕即可出現(xiàn)明顯肌電信號波形,同時發(fā)出規(guī)律的“嘟、嘟”提示音;當(dāng)探針位于 RLN 周圍組織時,肌電信號較弱;遠離 RLN 時(約 1cm 以外),肌電信號小于信號閾值,無提示音發(fā)出。快速限定 RLN 走行區(qū),沿肌電信號最強處解剖,即可顯露 RLN。第二步：R1
11、 信號，解剖游離 RLN 前，刺激顯露處獲得肌電信號。第三步：R2 信號，RLN 從 Berry 韌帶解剖游離后，刺激暴露 RLN 近端獲得肌電信號。第四步：V2 信號，在術(shù)野徹底止血后再次測試 VN 獲得肌電信號。2.1.4 術(shù)后判斷神經(jīng)功能術(shù)后復(fù)查喉鏡。該技術(shù)的風(fēng)險和風(fēng)險預(yù)案術(shù)中實時監(jiān)控喉返神經(jīng)不能代替術(shù)者的神經(jīng)解剖知識以及熟練的操作技巧和臨床經(jīng)驗，在危險區(qū)域手術(shù)過程中要嚴格遵守“先探測再操作”的原則，更不能依賴監(jiān)控技術(shù)而盲目操作，否則同樣也會造成不可挽回的后果。盡管術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可受到麻醉、電干擾，機器故障等的干擾，還不能做到100%準確預(yù)測神經(jīng)功能狀態(tài)，有假陰性及假陽性的報告，但是隨
12、著技術(shù)進步及方法的改進，監(jiān)測水平會進一步完善。另外該技術(shù)的開展與應(yīng)用需要一定的學(xué)習(xí)曲線，并需要與麻醉科協(xié)同合作完成。 甲狀腺 RLN 監(jiān)測的應(yīng)用前景 盡管應(yīng)用IONM，無法降低手術(shù)難度，也不能使解剖結(jié)構(gòu)更加明朗，然而并未影響這項新技術(shù)被廣泛使用。以術(shù)中肉眼識別神經(jīng)連續(xù)性為基礎(chǔ)，同時使用此輔助工具；或是拒絕接受，堅持獨自挑戰(zhàn)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)只有仁者見仁,智者見智。事實上，外科醫(yī)生不僅可應(yīng)用此技術(shù)提高對復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及變異RLN的辨別能力，快速限定RLN解剖范圍；關(guān)閉創(chuàng)口前測得明顯神經(jīng)信號，術(shù)中而不是術(shù)后判斷RLN功能，明確術(shù)后聲音嘶啞與RLNi是否相關(guān)；再次手術(shù)術(shù)前聲帶麻痹患者,確保對側(cè)RLN功能完整等；同時也可為患者提供更加安全可靠的手術(shù)選擇。IONM為外科醫(yī)生在電生理學(xué)開辟了新的領(lǐng)域。通過肌電信號變化分析RLNi程度及功能狀態(tài)，深深地吸引著科學(xué)家與外科醫(yī)生，這種結(jié)合必將推進RLNi及聲帶麻痹的診斷與預(yù)防，開創(chuàng)IONM引導(dǎo)下的甲狀腺外科。術(shù)術(shù)后后后后續(xù)續(xù)臨臨床治床治療療分化型甲分化型甲狀狀腺癌腺癌術(shù)術(shù)后后TSH抑制治抑制治療療分化型甲分化型甲狀狀腺癌腺癌術(shù)術(shù)后后131I治治療療甲甲狀狀腺癌腺癌術(shù)術(shù)后后靶靶向向藥藥物治物治療療甲甲狀狀腺癌腺癌術(shù)術(shù)后外放后外放療療或化或化療療甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療
甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用
