《運(yùn)動(dòng)安全問卷》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《運(yùn)動(dòng)安全問卷（4頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、
運(yùn)動(dòng)安全問卷
本問卷了解您的將康狀況，以增加體適能活動(dòng)的安全性；對(duì)大部分人來說，多做運(yùn)動(dòng)是很安全的。不過，有些人則在增加運(yùn)動(dòng)量前，先咨詢醫(yī)生的意見。
如果你計(jì)劃增加運(yùn)動(dòng)量，請(qǐng)先回答下列 7 條問題。如果你是 15-69 歲之間，這份體能
活動(dòng)適應(yīng)能力問卷會(huì)告訴你應(yīng)否在開始前咨詢醫(yī)生。如果你超過 69 歲及沒有經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，請(qǐng)
征詢醫(yī)生的意見。
請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列問題，然后如實(shí)回答：
請(qǐng)答[是] 或[否]
是 否
□ □ 1.醫(yī)生是否曾說過您的心臟有問題，以及只可進(jìn)行醫(yī)生建議的體能活動(dòng)？
2、
□ □ 2.進(jìn)行體能活動(dòng)時(shí)您是否有感到胸口疼痛的狀況？
□ □ 3.過去一個(gè)月內(nèi)，您是否在沒有進(jìn)行體能活動(dòng)時(shí)也感到胸口疼痛？
□ □ 4.您是否曾因感到眩暈而失去平衡，或失去知覺？
□ □ 5.您是否有骨骼或關(guān)節(jié)方面的問題，且會(huì)因改變體能活動(dòng)而惡化？
如果你的答案一條或以上答 [是]：
在開始增加運(yùn)動(dòng)量或進(jìn)行體能評(píng)估前， 請(qǐng)先致電或親身與醫(yī)生商談， 告知醫(yī)生這份問卷， 以
及您回答 [ 是] 的問題。
您可以進(jìn)行任何活動(dòng)，但須在開始時(shí)慢慢進(jìn)行，然后逐漸增加活動(dòng)量 ;又或許您只可進(jìn)行一
3、
安靜心跳： 安靜血壓： 日期：
姓名： 身份證號(hào)：
簽署： 日期：
家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽署： 見證人：
（適用于 18 歲以下的參加者）
備注：
1. 您提供的數(shù)據(jù)，只供工作室所用。
2. 如果在述問卷中有一個(gè)或以上 【是】的答案， 即表示您的身體狀況可能不適合參與有關(guān)運(yùn)動(dòng)。故為安全起見， 請(qǐng)您先行咨詢醫(yī)生的意見； 并在使用會(huì)館所有設(shè)施之前出示醫(yī)生證明文
件，證明您的身體狀況十一參加有關(guān)活動(dòng)。如未能出示，請(qǐng)您先填妥【個(gè)人聲明書】始可進(jìn)行設(shè)施使用。
1. 健康狀況（曾有的癥狀
4、于□內(nèi)打勾）
□心臟動(dòng)脈方面 血糖不規(guī)則或糖尿病 □血壓 □ 貧血癥 □懷孕
2. 直系血親家族是否有心臟血管病例（心臟病、高血壓、糖尿?。?
稱謂 病 癥 發(fā)病年齡
3 . 藥物治療
何種藥物： 治療作用：
4. 日常飲食喜好
□ 甜食類
□ 零食
□ 油炸類
□ 肉類
□ 魚類
□蔬菜類
□水果
5.
抽煙
6. .
5、 工作生活情緒 / 壓力度
目前抽煙嗎？□ Yes
□ No
□ 輕松
□ 非常輕松
□ 輕微緊張
7.
運(yùn)動(dòng)狀況：
目前是否有規(guī)律性、持續(xù)性運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
□ Yes
□ No
從事何種運(yùn)動(dòng)
8.
您運(yùn)動(dòng)的目的為何
9. 希望的運(yùn)動(dòng)類型與時(shí)間
小時(shí) /次
天 / 周
測(cè)試次數(shù) Time 第一次 1st 第二次 2nd 第三次 3rd 第四次 4th
測(cè)試日期 Date
年齡 Age
6、
基本
資料
體
圍
體
適
能
測(cè)
試
項(xiàng)
身高 High
體重 weight
安靜拍數(shù) RHR
血壓 BP
胸圍 Chest
腰圍 Waist
臀圍 Hip
上臂 Upper Arm
大腿 Thigh
三分鐘運(yùn)動(dòng)心跳
坐姿體前屈
站姿體前屈
一分鐘仰臥起坐
上肢（俯臥撐）
BMI
身 基礎(chǔ)代謝
BMR
體
體脂肪率
FAT%
目 組
成
體脂肪量
非脂肪量
體內(nèi)水分量
腰臀比
體適能總評(píng)估 summary
教練 instructor
體適能測(cè)試評(píng)估表 Fitness Assessment
運(yùn)動(dòng)安全問卷
