前列腺癌的診斷PPT課件

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,,2014前列腺癌診療指南,1,流行病學(xué),美國(guó)前列腺癌發(fā)病率超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。 2013年美國(guó)大約有238590例新發(fā)前列腺癌，有29720例死于此病 。 中國(guó)前列腺癌發(fā)病率逐年增高， 2009年，前列腺癌發(fā)病率為9.92/10萬(wàn)人，居男性惡性腫瘤的第6位。上海：32.23/10萬(wàn)、廣州：17.57/10萬(wàn)。 發(fā)病中位年齡72歲，高峰年齡75-79歲。,2,我國(guó)部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化,全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009》：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6,3,前列腺癌的危險(xiǎn)因素,遺傳因素： 一個(gè)直系親屬患前列腺癌，其危險(xiǎn)度增加1倍以上，2個(gè)或2個(gè)以上患前列腺癌，危險(xiǎn)度增加5-11倍。 2. 外源性因素： 高動(dòng)物脂肪飲食是前列腺癌的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。,4,前列腺癌發(fā)病的保護(hù)因子,陽(yáng)光暴露與前列腺癌發(fā)病呈負(fù)相關(guān) 飲綠茶 減少動(dòng)物脂肪攝入 增加水果、谷物、蔬菜及紅酒的攝入,5,前列腺癌的診斷,早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類(lèi)似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。,6,前列腺癌的診斷,1、直腸指檢 是發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌最佳的初篩方法 大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值。考慮到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在抽血檢查PSA后進(jìn)行DRE。,7,前列腺癌的診斷,2、PSA檢查 具有高PC陽(yáng)性診斷預(yù)測(cè)率，發(fā)現(xiàn)局限性PC及增加PC根治性治療的機(jī)會(huì) 3、TRUS 在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢是診斷PC的主要方法 4、前列腺穿刺活檢 是診斷PC最可靠的方法 5.其他影像學(xué)檢查 MRI,CT, X-ray, Bone Scan,8,PSA 檢測(cè)時(shí)機(jī),美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE和PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開(kāi)始進(jìn)行每年一次的檢查 國(guó)內(nèi)：50歲以上有下尿路癥狀者 有家屬史者從45歲開(kāi)始定期檢測(cè) DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常的男性,9,PSA 檢測(cè)時(shí)機(jī),PSA檢查時(shí)機(jī)： 射精24小時(shí)后 直腸指檢、膀胱鏡檢、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后 前列腺按摩一周后 前列腺穿刺一個(gè)月后 PSA檢測(cè)時(shí) 應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿儲(chǔ)留等疾病,10,PSA結(jié)果判定,血清總PSA＞4.0ng/ml為異常，對(duì)總PSA異常者進(jìn)行復(fù)查，連續(xù)2次以上血清總PSA＞4.0ng/ml定為異常。 tPSA >10ng/ml，發(fā)生前列腺癌的可能性將超過(guò)50%以上，因此對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行前列腺穿刺活檢。 PSA 4-10ng/ml時(shí)，PC可能性25%（歐美），前列腺癌穿刺陽(yáng)性率為15.9%（國(guó)內(nèi)），構(gòu)成了前列腺穿刺活檢的一個(gè)灰區(qū)。,11,PSA結(jié)果判定,tPSA 4-10ng/ml時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)， fPSA/ tPSA0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。 正常參考值為fPSA/ tPSA>0.16。 如果f/tPSA＞0.16時(shí)前列腺穿刺陽(yáng)性率為11.6%，如果f/tPSA＜0.16時(shí)前列腺穿刺陽(yáng)性率為17.4%。 PSAD（PSA密度）：正常值<0.15 用于決定PSA輕度增高病人需活檢或隨訪(fǎng)。 PSAV（PSA速率）：正常值0.75ng/ml/年。,12,前列腺穿刺活檢,在MRI檢查之后 穿刺前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 系統(tǒng)穿刺活檢，10針陽(yáng)性率明顯高于10針以下 必要時(shí)可重復(fù)穿刺,13,前列腺穿刺活檢指征,1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。 2) B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4-10ng/ml，f/t PSA異常（小于0.16）或PSAD值異常（ 大于0.15 ）。 注：PSA4-10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)。,14,前列腺重復(fù)穿刺活檢指征,1、第一次活檢病理發(fā)現(xiàn)非典型增生或高級(jí)別PIN(前列腺上皮內(nèi)瘤變) 2、PSA >10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 3、tPSA 4~10ng/ml，復(fù)查 f/tPSA異?；騊SAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常 4、tPSA 4~10ng/ml，復(fù)查 f/tPSA、PSAD值、直腸指檢或影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪(fǎng)，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次>10ng/ml或PSAV>0.75/ML/年。,15,前列腺重復(fù)穿刺活檢,在第一次穿刺后1-3個(gè)月進(jìn)行 可進(jìn)行2次以上的活檢(有研究顯示3次、4次穿刺陽(yáng)性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌，因此，3次以上穿刺應(yīng)慎重。) 2次穿刺陰性，同時(shí)存在BPH導(dǎo)致的梗阻癥狀，可行TURP術(shù)，手術(shù)標(biāo)本行系統(tǒng)病理檢查,16,CT、MRI及ECT,CT及MRI對(duì)前列腺癌的臨床分期有指導(dǎo)意義，MRI優(yōu)于CT，MRS(磁共振波譜學(xué)檢查)在PCA的診斷中有一定意義 前列腺癌的核素檢查(ECT)有助于前列腺癌的準(zhǔn)確臨床分期（特別在PSA>20，GS評(píng)分>7的病例）,17,,MRI對(duì)前列腺癌的檢查優(yōu)于其它影像學(xué)方法。 主要選用T2加權(quán)序列。T2加權(quán)像，如高信號(hào)的前列腺外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)的缺損區(qū)、前列腺帶狀結(jié)構(gòu)破壞、外周帶與中央帶界限消失時(shí)，應(yīng)考慮前列腺癌的可能。 T1加權(quán)像上腫瘤信號(hào)均勻，與正常前列腺部分的信號(hào)難以區(qū)別。 此外MRI可顯示包膜的完整性、周?chē)M織及器官受累、盆腔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移等情況。,18,前列腺結(jié)節(jié)的處理,,PSA< 4ng/ml,DRE或TRUS有 結(jié)節(jié)異常者活檢,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別 PIN者(上皮內(nèi)瘤變)三個(gè)月后活檢， 活檢前復(fù)查PSA,活檢陰性者每3個(gè)月復(fù) 查PSA、DRE及TRUS, 需要時(shí)再活檢,,,,,19,PSA升高的診斷步驟,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 異常者活檢,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復(fù)查上述指標(biāo),有異常者活檢,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別PIN者1-3月后活檢，活檢前復(fù)查PSA,活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRE, TRUS，3個(gè)月后再活檢,F/T、PSAD、PSAV只 要一項(xiàng)異常者就要活檢,活檢陰性者三月復(fù)查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE 有異常再活檢,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或高級(jí)別PIN 者1-3月后再活檢,,,,,,,,,,,20,PSA升高的診斷步驟,PSA>10ng/ml,穿 刺 活 檢,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,非典型增生或低級(jí)別PIN者1-3月后再活檢 (連續(xù)兩次病理陰性, 3個(gè)月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺),活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，1-3月后再活檢,,,,,21,病理分級(jí),在前列腺癌的病理分級(jí)方面，推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1-5，Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)。,22,,Gleason 1：癌腫極為罕見(jiàn)。其邊界很清楚，膨脹型生長(zhǎng)，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡(jiǎn)單， 多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。 Gleason 2：癌腫很少見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開(kāi)， 呈簡(jiǎn)單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌腫最常見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡大 小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。 Gleason 4：癌腫分化差，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀， 核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。 Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)形式為 片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿 染色可有變化。,23,（三）前列腺癌分期,推薦2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。 1. T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過(guò)DRE、MRI和前列腺穿刺陽(yáng)性活檢數(shù)目和部位來(lái)確定，腫瘤病理分級(jí)和PSA可協(xié)助分期。 2. N分期表示淋巴結(jié)情況，CT、MRI和B超可協(xié)助N分期。N分期對(duì)準(zhǔn)備采用治愈性療法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason評(píng)分≤6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)小于10%。 3，M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，一旦前列腺癌診斷確立，建議進(jìn)行全身核素骨顯像檢查。,24,,*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉 或兩葉腫瘤、但臨床無(wú)法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T(mén)1c **注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定為T(mén)2，非T3,25,,***注：不超過(guò)0.2cm的轉(zhuǎn)移 定為pN1mi； ****注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處， 為最晚的分期,26,前列腺癌危險(xiǎn)因素分析,前列腺癌低、中、高危評(píng)價(jià)表,,,,,低危 中危 高危,PSA (ng/ml) 4?10 10.1?20 >20,Gleason 評(píng)分 ≤6 7 ≥ 8,臨床分期 ≤T2a T2b ≥T2c,,,27,前列腺癌的治療,28,前列腺癌治療方法,主動(dòng)監(jiān)測(cè) (active suweillance) PC根治性手術(shù)治療 (Radical prostatectomy) PC體外放療（EBRT） PC近距離照射治療 (Brachytherapy) 試驗(yàn)性PC局部治療 PC內(nèi)分泌治療(HT),29,主動(dòng)監(jiān)測(cè),主動(dòng)監(jiān)測(cè)的指征 1.極低危的患者,PSA＜10, GS≤6 陽(yáng)性活檢指數(shù)≤3，每條穿刺標(biāo)本的腫瘤≤50%的臨床T1c-2a的前列腺癌。 2.臨床T1a分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)計(jì)壽命 ＞10年的較年輕患者。此類(lèi)病人需密切隨訪(fǎng)PSA，TURS或前列腺活檢。 3. T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命＜10年的無(wú)癥狀患者。,30,主動(dòng)監(jiān)測(cè),T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒絕接受積極治療的不良反應(yīng)者 晚期（M1)前列腺癌患者僅限個(gè)人強(qiáng)烈要求避免治療伴隨的不良反應(yīng) 適合性根治性手術(shù)選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)者 對(duì)臨床局灶性前列腺癌，如選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)，患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。,31,主動(dòng)監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),主動(dòng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：前2年每3個(gè)月復(fù)查PSA和DRE，2年后可每6個(gè)月復(fù)查一次。 主動(dòng)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)積極治療指征: 1.前列腺穿刺活檢的病理是最客觀(guān)的證據(jù)，Gleason評(píng)分超過(guò)4+3，或腫瘤組織明顯增多。 2.患者的意愿也是轉(zhuǎn)入積極治療的一個(gè)重要因素。 3.PSA倍增時(shí)間小于3年或PSA速率大于每年2.0ng/ml可能提示疾病進(jìn)展。,32,前列腺癌根治術(shù),根治性前列腺切除術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)根治術(shù)）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年來(lái)已嘗試治療進(jìn)展性PC。 有三種主要術(shù)式：經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 。,33,根治術(shù)適應(yīng)證,1、危險(xiǎn)因素：低危PC推薦性根治術(shù)；小體積高危(T3a或Gleason評(píng)分≥8或PSA >20）；較高危PC患者（T3~T4）嚴(yán)格篩選后可行根治術(shù)并輔以綜合治療 2、預(yù)計(jì)壽命：≥10年 3、健康狀況：身體狀況良好，沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾病 PSA >20或Gleason評(píng)分≥8的局限性前列腺癌，根治術(shù)后可給予其他輔助治療,34,根治術(shù)禁忌證,（1）患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良等。 （2）患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病。 （3）骨轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （4）預(yù)期壽命不足10年。,35,前列腺癌根治術(shù),手術(shù)時(shí)機(jī)：前列腺活檢后應(yīng)等待6-8周 TURP術(shù)后等待12周 手術(shù)并發(fā)癥：圍手術(shù)期死亡率0-2.1% 常見(jiàn)并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、 直腸損傷、ED、尿失禁、深部靜脈 血栓、尿道狹窄等,36,前列腺癌外放射治療(EBRT),適用于各期PC 根據(jù)治療目的分三類(lèi)：根治性、輔助性及姑息性放療 常用劑量55Gy-70Gy,局部復(fù)發(fā)率隨劑量增加，復(fù)發(fā)率降低（48%-10%） 三維適形放療（3D-CRT)和強(qiáng)調(diào)放療(IMRT)是目前放療的主流技術(shù),37,前列腺癌外放射治療(EBRT),局限性PC：低危PC療效與根治術(shù)相似，劑量大于75.6-79Gy。中危PC需提高照射劑量(76-81Gy)可提高無(wú)生化復(fù)發(fā)率，高危PC患者輔以?xún)?nèi)分泌治療可提高療效。 局部晚期PC：與內(nèi)分泌治療聯(lián)合能明顯提高腫瘤控制率和生存率；根治術(shù)后切緣陽(yáng)性者輔以放療，局部腫瘤控制率可達(dá)到90%-100%。 轉(zhuǎn)移性PC：可緩解臨床癥狀。,38,前列腺癌近距離照射治療,將放射源密封后直接放入人體天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。 前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及周邊3-8mm的范圍,靶區(qū)域是實(shí)際前列腺體積的1.75倍。 尤其適用于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者。,39,試驗(yàn)性前列腺癌局部治療,冷凍治療 高能聚焦超聲治療 組織內(nèi)腫瘤射頻消融,40,前列腺癌內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療的目的：降低體內(nèi)雄激素濃度，抑制腎上腺來(lái)源雄激素的合成，抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。 去勢(shì)治療：抑制睪酮分泌，包括手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)。 抗雄治療：阻斷雄激素與受體結(jié)合。,41,內(nèi)分泌治療適應(yīng)證,1、轉(zhuǎn)移性前列腺癌。 2、無(wú)法進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療的前列腺癌。 3、根治性前列腺切除術(shù)或根治性放射治療前的新輔助內(nèi)分泌治療。 4、配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療。 5、治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無(wú)法進(jìn)行局部治療。 6、治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 7、雄激素非依賴(lài)期的雄激素持續(xù)抑制（去勢(shì)）。,42,內(nèi)分泌治療的方法,1、單一抗雄激素治療（AMM） 2、最大限度雄激素阻斷（MAB） 3、間隙性?xún)?nèi)分泌治療（IHT） 4、根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）適合于T2、T3a期，時(shí)間3-9個(gè)月 5、輔助內(nèi)分泌治療,43,單一抗雄激素治療（AMM）,單一應(yīng)用較高劑量的雄激素受體拮抗劑 適用于治療局部晚期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PC患者。 方法如口服比卡魯胺150mg 每日一次,44,最大限度雄激素阻斷（MAB),去勢(shì)加抗雄治療。 MAB比單純?nèi)?shì)總生存期延長(zhǎng)3-6月，5年生存率提高2.9%。 合用比卡魯胺的MAB法比單純?nèi)?shì)可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%。 對(duì)于局限性前列腺癌，用MAB法越長(zhǎng)，PSA復(fù)發(fā)率越低。,45,新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）,在根治性前列腺切除前進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療，適用T2 、T3a期前列腺癌 縮小腫瘤體積，降期，降低腫瘤切緣陽(yáng)性率，提高生存率 一般采用MAB法，治療時(shí)間3-9個(gè)月,46,間隙內(nèi)分泌治療(IHT),延長(zhǎng)進(jìn)展到雄激素非依賴(lài)的時(shí)間。 提高患者生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)雄激素依賴(lài)時(shí)間，可能有生存優(yōu)勢(shì)，降低治療成本。 治療多采用MAB，停止治療標(biāo)準(zhǔn)：PSA ≤0.2ng/ml后，持續(xù)3-6個(gè)月。 重新開(kāi)始治療后標(biāo)準(zhǔn)：PSA >4ng/ml。,47,輔助內(nèi)分泌治療(AHT),根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性 術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3期或低于T2期，但伴有高危因素。 局限性前列腺癌伴高危因素根治性放療后 局部晚期前列腺癌放療后,48,前列腺癌的隨訪(fǎng),根治術(shù)后血清PSA水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā)。 放療后PSA水平升高超過(guò)PSA最低值2ng/ml或2ng/ml以上，被認(rèn)為是生化復(fù)發(fā)。 根治性手術(shù)或放療后PSA倍增時(shí)間短于3個(gè)月與前列腺癌特異性死亡率關(guān)系密切，可考慮補(bǔ)救性治療。,49,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治,臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估： PSA生化復(fù)發(fā) DRE：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢 骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml 臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估： 局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,50,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療,等待觀(guān)察治療： 適應(yīng)于低危患者，生化復(fù)發(fā)的早期 挽救性放射治療： 預(yù)期壽命＞10年 身體一般情況好 生化復(fù)發(fā)，無(wú)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 臨床局部復(fù)發(fā) 內(nèi)分泌治療 區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleason評(píng)分＞7 廣泛切緣陽(yáng)性或腫瘤有包膜外侵犯,51,放射治療后復(fù)發(fā)的診治,臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估： 生化復(fù)發(fā) PSA高于最低點(diǎn)的2ng/ml 骨掃描、CT/MRI 檢查陽(yáng)性 臨床復(fù)發(fā)狀況的評(píng)估： 局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,52,放射治療后復(fù)發(fā)的治療,等待觀(guān)察治療： 適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)的早期，發(fā)展緩慢 挽救性根治術(shù)： 適應(yīng)癥：預(yù)期壽命＞10年 臨床分期≤T2期 放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分＜7分 挽救術(shù)前PSA＜10ng/ml 內(nèi)分泌治療： 適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移 時(shí)機(jī)：早期治療優(yōu)于延遲治療 方式：去勢(shì)、抗雄、MAB、IHT 挽救性冷凍治療、挽救性近距離放射治療 適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無(wú)大宗臨床驗(yàn)證,53,激素非依賴(lài)性前列腺癌治療,經(jīng)初次持續(xù)雄激素去除治療后病變復(fù)發(fā)、進(jìn)展的PC。包括雄激素非依賴(lài)性PC（AIPC）、雄激素難治性PC（HRPC）。此類(lèi)PC統(tǒng)稱(chēng)為去勢(shì)抵抗性PC（CRPC）。 幾乎所有的PC患者經(jīng)抗雄治療后，中位時(shí)間14-30M均發(fā)展成CRPC，中位生存期小于20M。,54,HRPC定義,雄激素難治性PC (HRPC)應(yīng)同時(shí)具備以下四項(xiàng)： 1 血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平（＜ng/dl、1.7mmol/L) 2 間隔2周連續(xù)3次PSA升高，較基礎(chǔ)值升高50%以上 3 抗雄激素撤退治療4周以上 4 二線(xiàn)內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展 5 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變有進(jìn)展,55,療效較好的評(píng)估辦法,PSA下降50%保持8周與較好的預(yù)后結(jié)果顯著相關(guān) 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病灶是否有改變 臨床癥狀改善,56,去勢(shì)抵抗性PC的治療,必須持續(xù)抑制睪酮水平 二線(xiàn)內(nèi)分泌治療 單一去勢(shì)治療者加用抗雄藥物；聯(lián)合雄激素阻斷治療患者停用抗雄藥物；抗雄藥物互換；腎上腺雄激素抑制劑如酮康唑 氨魯米特 皮質(zhì)激素 低劑量的雌二醇 甲地孕酮等 化療 以多西他賽為基礎(chǔ)的化療已成為此類(lèi)患者的一線(xiàn)化療方案 免疫治療（瘤苗 PROVENGE） 骨轉(zhuǎn)移的治療,57,進(jìn)展期前列腺癌,高危前列腺癌能否接受試行根治性前列腺切除癌根治術(shù)尚無(wú)定論一直飽受爭(zhēng)議。 Joseph Ischia等調(diào)查研究了565例接受根治性手術(shù)的名高危局限性前列腺癌患者后發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大約一半的患者能夠采取了前列腺癌根治術(shù)作為主要甚至唯一的治療方式通過(guò)手術(shù)“治愈”，他們同時(shí)建議推薦應(yīng)當(dāng)考慮將前列腺癌根治術(shù)應(yīng)該作為高危前列腺癌的主要治療方式之一。,58,,Naveen Pokala等在研究了75416名非轉(zhuǎn)移性，GS為8-10分，且接受了前列腺癌根治術(shù)的患者，后發(fā)現(xiàn)其5年，10年，20年和25年的總生存率分別為94%，80%，38%和18%，相應(yīng)的腫瘤特異性生存率為94%，88%，68%和64%。而進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃除與單純進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)相比，并沒(méi)有顯著增加患者的總生存率并沒(méi)有顯著增加。,59,謝 謝,謝 謝,60,