機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置.ppt

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,機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,,牢記治療目的明確治療終點(diǎn)參考病人的具體情況反對(duì)統(tǒng)一參數(shù)和模式,主導(dǎo)思想,開始通氣時(shí),身材(H＆W)疾病和病情通氣需要,機(jī)械通氣后,通氣療效動(dòng)脈血?dú)庑姆伪O(jiān)測(cè)結(jié)果臨床病情,初始設(shè)置,參數(shù)調(diào)整,,,,,通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,,1．潮氣量(VT)6．吸氧濃度(FiO2)2．頻率(f)7.呼氣末正壓(PEEP)3．吸氣流速(VI)8．通氣模式4．吸氣時(shí)間(TI)或吸呼比9．濕化器溫度5．觸發(fā)敏感度10．報(bào)警范圍,現(xiàn)代通氣機(jī)參數(shù)選擇,病人身材基礎(chǔ)VT水平肺胸順應(yīng)性氣道阻力可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況,成人選擇VT：6~12ml/kg體重,一潮氣量VT,,定容型呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)VT,,機(jī)體代謝率,VT、VD／VT比值,通氣模式,PaCO2的目標(biāo)水平,自主呼吸水平,成人通氣頻率12-20次/分老年人或限制性通氣障礙20-25次/分,二通氣頻率,,,容量預(yù)設(shè)型通氣可直接設(shè)置吸氣峰流速,三吸氣流速,成人40~100L/min平均約60L／min嬰兒約4~10L／min,壓力預(yù)設(shè)型通氣一般不能設(shè)置吸氣流速,呼吸阻力,病人用力,預(yù)設(shè)壓力,吸氣流速,,,,,波形,,,方形波,正弦波,減速波,在氣道峰壓、氣體的分布和病人－通氣機(jī)協(xié)調(diào)性方面尤于其它兩者,,血流動(dòng)力學(xué)氧合狀態(tài)自主呼吸水平,四吸氣時(shí)間或吸呼比(I:E比),一般吸氣時(shí)間0.8~1.2sI:E比大約1:2~1:1.5,應(yīng)用1:2的I:E一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉,,I:E＝(吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間)／呼氣時(shí)間,“吸氣暫?！睍r(shí)間,吸氣流量吸氣時(shí)間設(shè)置I:E比吸氣時(shí)間百分比,吸氣時(shí)間幾種設(shè)置方法,,不敏感,,增加吸氣負(fù)荷消耗呼吸功,,五觸發(fā)靈敏度,壓力觸發(fā)通常設(shè)于-0.5~-2.0cmH2O,壓力觸發(fā),太敏感,呼吸機(jī)f過高可引起呼堿,,,,流量觸發(fā)時(shí)，通氣機(jī)是對(duì)吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。延遲時(shí)間＜l00ms，可減少CPAP時(shí)的呼吸功，,流量觸發(fā)一般設(shè)置于：1~3L/min。,,吸氧濃度,氧合狀況PaO2目標(biāo)值PEEP水平平均氣道壓血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),,六吸氧濃度,初始通氣高FiO2,酌情降低FiO2至0.50以下,SaO2＞90％，維持,氧合困難,加用PEEP等措施,,,,,,七呼氣末正壓,減少P(A-a)O2，有利于氧向血液內(nèi)彌散,使萎陷的肺泡復(fù)張,有利于容量和血管外肺水在肺內(nèi)分布,增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功,改善V／Q比例,,,,,,好處,,增加氣道峰壓和平均氣道壓,減少回心血量,降低CO和肝腎等重要臟器的血流灌注,增加靜脈壓和顱內(nèi)壓,副作用,,,,,,PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭,水腫和萎陷的肺泡復(fù)張,增加功能殘氣量,減少靜脈血混合,增加PaO2,PEEP,,,,,,,PEEP＞25cmH2O,影響CO和組織器官的血流灌注,組織缺氧加重,,,,,,,近年研究認(rèn)為：COPD病人存在肺過度充氣和隱性PEEP時(shí)，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設(shè)置的PEEP+PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。,PEEP一般不用于COPD伴Ⅱ型呼衰病人,①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；②病人常伴嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。,,控制通氣(CMV)輔助控制通氣(A-CV)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓（CPAP）指令每分鐘通氣(MMV)適應(yīng)性支持通氣（ASV）氣道壓力釋放通氣（APRV）適應(yīng)性壓力通氣（APV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容量保障壓力支持通氣(VAPS)成比例通氣（PAV）分側(cè)肺通氣（ILV）,八通氣模式,,,通氣模式選擇,醫(yī)院的習(xí)慣傾向醫(yī)師的熟悉程度病人的病情特點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn),通氣開始,完全通氣支持,病情改善,部分通氣支持,A-CV、高頻率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV。,,,,,,,CMV頻率(f)和潮氣量(VT)是預(yù)設(shè)的，不會(huì)被病人的呼吸所改變。,各種通氣模式的特點(diǎn),A-CV通氣機(jī)預(yù)設(shè)的VT和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力維持預(yù)設(shè)水平不變。,,,SIMV機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸同步。實(shí)際上，如果通氣機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么和A-CV通氣是相似的?，F(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代。,,,,PSV病人的吸氣用力靠預(yù)設(shè)的壓力水平來輔助，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時(shí)間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。PSV可以和SIMV一起應(yīng)用，此時(shí)在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。,,CPAP是一自主呼吸模式CPAP模式常用于評(píng)價(jià)病人撤機(jī)和拔管之前病人的自主呼吸能力。為了病人能長(zhǎng)期的自主呼吸，在CPAP時(shí)醫(yī)師喜歡同時(shí)加用低水平的PSV，以降低通過通氣機(jī)系統(tǒng)和氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)所附加的呼吸功。,PRVCV醫(yī)師設(shè)置目標(biāo)VT和最大壓力水平，通氣機(jī)以最低的氣道壓來努力達(dá)到容量目標(biāo)，應(yīng)用于非自主呼吸的病人。,VAPS也稱壓力擴(kuò)增，將壓力和容量通氣的好處結(jié)合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。,VSV將容量目標(biāo)通氣和壓力支持通氣結(jié)合，是為了供自主呼吸病人應(yīng)用。,九濕化器,常用濕化器,熱濕交換器(HME),加熱濕化器,適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時(shí),適應(yīng)證：長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用HME有禁忌,,,,,溫度一般設(shè)置于33?2℃濕化量約每日500ml為宜。高溫報(bào)警設(shè)置不能高于37℃，低溫報(bào)警設(shè)置不能低于30℃。,加熱濕化器,十報(bào)警,一類：設(shè)備功能異常，會(huì)立即危及生命，需立即處理。特點(diǎn)是重復(fù)性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除。,二類：功能狀態(tài)報(bào)警，有潛在的危險(xiǎn)，也需立即處理。特點(diǎn)為間斷、柔和的聲光報(bào)警，可消除報(bào)警聲音。,三類：不會(huì)危及生命，僅有光報(bào)警，如呼吸動(dòng)力變化、PEEP>5cmH2O等。,分類,常用報(bào)警指標(biāo)的設(shè)定,報(bào)警指示設(shè)定MV上限高于設(shè)定或目標(biāo)MV10~15%MV下限低于設(shè)定或目標(biāo)MV10~15%TV上限高于設(shè)定或目標(biāo)TV10~15%TV下限低于設(shè)定或目標(biāo)TV10~15%氣道壓力上限高于平均氣道峰壓力10cmH2O氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5~10cmH2OPEEP/CPAP下限低于設(shè)定PEEP/CPAP3~5cmH2OFiO25~10%設(shè)定值,,,,通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整,初始參數(shù),監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù),治療終點(diǎn),血?dú)庵笜?biāo)等監(jiān)測(cè)結(jié)果,發(fā)展趨勢(shì)和變化速度,病人病情變化,調(diào)整參數(shù),,,,,,一、PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整,嚴(yán)重呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。慢性呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，PaO2＞50mmHg，SaO2＞85％。,目標(biāo)值,機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素,肺疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低藥物：血管擴(kuò)張劑氣道壓：平均氣道壓、PEEP吸氧濃度：,,,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施,1．增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值，再逐漸降低2．加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般ARDS時(shí)8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O；3．延長(zhǎng)Ti，增加I：E比，直至反比通氣4．增加VT5．降低氧耗6．增加氧輸送量,二、PaCO2和pH目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整,慢性呼吸性酸中毒病人的目標(biāo)值PaCO2＜60mmHg以下，pH≥7.30。,PaCO2下降的速度不宜過快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可。,調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法,調(diào)整通氣量,改變VT,頻率不變改變VT,VT和頻率同時(shí)改變,調(diào)節(jié)通氣頻率,,,,,,最直接,不同類型呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)的治療終點(diǎn),標(biāo)志,呼吸衰竭,肺衰竭,通氣泵衰竭,典型例子,,,,,,低氧血癥,高碳酸血癥,COPD,ARDS,增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴(kuò)張，從而減少分流,減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣，保護(hù)呼吸肌使之避免過度使用而疲勞,治療目標(biāo),從通氣的角度分,,,謝謝,Let’sworkhardtogether!,,關(guān)注有效潮氣量，注意通氣機(jī)是否有自動(dòng)補(bǔ)償死腔氣量功能。有效VT＝VT-VD,定壓型通氣機(jī)VT,預(yù)設(shè)壓力水平氣道阻力肺內(nèi)順應(yīng)性自主呼吸方式,潮氣量吸氣流量,吸氣時(shí)間,呼吸頻率,呼氣時(shí)間,頻率越快，呼氣時(shí)間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時(shí)間。,,吸氣流速,氣體在肺內(nèi)的分布,VD／VT和Qs／QT,CO2排出量,吸氣峰壓和TI,影響,延長(zhǎng)吸氣時(shí)間(Ti>1.5s)增加I:E時(shí)比,增加Paw,改善通氣的分布和氧合,,內(nèi)源性呼氣末正壓,,檢測(cè),控制通氣模式下,縮短吸氣時(shí)間減少I:E時(shí)比,,吸氣流量,氣道峰壓,,血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定,,尤其反比通氣,,最佳PEEP的選擇,最佳PEEP,顯著減少分流不影響血流動(dòng)力學(xué),進(jìn)一步減少分流顯著減少CO減少氧向組織運(yùn)輸,不能保持肺泡開放不能避免肺泡的牽拉和SP的擠壓作用易致通氣機(jī)相關(guān)肺損傷,,指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴(kuò)增是閉合環(huán)通氣形式,MMV允許病人自主呼吸，它保證最低的通氣水平。通氣機(jī)監(jiān)測(cè)VE，如果VE減少到低于預(yù)定的水平，通氣機(jī)則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機(jī)期間。,低氧血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式的選擇,疾病通氣策略廣泛的肺不張A-CV用大潮氣量、高吸氣流量和PEEP不太嚴(yán)重用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形對(duì)難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI對(duì)不太嚴(yán)重的用IMV、PSV或AP非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP,,,,高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)模式的選擇,疾病通氣策略急性神經(jīng)肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高VI、不太嚴(yán)重的用部分通氣支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV應(yīng)小潮氣量可用IMV或PSV代替呼吸性堿中毒者可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI控制性低通、PSV,,,,三、病人—通氣機(jī)不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整,主要原因措施Trig不當(dāng)增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)F過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSVVT過大或過小試用較高或較低的VTI:E或f不當(dāng)重置通氣頻率煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜,,,,一、缺氧性呼吸衰竭,增加FiO2的危險(xiǎn)是氧中毒經(jīng)常在通氣開始時(shí)用100％的FiO2，認(rèn)為數(shù)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用100％FiO2不致會(huì)引起氧中毒。博來霉素或胺碘酮等藥物極大提高了肺對(duì)氧毒性的敏感性。,(一)吸入氧濃度,通氣策略,(二)控制呼氣末肺容量,通氣治療應(yīng)設(shè)法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復(fù)張，恢復(fù)通氣功能。通過加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP來增加肺容量或直接顯著升高肺容量。加用PEEP應(yīng)加用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑。,(三)選擇適當(dāng)?shù)某睔饬?急性肺損傷病人的吸氣能力和肺總量(TLC)減低的，隨著PEEP的應(yīng)用，呼氣末容量已經(jīng)升高，VT＞10ml/kg時(shí)對(duì)肺的結(jié)構(gòu)和功能可產(chǎn)生破壞作用。推薦不超過7ml/kg的潮氣量。,(四)呼吸頻率,,缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機(jī)械通氣所需頻率在20~40次／min。呼吸頻率≤20次／min通常難于病人接受。通氣機(jī)的后備頻率總是應(yīng)該設(shè)置得靠近病人的實(shí)際頻率。如果實(shí)際頻率太高，不能達(dá)到有效通氣，則需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,(五)每分通氣量,以往機(jī)械通氣主要目標(biāo)是正常PaCO2，VE則成為最重要的參數(shù)，但有時(shí)，這個(gè)目標(biāo)需要很高的通氣量或氣道壓才能達(dá)到。近年，VILI已作為評(píng)價(jià)機(jī)械通氣效果的優(yōu)先考慮目標(biāo)，即把預(yù)防氣壓傷置于比正常PaCO2和酸堿狀態(tài)更重要的位置，此通氣策略被稱為“允許高碳酸血癥”。PHC與調(diào)控通氣的化學(xué)反饋限制相對(duì)抗，因此，實(shí)施該策略時(shí)，通常需要深度鎮(zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑。,二、阻塞性肺疾病,阻塞性肺疾病病人產(chǎn)生通氣能力減低。在機(jī)械通氣的呼氣相，總是存在動(dòng)態(tài)氣道萎陷。發(fā)生動(dòng)態(tài)過度充氣，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。所以在阻塞性肺疾病，機(jī)械通氣的主要治療目標(biāo)是減少肺通氣時(shí)的胸腔容量。,通氣策略,(一)減輕動(dòng)態(tài)過度充氣,動(dòng)態(tài)過度充氣與呼氣末的肺泡壓增加有關(guān)，此壓力稱之為“內(nèi)生呼氣末正壓(PEEPi)”，自生PEEP(auto-PEEP)或隱性PEEP。在不存在呼吸肌活動(dòng)時(shí)，動(dòng)態(tài)過度充氣的程度能夠從呼氣末氣道閉合壓來推斷。,,減少動(dòng)態(tài)過度充氣，應(yīng)設(shè)法降低平均呼氣流量(VT／TE)。,應(yīng)用肌松劑減小VT,5ml/kg,增加平均吸氣流量,1~1.5L/s,調(diào)整I:E,1:4或1:5,減少備用頻率,10次/min,延長(zhǎng)TE,,,,,,,,VT／TE,,,,(二)連續(xù)氣道正壓(CPAP)的應(yīng)用,在低氧血癥性呼吸衰竭，應(yīng)用CPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡復(fù)張、改善氧合。阻塞性肺疾病病人應(yīng)用CPAP的目的是為了減少吸氣功。,