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1、
建設(shè)項目竣工環(huán)境保護
驗 收 申 請 表
項目名稱
建設(shè)單位 (蓋章)
建設(shè)地點
項目負責(zé)人
聯(lián)系電話
郵政編碼
環(huán)保部門
填 寫
收到驗收申請表日期
編號
國家環(huán)境保護總局制
2、
1 / 7
表七
負責(zé)驗收的環(huán)境行政主管部門驗收意見：
環(huán)驗（ ） 號
（公章）
經(jīng)辦人（簽字）： 年 月
3、 日
表六
行業(yè)主管部門驗收意見：
（公章）
經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日
地方環(huán)保行政主管部門驗收意見：
（公章）
經(jīng)辦人（簽字）：
4、 年 月 日
說 明
1、本表根據(jù)《建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法》編制。
2、本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。
3、表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。
4、封面建設(shè)單位需加蓋公章。
5、本表屬國家級審批須一式6份，屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式5份。
6、本表主送負責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。
5、
表五
驗 收 組 成 員 名 單
姓 名
單 位
職務(wù)、職稱
簽 名
組 長
副組長
表四
驗收組驗收意見：
表一
項目名稱
行業(yè)主管部門
行業(yè)類別
建設(shè)項目性質(zhì)（新建 改擴建 技術(shù)改造
6、 畫√）
報告表審批部門、文號及時間
初步設(shè)計審批部門、文號及時間
總投資概算
萬元
其中環(huán)保投資
萬元
所占比例
％
實際環(huán)境保護投資
廢水治理
萬元
廢氣治理
萬元
噪聲治理
萬元
固廢治理
萬元
綠化、生態(tài)
萬元
其 它
萬元
報告表編制單位
初步設(shè)計單位
環(huán)保設(shè)施施工單位
開工日期
投入試生產(chǎn)日期
環(huán)保驗收監(jiān)測單位
年工作時
小時/年
工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力）：
表二
7、
主要環(huán)境問題及污染情況簡介：
廢水排放情況
總用水量
(噸/日)
廢氣排放情況
廢氣產(chǎn)生量
(標米3/時)
廢水排放量
(噸/日)
廢氣處理量
(標米3/時)
設(shè)計處理能力
(噸/日)
排氣筒數(shù)量
實際處理量
(噸/日)
固體廢棄物排放情況
固廢產(chǎn)生量
(噸/年)
綜合利用量
(噸/年)
排放口數(shù)量
固廢排放量
(噸/年)
表三
廢水監(jiān)測結(jié)果
排放口
編號
污染物
排放濃度
(毫克/升)
執(zhí)行標準
排放總量
允許排放量
8、
排放去向
廢氣監(jiān)測結(jié)果
排放口
編號
污染物
排放濃度
(毫克/立方米)
執(zhí)行標準
排放總量
允許排放量
排氣筒高度
廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果
噪聲測點編號
監(jiān)測值
(dB(A))
執(zhí)行標準
其它
注：1、廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價格總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為 噸/年。
2、廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。
溫馨提示：最好仔細閱讀后才下載使用，萬分感謝！
建設(shè)項目竣工環(huán)境保護 驗 收 申 請 表
