解讀抗菌藥物管理辦法

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1、2021-12-13Dr Huang xun黃黃 勛勛 中南大學(xué)中南大學(xué) 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院 感染控制中心感染控制中心全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案及處方點(diǎn)評及處方點(diǎn)評2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案活動方案o一、活動目標(biāo)一、活動目標(biāo)o通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床

2、應(yīng)用結(jié)構(gòu)，項(xiàng)整治活動成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。 o二、活動范圍二、活動范圍o全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級以上公立醫(yī)院。全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、，重點(diǎn)是二級以上公立醫(yī)院。o三、組織管理三、組織管理o國家衛(wèi)生和計劃生育委員會負(fù)責(zé)制定全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案，并組國家衛(wèi)生和計劃生育委員會負(fù)責(zé)制定全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案，并組織實(shí)施，組織對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查?？棇?shí)施，組織對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。o各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生和計劃生育委員會）負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生和計劃生育委員會）負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動工作方案，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的組織實(shí)施項(xiàng)整治活動工作方案，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗

4、菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的組織實(shí)施，督促本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。，督促本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。o各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)國家和省制定的各項(xiàng)工作措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)國家和省制定的各項(xiàng)工作措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制。指標(biāo)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制。四、重點(diǎn)內(nèi)容o（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；

5、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。o衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。國家衛(wèi)生計生委和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點(diǎn)?？平?/p>

6、設(shè)指標(biāo)體系。o （二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對2012年度院、科兩級以下抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。o （三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和

7、臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。各省級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)，尤其是縣級醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。o （四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本?。▍^(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物

8、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。o（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。o嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過3

9、5種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包

10、括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。o醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經(jīng)核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）提出申請，并詳細(xì)說明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。o因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一

11、通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。o醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。衛(wèi)生行政部門要定期組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨時采購報備情況進(jìn)行合理性審核。o（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。o綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天

12、40DDDs以下。o口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。o腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDs以下。o 兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。o 精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物

13、使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。o 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。o 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)

14、節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。o （七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。o（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)

15、本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)

16、報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。o （九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。菌藥物調(diào)劑資格管理。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。o（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。充分運(yùn)用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，

17、每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。o醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。o對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超

18、常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。o （十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐（十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。藥監(jiān)測網(wǎng)。省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）進(jìn)一步完善本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通。努力提高監(jiān)測的質(zhì)量和效率，保障數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和及時性，注重數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，加大公布、反饋和干預(yù)力度；定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。o （十二）充分利用信

19、息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)（十二）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評范圍和點(diǎn)評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。o （十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。話制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員

20、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次。國家（衛(wèi)生計生委）和省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）根據(jù)監(jiān)測和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報。o（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，將抗菌藥物

21、臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。o對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用

22、問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。o （十五）加大總結(jié)宣傳力度，營造抗菌藥物（十五）加大總結(jié)宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍。合理使用氛圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動兩年多來的成效進(jìn)行總結(jié)，并通過各種媒介向社會廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。o 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。201

23、3年是3年活動的最后一年，也是全面總結(jié)，研究建立長效工作機(jī)制的關(guān)鍵一年。各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在3年專項(xiàng)整治活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。22v “處方點(diǎn)評與藥物應(yīng)用評價處方點(diǎn)評與藥物應(yīng)用評價”應(yīng)注意的幾個問題應(yīng)注意的幾個問題： 須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任須有醫(yī)院

24、領(lǐng)導(dǎo)支持與委任 要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定 要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與 藥物使用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)藥物使用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn) 對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強(qiáng)調(diào)對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強(qiáng)調(diào)“處罰處罰” 評價中不宜采用評價中不宜采用 “ “藥物濫用藥物濫用”提法，宜采用：不合理提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等用藥、用藥不適宜等v 工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評估估23（三）處方點(diǎn)評的組織（三）處方點(diǎn)評的組織管理管理q 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施部門負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)

25、和組織實(shí)施部門v 在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“藥事管理與藥物治療藥事管理與藥物治療學(xué)委員會學(xué)委員會”和和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)v 組織實(shí)施單位：組織實(shí)施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學(xué)部門診部）和藥學(xué)部門 24q 要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)v 在藥事管理組織下成立在藥事管理組織下成立“處方點(diǎn)評專家組處方點(diǎn)評專家組”v 組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理（醫(yī)務(wù)、

26、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成v 專家組職責(zé)任務(wù)：專家組職責(zé)任務(wù)： 提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持 對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點(diǎn)評專對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點(diǎn)評專家組裁定家組裁定25q 處方點(diǎn)評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立處方點(diǎn)評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立“處方點(diǎn)處方點(diǎn)評小組評小組”v 處方點(diǎn)評小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點(diǎn)評小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師v 處方點(diǎn)評主要是調(diào)劑藥師的職責(zé)處方點(diǎn)評主要是調(diào)劑藥師的職責(zé) 處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足缺陷與不足 從

27、事后處方點(diǎn)評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)從事后處方點(diǎn)評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正26q 點(diǎn)評小組藥師資質(zhì)點(diǎn)評小組藥師資質(zhì)：v 技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識知識v 具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力使用藥物新知識的能力v 熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度v 有一定交流溝通技能有一定交流溝通技能v 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：有

28、較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)v 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以上以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也可參加處方點(diǎn)評小組醫(yī)師也可參加處方點(diǎn)評小組27（四）處方點(diǎn)評的實(shí)施（四）處方點(diǎn)評的實(shí)施q 處方點(diǎn)評抽樣方法和抽樣率：處方點(diǎn)評抽樣方法和抽樣率：v 抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實(shí)際情況：診療科抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實(shí)際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量目、臨床科沒置、診療量 門急診抽樣量：總處方量的門急診抽樣量：總處方量的1，點(diǎn)評總處方數(shù)，點(diǎn)評總處方數(shù)100張月張月 病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單病區(qū)

29、抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單1，點(diǎn)評病例數(shù)，點(diǎn)評病例數(shù)30份病歷份病歷v 具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定28q 按規(guī)定將點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定將點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題上報上報v 上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門診部，以及護(hù)理部（護(hù)士用藥中的問題）診部，以及護(hù)理部（護(hù)士用藥中的問題）v 上報藥學(xué)部門：對本部門存在的問題與不足，應(yīng)上報藥學(xué)部門：對本部門存在的問題與不足，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)、糾正進(jìn)行干預(yù)、糾正v 在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術(shù)支

30、持與咨詢室提供技術(shù)支持與咨詢29（五）處方點(diǎn)評結(jié)果（五）處方點(diǎn)評結(jié)果分析分析q 處方點(diǎn)評結(jié)果分為：合理與不合理處方處方點(diǎn)評結(jié)果分為：合理與不合理處方q 不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方，等三類處方不規(guī)范處方，主要是指：不規(guī)范處方，主要是指：v 未執(zhí)行未執(zhí)行處方管理辦法處方管理辦法第二章第二章“處方管理的一處方管理的一般規(guī)定般規(guī)定”的有關(guān)事項(xiàng)的有關(guān)事項(xiàng)v 未按未按處方管理辦法處方管理辦法附件附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容v 調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作調(diào)劑不規(guī)

31、范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作30用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方：處方：v 適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或合用藥等不適宜，無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復(fù)給藥等價格較低藥、重復(fù)給藥等v 藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是弱勢群體和重點(diǎn)患者的用藥導(dǎo)，特別是弱勢群體和重點(diǎn)患者的用藥v 臨床藥師未對臨床用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育臨床藥師未對臨床用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育31超常

32、處方的含義與超常處方的含義與范圍范圍v 主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象不正常用藥現(xiàn)象v 包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價藥或開大處包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；方；無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的v 未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴(yán)重傷害者用藥錯誤、而使患者受嚴(yán)重傷害