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【過敏性休克】
過敏性休克是一種嚴重的、威脅生命的全身多系統(tǒng)速發(fā)過敏反應，主要機制是過敏原觸發(fā)人體組織中的肥大細胞集中釋放組織胺等炎性介質，這些炎性介質可使血管通透性增加，支氣管痙攣。血管中35%的液體可在10分鐘之內(nèi)迅速滲透到血管外組織，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣。大量的液體滲透到血管外可使全身血容量驟降，引起血壓下降。
過敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59％），其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭（15%）。過敏性休克可在幾分鐘之內(nèi)從最初輕微的皮膚癥狀迅速發(fā)展至死亡。有研究顯示成人危及生命的過敏性休克發(fā)生率為每年5-15次/10
2、萬人。
常見過敏原：
1.食物：牛奶，雞蛋，魚，種子和堅果（花生，巴西堅果，杏仁，榛子，開心果，松子堅果，腰果，芝麻，葵花籽，棉籽）。香蕉，蕎麥，獼猴桃，芥末，花斑豆，土豆，水稻。美國有300萬人對花生過敏，每年因食物過敏誘發(fā)死亡150-200人。
2.毒液或唾液：火蟻、蜜蜂、黃蜂、海蜇等。
3.藥物：
（1）抗生素:青霉素、頭孢菌素類、氯霉素（包括氯霉素眼液）、環(huán)丙沙星、兩性霉素B等。
?。?）非甾體抗炎類藥物：阿司匹林等。
?。?）某些中藥注射劑：魚腥草注射液、喜炎平注射液等。中藥注射液引發(fā)的過敏性休克死亡數(shù)據(jù)不詳，隱藏的危機巨大。
4.放射
3、造影劑：
5.血制品：全血、血漿、免疫球蛋白、冷沉淀等
過敏性休克癥狀體征及發(fā)生率：
蕁麻疹、血管性水腫88%
呼吸困難、哮喘47%
頭暈、暈厥、低血壓33%
惡心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛30%
面紅46%
上呼吸道水腫56%
頭痛15%
胸骨后疼痛6%
無疹性瘙癢4.5%
癲癇發(fā)作1.5%
過敏性休克現(xiàn)場急救：
1.快速識別：接觸過敏原后迅速出現(xiàn)的蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難、頭暈、喉頭水腫、低血壓休克等危重表現(xiàn)。
2.呼救120
3.自我腎上腺素肌肉注射(成人0.3-0.5mg,兒童0.15-0.
4、3mg)：下圖：腎上腺素筆及注射部位
4.服用抗組胺藥及糖皮質激素：如氯雷他定、強的松等。
5.對失去反應且無呼吸者，給予心肺復蘇，直到急救人員到達。
過敏性休克急診室急救
腎上腺素首選肌肉注射治療。
腎上腺素劑型1:1000（1ml/1mg）用法：
大于12歲的兒童及成人：每次0.5mg，肌注。
6-12歲兒童：每次0.3mg，肌注。
6歲以下：0.15mg肌注。
以上5分鐘后無好轉可重復注射。
僅有經(jīng)驗的醫(yī)生才可使用小劑量（成人50-100微克；兒童1微克/kg）靜脈注射。
其他治療：液體復蘇、抗組胺藥如
5、苯海拉明肌注、氫化可的松或地塞米松靜脈注射，葡萄糖酸鈣注射液等。
一般過敏疾病，例如蕁麻疹，使用抗過敏“三板斧”（抗組胺/激素/鈣劑）來處置，效果奇佳。但是在過敏性休克時，血管性水腫和循環(huán)衰竭來勢兇猛，三板斧很難短時間奏效，不能救命。此時，腎上腺素才是救命的“殺手锏”。
微信圈中，一位資深急救醫(yī)生評論道，過敏性休克應該首先“腎上腺素0.5-1mg快速靜脈注射”。這個給藥劑量是嚴重錯誤的，這不是救命殺手锏，反而成為殺手劑量。
過敏性休克的救治，仍是很多醫(yī)生的知識盲區(qū)（不知道用/用藥途徑錯誤/用藥劑量錯誤）。即使在經(jīng)歷了生死大逃亡之后的北大醫(yī)院的醫(yī)生，仍無法在事后意識到這
6、個問題。夜鷹在此強烈建議這位醫(yī)生以后隨身攜帶腎上腺素筆。
腎上腺素使用基本大法
食物、花粉、蟲咬等引起的Ⅰ型變態(tài)反應來得快，幾分鐘就可以有反應，病情重，可出現(xiàn)喉頭水腫、低血壓休克等情況。
在美國，每年有數(shù)千人死于過敏性休克，而死亡的第一危險因素就是沒有及時注射腎上腺素。
一、腎上腺素對過敏性休克的作用
腎上腺素是過敏性休克的一線首選基礎用藥，其他藥物（比如β受體激動劑、組胺拮抗劑和皮質激素等等）都是腎上腺素的附加治療。
急性過敏治療首先要注意的是氣道通暢、血壓和心臟狀態(tài)。為此可能須作插管、氣管切開、擴容、升壓等處置。最重要的是腎上腺素皮下或肌肉注
7、射，且以上處置在急性過敏反應期間，愈早愈好。
腎上腺素能改善血管張力，提高血管通透性，從而矯治低血壓和組織水腫。但是腎上腺素的好處也須與它對老年人和某些病變的不利影響結合考慮，如腦血管病，冠心病，高血壓，糖尿病，甲狀腺功能亢進，心肌病，窄角青光眼等，在這些情況下，腎上腺素可能引發(fā)心肌梗死、腦卒中、腦水腫等。
另外，正在使用β受體阻滯劑的患者，可與腎上腺素發(fā)生“矛盾反應”，這種患者過敏反應發(fā)生率更高且更嚴重，此類患者可以試用胰高血糖素，每5min給予1-2mg，肌注或靜推均可。
二、腎上腺素的給藥方式和劑量
關于腎上腺素注射的給藥方式，美國 Mayo Clinic 的建議
8、是肌肉注射，因為肌肉內(nèi)所含血管比皮內(nèi)或皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快到達全身。
由于國外已經(jīng)有供過敏患者自行使用的腎上腺素筆（EpiPen）上市，Mayo Clinic 推薦首選大腿外側肌注——更方便過敏患者自行注射。
肌注的劑量一般為0.3-0.5mg（1：1000），如果臨床無改善，15-20分鐘可重復。
歐洲的指南將兒童使用的腎上腺素劑量分為3個年齡段，而不是按照體重來計算mg/kg，這看起來不科學，但為什么會這樣建議？
主要是為了避免在緊張的診療過程中，醫(yī)生還要拿出計算器計算用量，耽誤時間。而且，兒童通常沒有冠心病等基礎性疾病，所以腎上腺素使用相對安全，也不
9、必把量卡的很精準。
靜脈用藥的適應癥是：出現(xiàn)低血壓休克或對初始的肌肉注射腎上腺素無反應，可給予1:10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射；如持續(xù)存在低血壓，可給予腎上腺素2-4μg/kg?min持續(xù)靜脈滴注維持。
靜脈用藥強調要有持續(xù)心電監(jiān)護防止高血壓危象和室顫。
一定要注意肌注的藥物是1：1000，而靜脈用藥是1：10000，切不可將肌注藥物直接用藥靜脈，搞錯了你就知道什么叫真正的“秒殺”。
三、小編的話
說到這里，各位是不是要說這些我都知道了呢？小編知道關于腎上腺素使用的基本知識難不倒大家，在臨床工作中，大家可能會被搞暈的恰恰是濃度問題——對，你沒看錯，就
10、是劑量計算。
按照上面說的，肌注劑量一般為0.3-0.5mg（1：1000），靜滴劑量為0.1ml/kg（1:10000）。國內(nèi)醫(yī)院儲備的腎上腺素規(guī)格一般為1mg/ml, 其實搞清楚這個規(guī)格一切都 so easy 啦！
水的密度為1g/ml，所以1mg/ml的腎上腺素就已經(jīng)是1:1000了，直接用于肌注，想想在急需肌注的時候，也確實沒有時間給我們慢慢稀釋。再強調一次，靜脈用藥是1:10000，要稀釋！
其實這個問題好簡單有木有，比如說一個60kg的成年人靜脈滴注腎上腺素，將6ml（0.1ml/kg 60kg）腎上腺素原液稀釋10倍即可。
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