內(nèi)科學(xué)課件：第八章 原發(fā)性支氣管肺癌

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1、原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌 （Primary Primary BronchogenicBronchogenic Carcinoma Carcinoma）概念概念n 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(primary (primary bronchogenicbronchogenic carcinoma) carcinoma)簡稱肺癌簡稱肺癌(lung cancer)(lung cancer)，為起為起源于支氣管粘膜或源于支氣管粘膜或腺體腺體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為腫瘤的的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預(yù)后差。首位，并由于早期診斷不足致使預(yù)后差。想要大幅度提高生存率

2、，仍有賴于早期想要大幅度提高生存率，仍有賴于早期診斷和規(guī)范治療。診斷和規(guī)范治療。流行病學(xué)流行病學(xué) （一）（一）吸煙吸煙 公認(rèn)公認(rèn) （二）職業(yè)致癌因素（二）職業(yè)致癌因素 （三）空氣污染（三）空氣污染 （四）電離輻射（四）電離輻射 （五）飲食與營養(yǎng)（五）飲食與營養(yǎng) （六）其他誘發(fā)因素（六）其他誘發(fā)因素 （七）遺傳和基因改變（七）遺傳和基因改變病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡 率越高率越高被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危

3、險性為夫妻均不吸煙家庭中非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的妻子的2 2倍。倍。（一）吸煙（一）吸煙 是公認(rèn)的肺癌危險因素。煙是公認(rèn)的肺癌危險因素。煙霧中含霧中含2020多種致癌物（苯并多種致癌物（苯并芘）。芘）。吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高者高9-19-10 0倍，重度吸煙者至倍，重度吸煙者至少可達(dá)少可達(dá)10-2510-25倍。倍。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制（二）職業(yè)致癌因子（二）職業(yè)致癌因子 已知石棉、煤焦油、瀝青、已知石棉、煤焦油、瀝青、石油無機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、石油無機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣、三氯甲醚、鉻、鎳、芥子氣、三氯甲醚、氯

4、甲甲醚以及鈾、鐳等放射氯甲甲醚以及鈾、鐳等放射物質(zhì)衰變是產(chǎn)生的氡和氡子物質(zhì)衰變是產(chǎn)生的氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。氣，電離輻射和微波輻射等。石棉工人肺癌、胸膜和腹膜石棉工人肺癌、胸膜和腹膜間皮瘤的發(fā)病率明顯增高，間皮瘤的發(fā)病率明顯增高，潛伏期可達(dá)潛伏期可達(dá)2020年或更久。年或更久。鈾暴露和肺癌發(fā)生之間也有鈾暴露和肺癌發(fā)生之間也有很密切的關(guān)系，特別是小細(xì)很密切的關(guān)系，特別是小細(xì)胞肺癌，吸煙可明顯加重這胞肺癌，吸煙可明顯加重這一危險。一危險。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制（三）空三）空氣污染氣污染 室內(nèi)室內(nèi)小環(huán)境污染：室內(nèi)被動吸煙、燃燒小環(huán)境污染：室內(nèi)被動吸煙、燃燒燃料和烹調(diào)過程中均可產(chǎn)生致

5、癌物。燃料和烹調(diào)過程中均可產(chǎn)生致癌物。室外大環(huán)境污染：苯并芘、氧化亞砷、室外大環(huán)境污染：苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、鎳、鉻化合物、以及不燃放射性物質(zhì)、鎳、鉻化合物、以及不燃的脂肪族碳?xì)浠衔锏戎掳┪镔|(zhì)。的脂肪族碳?xì)浠衔锏戎掳┪镔|(zhì)。（四）四）電離輻射電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線（五）飲食與營養(yǎng)五）飲食與營養(yǎng) 較少食用含較少食用含胡蘿卜素的蔬菜和水果胡蘿卜素的蔬菜和水果病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制（六）六）其它其它誘發(fā)因素誘發(fā)因素 n結(jié)核結(jié)核- -腺癌腺癌n病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，對病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。

6、肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制分 類 （一）按解剖學(xué)部位分類：一）按解剖學(xué)部位分類： 中央型：中央型：發(fā)生在段支氣管至主發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占占3 34 4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞胞肺肺癌較多見癌較多見。 周圍型周圍型：發(fā)生在段支氣管以下發(fā)生在段支氣管以下的的肺肺癌稱為周圍型肺癌癌稱為周圍型肺癌，約占約占1 14 4，以腺癌較為多見以腺癌較為多見。病理和分類病理和分類中央型肺癌中央型肺癌 周圍型肺癌周圍型肺癌（二）按組織病理學(xué)分類二）按組織病理學(xué)分類1.1.非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 (N

7、SCLC)(NSCLC)2.2.小細(xì)胞肺癌（小細(xì)胞肺癌（SCLCSCLC）病理和分類病理和分類1.1.非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)(NSCLC)（1 1）鱗狀上皮細(xì)胞癌鱗狀上皮細(xì)胞癌( (簡稱鱗癌簡稱鱗癌) ) n以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻向，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。塞性肺炎。n癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。腫。n最易發(fā)生于主要支氣管內(nèi)，發(fā)展成息肉或無最易發(fā)生于主要支氣管內(nèi)，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。蒂腫塊

8、，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。n有時也可發(fā)展成周圍型，傾向于形成中央性有時也可發(fā)展成周圍型，傾向于形成中央性壞死和空洞。壞死和空洞。病理和分類病理和分類1.1.非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)(NSCLC)（2 2）腺癌腺癌 n傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑常在肺邊緣部形成直徑2-4cm2-4cm的腫塊。的腫塊。n早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前已轉(zhuǎn)移。瘤引起癥狀前已轉(zhuǎn)移。n肺泡細(xì)胞癌，有人認(rèn)為它是分化好的腺肺泡細(xì)胞癌，有人認(rèn)為它是分化好的腺癌之一，發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡壁。癌之一，發(fā)生

9、在細(xì)支氣管或肺泡壁。n可發(fā)生于肺外周，保持在原位很長時間?？砂l(fā)生于肺外周，保持在原位很長時間。或呈彌漫型，侵犯肺葉的大部分，甚至或呈彌漫型，侵犯肺葉的大部分，甚至波及一側(cè)或兩側(cè)肺。波及一側(cè)或兩側(cè)肺。病理和分類病理和分類1.1.非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)(NSCLC)（3 3）大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌n可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。n大細(xì)胞肺癌較大，但大小不一，常呈多大細(xì)胞肺癌較大，但大小不一，常呈多角形或不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常角形或不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死。見大片出血性壞死。n大細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，大細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移

10、較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較大。手術(shù)切除機(jī)會較大。病理和分類病理和分類1.1.非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)(NSCLC)（4 4）其他其他 腺鱗癌、類癌腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾肉瘤樣癌、唾液腺型癌液腺型癌( (腺樣囊性癌、腺樣囊性癌、黏黏液表皮樣癌液表皮樣癌) )等等。 病理和分類病理和分類2.2.小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌 (SCLC)(SCLC)n典型小細(xì)胞癌位于肺中心部，偶爾見于典型小細(xì)胞癌位于肺中心部，偶爾見于周邊部，支氣管鏡活檢常為陽性，在其周邊部，支氣管鏡活檢常為陽性，在其發(fā)生發(fā)展早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋發(fā)生發(fā)展早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并由于其侵犯血管，在診

11、斷時大巴結(jié)，并由于其侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移。多已有肺外轉(zhuǎn)移。病理和分類病理和分類鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌發(fā)病率最常見30%35%惡性度最高20%25%25 %30%10%倍增時間100d33d187d100d好發(fā)年齡性別老年男性較輕女性吸煙密切有關(guān)不明顯鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機(jī)會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大對放化 療敏感原發(fā)腫瘤(T)TX:原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis:原位癌T1a:原發(fā)腫瘤最大徑2cm，局限于肺和臟層胸

12、膜內(nèi)，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上（即沒有累及主支氣管）；或局限于氣管壁的腫瘤，無論大小，無論是否累及主支氣管T1b腫瘤最大徑2cm，3cmT2a:腫瘤大小或范圍符合以下任何一點： 腫瘤最大徑3cm，5cm 累及主支氣管，但距隆突2cm 累及臟層胸膜 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期原發(fā)腫瘤(T)T2b腫瘤最大直徑5cm，7cmT3:任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：原發(fā)腫瘤最大徑7cm，累及胸壁（上溝癌）、膈肌、縱膈胸膜或心包，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥；原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4:任何大

13、小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評價N0:沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3:轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔和（或）對側(cè)肺門淋巴結(jié)和（或）同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評價M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a:原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；胸膜播散（惡性胸腔積液*、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜除外）肺癌的肺癌的TN

14、MTNM分期分期臨床分期臨床分期TNMTNM分期分期隱性癌TXN0M00期TisN0M0a期T1N0M0b期T2aN0M0a期T1N1M0;T2bN0M0;T2aN1M0b期T2bN1M0;T3N0M0a期T1-3N2M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0b期T1-4N3M0;T4N2-3M0;期T1-4N0-3M1TNMTNM與臨床分期的關(guān)系與臨床分期的關(guān)系（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1.1.咳嗽：咳嗽：最常見，早期癥狀，常為無痰或少痰的最常見，早期癥狀，常為無痰或少痰的 刺激性干咳；腫瘤增大，堵塞管腔刺激性干咳；腫瘤增大，堵塞管腔阻阻 塞性塞性持續(xù)高音調(diào)，

15、帶金屬音或刺激性持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音或刺激性 嗆咳。嗆咳。 肺泡細(xì)胞癌可有大量黏液痰。肺泡細(xì)胞癌可有大量黏液痰。 伴有繼發(fā)感染時，痰量增加，且呈黏液伴有繼發(fā)感染時，痰量增加，且呈黏液 膿性。膿性。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征2.2.痰血或咯血：痰血或咯血：多見于中央型肺癌。多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內(nèi)生長者可有間歇或腫瘤向管腔內(nèi)生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表面糜爛持續(xù)性痰中帶血，如果表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯血。血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.氣短或喘鳴：氣短或喘鳴：腫瘤向支氣管內(nèi)生長，或腫瘤向支氣管

16、內(nèi)生長，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘鳴，偶爾時，可有呼吸困難、氣短、喘鳴，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)表現(xiàn)為喘鳴，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。哮鳴音。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.發(fā)熱：發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。多數(shù)腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。炎所致，抗生素治療效果不佳。5.5.體重下降：消瘦為惡性腫瘤常見癥狀之體重下降：消瘦為惡性腫瘤常見癥狀之一。腫瘤

17、發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲減退，可消耗以及感染、疼痛所致食欲減退，可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)。表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1.1.胸痛：胸痛：胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細(xì)胞侵胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細(xì)胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎癥波及部分犯所致，也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。胸膜或胸壁引起。 若腫瘤位于胸膜附近，則產(chǎn)生不規(guī)則的若腫瘤位于胸膜附近，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，在呼吸、咳嗽時加重。肋鈍痛或隱痛，在呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點，而與呼骨

18、、脊柱受侵犯時可有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。痛可累及其分布區(qū)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼呼 吸吸 困困 難難管腔內(nèi)腫瘤管腔內(nèi)腫瘤 大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯腫瘤或腫大淋巴結(jié)腫瘤或腫大淋巴結(jié) 壓迫氣管、大支氣管壓迫氣管、大支氣管病變廣泛病變廣泛 肺泡癌肺泡癌腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔積液、心包積液胸腔積液、心包積液腫瘤侵犯膈神經(jīng)腫瘤侵犯膈神經(jīng) 膈肌麻痹膈肌麻痹臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征2.2.聲音嘶啞聲音嘶啞 腫大淋

19、巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹（多見左側(cè)）聲帶麻痹（多見左側(cè)）3.3.咽下困難咽下困難 腫瘤壓迫或侵犯食道，可引起腫瘤壓迫或侵犯食道，可引起氣管氣管- -食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。4.4.胸水胸水 約約10%10%的患者有不同程度胸水，通常的患者有不同程度胸水，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征5.5.上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征 由于上腔靜脈被轉(zhuǎn)由于上腔靜脈被轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺原發(fā)性肺癌侵犯，移性淋巴結(jié)壓迫或

20、右上肺原發(fā)性肺癌侵犯，或腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為或腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張，患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在脈擴(kuò)張，患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在胸前壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。胸前壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征6. Horner6. Horner綜合征（何納氏征）綜合征（何納氏征）肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)瞳孔縮小、頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、

21、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。胸壁少汗或無汗。臂叢受壓臂叢受壓 以腋下為主、向上肢內(nèi)以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，夜間尤甚。側(cè)放射的火灼樣疼痛，夜間尤甚。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征以小細(xì)胞肺癌居多，其次為未分化大細(xì)胞肺癌、以小細(xì)胞肺癌居多，其次為未分化大細(xì)胞肺癌、腺癌、鱗癌。腺癌、鱗癌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱高壓顱高壓 頭痛、惡心、嘔頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常吐、精神狀態(tài)異常骨骼骨骼骨痛和病理性骨折骨痛和病理性骨折腹部腹部

22、小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌- -胰腺：胰腺炎癥狀或阻胰腺：胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸；其他細(xì)胞類型的肺癌可轉(zhuǎn)移到胃塞性黃疸；其他細(xì)胞類型的肺癌可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無癥狀腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無癥狀淋巴結(jié)淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)；多位于前斜角肌區(qū)，鎖骨上淋巴結(jié)；多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅硬，逐漸增大、增多，可融合，多固定且堅硬，逐漸增大、增多，可融合，多無痛感。無痛感。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （四）胸外表現(xiàn)：（四）胸外表現(xiàn)：肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱 之為之為副癌綜合征。副癌綜合征。 1.1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病 2.2.異位促性腺激素異位促性腺激素

23、 3.3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物 4.4.分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素 5.5.神經(jīng)肌肉綜合征神經(jīng)肌肉綜合征 6.6.高鈣血癥高鈣血癥 7.7.類癌綜合征類癌綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常見于肺癌，也見于常見于肺癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌（胸腺、子肺轉(zhuǎn)移癌（胸腺、子宮、前列腺轉(zhuǎn)移）。宮、前列腺轉(zhuǎn)移）。多侵犯上、下肢長骨多侵犯上、下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指：遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指：生長快、指端疼痛、生長快、指端疼痛、甲床周圍圍繞紅暈。甲床周圍圍繞紅暈。 肥大性骨關(guān)節(jié)病：長肥大性骨關(guān)節(jié)病：長骨端痛、骨膜增生、骨端痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹。關(guān)節(jié)腫脹。1.1.肥

24、大性肺性骨關(guān)節(jié)病肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病大部分是大細(xì)胞癌，主大部分是大細(xì)胞癌，主要為男性輕度乳房發(fā)育要為男性輕度乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。和增生性骨關(guān)節(jié)病。 2.2.異位促性腺激素異位促性腺激素 小細(xì)胞肺癌或支氣管小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合類癌是引起庫欣綜合征的最常見細(xì)胞類型。征的最常見細(xì)胞類型。這些患者中很多在瘤這些患者中很多在瘤組織中甚至血中可測組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質(zhì)激素到促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTHACTH）增高）增高。3.3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物5.5.神經(jīng)肌肉綜合征神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變

25、性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。6.6.高鈣血癥高鈣血癥常見于鱗癌?；颊弑憩F(xiàn)為嗜睡，厭食，惡常見于鱗癌?；颊弑憩F(xiàn)為嗜睡，厭食，惡心，嘔吐和體重減輕及精神變化。心，嘔吐和體重減輕及精神變化。4.4.分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠场盒?，不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠?、惡心，嘔吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的神嘔吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的神經(jīng)并發(fā)癥。其特征是低鈉，低滲。經(jīng)并發(fā)癥。其特征是低鈉，低滲。7.7.類癌綜合征類癌綜合征典型特征：皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功典型特征：皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。能異常。主要表

26、現(xiàn)：面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃主要表現(xiàn)：面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動增強(qiáng)，腹瀉，心動過速，喘息，瘙腸蠕動增強(qiáng)，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常。除癢和感覺異常。除5-5-羥色胺外，還包括緩羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。（一）胸部（一）胸部X X線影像學(xué)檢查線影像學(xué)檢查 1 1、中央型肺癌、中央型肺癌 2 2、周圍型肺癌、周圍型肺癌 3 3、肺泡細(xì)胞癌、肺泡細(xì)胞癌影像學(xué)及其他檢查影像學(xué)及其他檢查右上肺癌右上肺癌肺癌阻塞征肺癌阻塞征肺不張（反肺不張（反“S”S”征）征）肺癌（波浪征）局限性肺氣腫局限性肺氣腫阻塞性肺炎阻塞性肺炎癌性空洞癌性空洞

27、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液）肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液）肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1)1)發(fā)現(xiàn)小病灶發(fā)現(xiàn)小病灶33mmmm2)2)可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)X X線檢查隱藏區(qū)線檢查隱藏區(qū), , 如心包后，如心包后，縱隔處縱隔處, ,脊柱旁等脊柱旁等3)3)對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價值高價值高4)4)腫塊的實性、囊性可明確診斷腫塊的實性、囊性可明確診斷電子計算機(jī)電子計算機(jī)X X線體層顯像（線體層顯像（CTCT）左下葉后基底段腺癌左下葉后基底段腺癌左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎

28、左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎 毛刺征毛刺征 分葉狀分葉狀肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌（彌漫型）（彌漫型）（二）磁共振顯像（二）磁共振顯像（MRIMRI）了解小病灶較了解小病灶較 CT CT 差，差， 了解血管與腫瘤關(guān)系較了解血管與腫瘤關(guān)系較CTCT好好 磁共振顯示周圍型肺癌磁共振顯示周圍型肺癌（三）單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（三）單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECTSPECT）n利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素與正常細(xì)利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素與正常細(xì)胞之間的差異，進(jìn)行腫瘤定位、定性和胞之間的差異，進(jìn)行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移診斷。骨轉(zhuǎn)移診斷。n常用方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和常用方法為放射性核素腫瘤陽性顯像

29、和放射免疫腫瘤顯像。放射免疫腫瘤顯像。( (四四) )正電子發(fā)射計算機(jī)體層掃描（正電子發(fā)射計算機(jī)體層掃描（PETPET）（五）痰脫落細(xì)胞檢查（五）痰脫落細(xì)胞檢查鱗癌鱗癌 腺癌腺癌 小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌（六）支氣管鏡檢查（六）支氣管鏡檢查1)1)可直視到支氣管內(nèi)新生物可直視到支氣管內(nèi)新生物2)2)明確腫瘤部位明確腫瘤部位3)3)可病理活檢和刷檢可病理活檢和刷檢4)4)中央型陽性率高中央型陽性率高（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查1.1.淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查2.2.經(jīng)支氣管鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)支氣管鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查3.3.經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查（八）縱隔鏡

30、檢查（八）縱隔鏡檢查（九）胸腔鏡檢查（九）胸腔鏡檢查（十）其他細(xì)胞或病理檢查（十）其他細(xì)胞或病理檢查（十一）開胸肺活檢（十一）開胸肺活檢（十二）腫瘤標(biāo)記物檢查：（十二）腫瘤標(biāo)記物檢查：癌胚抗原癌胚抗原、神經(jīng)特、神經(jīng)特異性烯醇酶、細(xì)胞角蛋白異性烯醇酶、細(xì)胞角蛋白1919片段和胃泌素釋放片段和胃泌素釋放肽前體聯(lián)合檢查肽前體聯(lián)合檢查診斷診斷n為做到肺癌早期診斷，應(yīng)該注意加強(qiáng)以為做到肺癌早期診斷，應(yīng)該注意加強(qiáng)以下工作：下工作：普及肺癌防治知識，對普及肺癌防治知識，對4040歲以上長期重歲以上長期重度吸煙者或者有危險因素接觸史者應(yīng)該度吸煙者或者有危險因素接觸史者應(yīng)該每年體檢，特別是低劑量每年體檢，特別是

31、低劑量CTCT篩查。篩查。診斷診斷對有任何可疑肺癌癥狀的患者及時進(jìn)行排除檢對有任何可疑肺癌癥狀的患者及時進(jìn)行排除檢查，應(yīng)重點排查有高危因素的人群或有下列可查，應(yīng)重點排查有高危因素的人群或有下列可疑征象者：疑征象者：1.1.無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-32-3周，治療無周，治療無效；效；2.2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；3.3.短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血且無其他原短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血且無其他原因可解釋；因可解釋；4.4.反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段肺炎；反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段肺炎；5.5.原因不

32、明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量濃痰，原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量濃痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著；無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著；6.6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；7.7.影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；8.8.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大；9.9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變；10.10.無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進(jìn)行無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進(jìn)行性增加者。性增加者

33、。有上述表現(xiàn)之一，即值得懷疑，需進(jìn)行必要的輔助有上述表現(xiàn)之一，即值得懷疑，需進(jìn)行必要的輔助檢查，包括影像學(xué)檢查，尤其是低劑量檢查，包括影像學(xué)檢查，尤其是低劑量CTCT是目前篩是目前篩查肺癌有價值的方法。查肺癌有價值的方法。診斷診斷診斷診斷n為做到肺癌早期診斷，應(yīng)該注意加強(qiáng)以為做到肺癌早期診斷，應(yīng)該注意加強(qiáng)以下工作：下工作：發(fā)展新的早期診斷方法，如早期診斷的發(fā)展新的早期診斷方法，如早期診斷的組合標(biāo)志物等，但是細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢組合標(biāo)志物等，但是細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查仍是確診肺癌的必要手段。查仍是確診肺癌的必要手段。診斷診斷綜合判斷：癥狀綜合判斷：癥狀+ +體征體征+ +檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）檢查（影像

34、學(xué)、病理學(xué)） 注意可疑征象注意可疑征象 排癌檢查排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段 （一）肺結(jié)核：肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)（一）肺結(jié)核：肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié) 核、急性粟粒型肺結(jié)核核、急性粟粒型肺結(jié)核 （二）肺炎（二）肺炎 （三）肺膿腫（三）肺膿腫 （四）縱隔淋巴瘤（四）縱隔淋巴瘤 （五）肺部良性腫瘤（五）肺部良性腫瘤 （六）結(jié)核性滲出性胸膜炎（六）結(jié)核性滲出性胸膜炎鑒別診斷鑒別診斷結(jié)核球結(jié)核球肺癌肺癌 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核 細(xì)菌性肺

35、炎與癌性阻塞性肺炎細(xì)菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染 （一）非小細(xì)胞癌：（一）非小細(xì)胞癌： 1. 1.局限性病變局限性病變 （1 1）手術(shù)：）手術(shù)：a a期期 （2 2）根治性放療：）根治性放療：b b期、拒絕或不能耐受期、拒絕或不能耐受手術(shù)的手術(shù)的、期患者。期患者。 （3 3）根治性綜合治療：對伴）根治性綜合治療：對伴HornerHorner綜合征綜合征的肺上溝瘤，的肺上溝瘤，a a期、期、N2N2期病變，期病變， b b期和腫瘤期和腫瘤體積大的體積大的a a期病變。期病變。 治治 療療（一）非小細(xì)胞癌：（一）非小細(xì)胞癌： 2.2.播散性病變播散性病變

36、（1 1）化療：常見藥物：）化療：常見藥物：順鉑、卡鉑、長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、順鉑、卡鉑、長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽和培美曲塞等。多西他賽和培美曲塞等。（2 2）放療：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起）放療：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。應(yīng)考慮放療。治治 療療（一）非小細(xì)胞癌：（一）非小細(xì)胞癌：（3 3）靶向治療）靶向治療分子靶向治療是以腫瘤細(xì)胞具有的特異性（或分子靶向治療是以腫瘤細(xì)胞具有的特異性（或相對特異）的分子為靶點，應(yīng)用分子靶向藥物相對特異）的分子為靶點，應(yīng)用分子靶向藥物特異性

37、阻斷該靶點的生物學(xué)功能，從分子水平特異性阻斷該靶點的生物學(xué)功能，從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到來逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。治治 療療（一）非小細(xì)胞癌：（一）非小細(xì)胞癌：（4 4）轉(zhuǎn)移灶治療）轉(zhuǎn)移灶治療伴顱腦轉(zhuǎn)移時可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)伴顱腦轉(zhuǎn)移時可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使治療，可使80%-90%80%-90%的患者緩解。的患者緩解。治治 療療（二）小細(xì)胞癌：（二）小細(xì)胞癌：1.1.化療：一線化療藥物：化

38、療：一線化療藥物：足葉乙苷、伊立替康、順鉑、卡鉑。足葉乙苷、伊立替康、順鉑、卡鉑。復(fù)發(fā)可以應(yīng)用的化療藥物：復(fù)發(fā)可以應(yīng)用的化療藥物：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異環(huán)磷酰胺、多柔比星。環(huán)磷酰胺、多柔比星。治治 療療（二）小細(xì)胞癌：（二）小細(xì)胞癌：2.2.放療：對明確后顱腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)給予全腦高劑放療：對明確后顱腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)給予全腦高劑量放療（量放療（40Gy40Gy）。對有癥狀、胸部或其他部位）。對有癥狀、胸部或其他部位病灶進(jìn)展的患者，可給予全劑量（如胸部腫瘤病灶進(jìn)展的患者，可給予全劑量（如胸部腫瘤病灶給予病灶給予40Gy40Gy）放療。）放療。治治 療

39、療（二）小細(xì)胞癌：（二）小細(xì)胞癌：3.3.綜合治療：大多數(shù)局限期的綜合治療：大多數(shù)局限期的SCLCSCLC可考慮給予可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。對于廣泛期病變，通常不提倡初始胸部治療。對于廣泛期病變，通常不提倡初始胸部放療。盡管常規(guī)不推薦放療。盡管常規(guī)不推薦SCLCSCLC手術(shù)治療，偶爾也手術(shù)治療，偶爾也有患者符合切除術(shù)的要求（縱隔淋巴結(jié)陰性，有患者符合切除術(shù)的要求（縱隔淋巴結(jié)陰性，且無轉(zhuǎn)移者）。且無轉(zhuǎn)移者）。治治 療療（三）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（三）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRMBRM）：）：小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對化療、激因子在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對化療、放療的耐受性，提高療效。放療的耐受性，提高療效。治治 療療（四）中醫(yī)藥治療（四）中醫(yī)藥治療 抗癌驗方或辨證施治抗癌驗方或辨證施治治治 療療復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1 1 肺癌按解剖學(xué)部位可分為哪幾類？按肺癌按解剖學(xué)部位可分為哪幾類？按 組織病理學(xué)如何分類？組織病理學(xué)如何分類？2 2 肺癌的臨床癥狀有哪些？肺癌的臨床癥狀有哪些？3 3 哪些輔助檢查有助于肺癌的診斷？哪些輔助檢查有助于肺癌的診斷？4 4 試述肺癌的治療原則。試述肺癌的治療原則。