大學生醫(yī)療保險論文

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1、大學生醫(yī)療保險論文 范文一：商業(yè)保險下社會醫(yī)療保險管理模式研究 摘要：本文以國內社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的合作模式為借鑒，以遼寧社會醫(yī)療 保險實際運行狀況為基點，結合遼寧省商業(yè)保險機構的管理資源與優(yōu)勢，提出了未來遼寧 省商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險管理的模式。 關鍵詞：商業(yè)保險;社會醫(yī)療保險;模式 一、我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險經辦模式簡介 我國的社會醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合醫(yī)療保 險。其中城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作由人社部門負責，新農合由衛(wèi)生部門負責。由 于城鎮(zhèn)居民與新農合的保險在基金籌集與運作方式極為相似，我國有地區(qū)將兩個板塊醫(yī)療 保險合并運行，

2、如浙江嘉興和江蘇常熟，未來隨著我國戶籍制度的統(tǒng)一和城鄉(xiāng)經濟一體化 經濟形成后兩種保險制度合并是必然趨勢。為進一步完善醫(yī)療保險保障能力，建立多層次 的保障體系，完善醫(yī)療保險待遇水平，提高醫(yī)保經辦效率，切實保障公民的醫(yī)療保障權利。 我國各地陸續(xù)在原基礎醫(yī)療保險制度之上增加補充醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險，目前，在我 國社會醫(yī)療保險體系中商業(yè)保險機構參與運作管理的模式主要有三種類型：一是以河南新 鄉(xiāng)為代表的業(yè)務委托管理模式，即將醫(yī)療保險業(yè)務委托商業(yè)保險公司辦理，政府向商業(yè)保 險公司支付服務費用，商業(yè)保險公司不承擔基金收支風險，是一種管辦分離的保險運行機 制，這種模式有效利用保險公司專業(yè)化、網絡化的服務優(yōu)勢

3、，減輕政府辦醫(yī)保的增員增編 困境有效提高政府效能，不足之處是缺乏風險共擔機制，未能有效利用保險公司的風險防 控管理能力。第二種模式是廣東湛江的風險保障模式，即社會醫(yī)療保險機構每年劃撥保險 資金的15%給合作的商業(yè)保險公司購買大額補充醫(yī)療保險，共同承擔社會醫(yī)療保險經營風 險，保險公司采取保本微利的經營原則經營社會醫(yī)療保險，有效提高了醫(yī)療保險管理效率 并強化了醫(yī)療服務風險管控能力，不足之處是商業(yè)保險只局限參與補充醫(yī)療保險的運作管 理，未能涉足基本醫(yī)療保險領域管理。第三種模式是以平谷為代表的共保聯(lián)辦型，該模式 是政府將所有醫(yī)?；鸬?0%委托商業(yè)保險公司進行商業(yè)化管理，雙方各承擔50%的基本 醫(yī)療賠

4、付責任。這種模式的優(yōu)點在于有效利用了商業(yè)保險公司的專業(yè)化管理方式與充足的 管理資源，同時乂發(fā)揮了政府管理上的強勢和權威作用。從而提高基金利用率和報銷額度; 并強有力地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲。 二、遼寧省社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀與商業(yè)保險公司資源情況分析 根據《2021年度遼寧省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》資料：2021年末遼 寧省參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為2333. 3萬人，其中，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)1624. 8萬人， 城鎮(zhèn)居民參保保險人數(shù)為708. 5萬人，全年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳收入319. 8億 元，支出295. 7億元，分別比上年增長14. 5%和14. 3%。年末城

5、鎮(zhèn)兩項基本醫(yī)療基金累計 結存347億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余322. 8億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金 結余24. 2億元。全省參合農民為1973萬人，農村常住人口參合率穩(wěn)定在9毀以上;全省新 農合基金支出36. 3億元，用于住院補償28. 60億元、門診補償5. 50億元，分別占基金支 出總額的79K 15虬到位資金使用率達到65%。參合農民統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內住院費用報 銷比例達到75蛤 新農合報銷封頂線達到8萬元以上。從參保率和醫(yī)療保險基金的收支情 況看，遼寧省三項社會醫(yī)療保險基本實現(xiàn)保障范圍全面覆蓋，保障基金穩(wěn)定運行的良好狀 態(tài)。遼寧省于2021年1月啟動實施居民大病保險。依照《

6、關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工 作的指導意見》發(fā)改社會(2021) 2605號遼寧省各地通過政府招標選定承辦大病保險的商 業(yè)保險公司，符合大病經營資質條件的商業(yè)保險公司自愿參加投標，中標后與社會醫(yī)療保 險機構以簽訂保險合同形式承辦大病保險，并承擔經營風險。遼寧省政府高度重視城鎮(zhèn)居 民大病保險工作，并己將大病醫(yī)保工作的實施作為省政府督查的重點民生實事之一。大病 保險業(yè)務的全面開展啟動了我省商業(yè)保險機構正式全面參與社會醫(yī)療保險管理工作的新局 面。目前根據遼寧省保監(jiān)會評定，我省有11家人身保險公司省級分公司和7家財產保險 公司省級分公司具備大病保險經營資質。這18家保險機構共同參與社會醫(yī)療保險的競標 工

7、作將會極大地推動城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的規(guī)范、有序開展。據遼寧省保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據 2021年1-12月我省各保險公司健康險收入401519. 26萬元，保費支出182863. 78萬元。 遼寧省商業(yè)保險公司人身保險保費持續(xù)增長，健康險在2021年已經呈現(xiàn)出蓬勃的發(fā)展趨 勢各家保險公司不斷推出市場急需的健康險險種，如平安保險公司推出的平安安康醫(yī)療保 險作為社會醫(yī)療保險的補充保險由于其保障范圍廣，保障水平高，保障方式靈活，保障對 象針對有社會醫(yī)保和沒有社會醫(yī)療保險的兩類人群分別采取不同保障方案，其市場銷售量 持續(xù)上升。隨著人們對防范健康風險意識的增加I,以及政府政策對商業(yè)保險機構參與社會 保險管理的支

8、持傾向，遼寧省商業(yè)保險公司勢必會整合自身資源，更深層次開拓醫(yī)療保險 領域市場，滿足廣大公眾對醫(yī)療保險的需求，最終實現(xiàn)保險公司、社會公眾及政府的三方 利益共贏。 三、遼寧省商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險管理的模式分析 目前遼寧省各地商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保合作的管理模式不盡相同，沈陽、大連、撫順、 鞍山、本溪、鐵嶺等地實行政府購買商業(yè)大病醫(yī)療險的保險合同模式，遼陽市新農合實行 與商業(yè)保險公司合署聯(lián)辦的形式經營大病醫(yī)療保險，營口市新農合在經辦模式上也進行了 創(chuàng)新，營口是省內唯一實現(xiàn)新農合“管辦分離”的城市。營口市將新農合業(yè)務以政府出資 的形式向中國人壽保險公司營口分公司購買服務，并且隨著新農合集資水平

9、的上升，2021 年政府購買商業(yè)保險公司的服務費用已由2021年的籌資資金總額的2$下降至遇。各地各 種商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險聯(lián)合經辦模式各有優(yōu)勢，均有效減輕了政府辦理社會醫(yī)療保險 的匚作負擔，提升醫(yī)保經辦效率，控制費用增長并最終提高參保人員的保障待遇水平切實 保障人民獲得醫(yī)療保障的權益。隨著城鄉(xiāng)一體化經濟發(fā)展以其醫(yī)療保險保障改革的不斷推 進，統(tǒng)籌層次的不斷擴展，遼寧省未來社會醫(yī)療保險發(fā)展的趨勢將逐漸建成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民 的醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保障管理更加集中，管理工作量加大，政府醫(yī)保機構勢必借助商業(yè) 保險機構的管理經驗與管理資源來保障醫(yī)療保險工作的全面順利開展，結合遼寧省商業(yè)保 險公司的資源情況與

10、社會醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)模及保障層次深化的要求，我認為未來醫(yī)保的經 辦模式主要應根據業(yè)務領域采用不同的合作模式，對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務其基本醫(yī)療 保障由政府醫(yī)保機構管辦，其補充醫(yī)療險及大病醫(yī)療險業(yè)務可繼續(xù)采用現(xiàn)行的風險保障模 式即社會醫(yī)療保險機構與商業(yè)保險公司以簽訂保險合同形式每年劃撥一定比例保險資金給 合作的商業(yè)保險公司購買大額補充醫(yī)療保險，共同承擔社會醫(yī)療保險經營風險，保險公司 采取保本微利的經營原則經營大病醫(yī)療保險，遼寧省政府可給廣稅收優(yōu)惠或減免保險公司 辦公費用支持保險公司競標商業(yè)保險業(yè)務。對I?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務可借鑒營口的管辦 分離經營及平谷的共保聯(lián)辦的混合模式，業(yè)務經辦上采用管辦分

11、離模式即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機 構將城鄉(xiāng)醫(yī)保資金撥付服務費，與商業(yè)保險機構鑒定委托業(yè)務管理合同，委托商業(yè)保險公 司代為收取保費，核保、建立檔案、理賠;醫(yī)?；疬\作方面采用共保聯(lián)辦的醫(yī)療保險模 式，即將醫(yī)保資金的30%-50%劃撥合作的商業(yè)保險公司共同經營社會醫(yī)療保險，在政府政 策指引下，共享資源、共建管理系統(tǒng)，切實加大商業(yè)保險公司的對社會醫(yī)保的管理力度， 形成風險共擔的保障機制。這種商業(yè)保險機構與社會醫(yī)療保險機構混合經營模式，解決了 政府建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理機構擴張瓶頸問題，有效利用現(xiàn)有的商業(yè)保險公 司管理隊伍與經驗做到社會資源的最合理利用，同時由于該模式的風險共擔機制也進一步 強化了合作

12、商業(yè)保險公司的管理積極性，有效提升醫(yī)療風險的監(jiān)控力度，節(jié)約醫(yī)療資源的 浪費現(xiàn)象，進一步保證城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的持續(xù)健康發(fā)展。 參考文獻： ［1］《2021年度遼寧省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》遼寧省人力資源與社 會保障廳網站. ［2］《我國社會基本醫(yī)療保險經辦模式的優(yōu)化分析》陳月，王君美［J］統(tǒng)計與決策2021 年第12期. ［3］《社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式選擇與機制設計》丁少群，許志濤，薄覽［J］ 保險. 范文二：安鋼職工醫(yī)療保險改革研究 摘要：文章簡介了安陽鋼鐵集團公司以下簡稱安鋼或公司將醫(yī)療保險由企業(yè)自付的內 部封閉運行模式納入到社會醫(yī)療保險的實踐。 關鍵

13、詞：企業(yè);職工醫(yī)療保險;社會醫(yī)療保險;意見建議 一、企業(yè)基本情況 安陽鋼鐵集團公司以下簡稱安鋼或公司位處河南省安陽市殷都區(qū)，歷經50余年的建 設與發(fā)展，現(xiàn)已成為集采礦選礦、煉焦燒結、鋼鐵冶煉、軋鋼及機械加工、冶金建筑、科 研開發(fā)、信息技術、物流運輸、國際貿易等于一體，具有年產鋼1000萬噸綜合生產能力 的特大型國有鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，也是河南省最大鋼鐵生產企業(yè)。截至目前，安鋼共有員工5 萬人，其中離退休人員近2萬人。2021年底，安鋼與市人社局鑒訂了《關于將安鋼內部醫(yī) 改并入安陽市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理協(xié)議書》，從2021年1月1日起安鋼醫(yī)療保險正式納 入市政府統(tǒng)籌管理，結束了長達12年的內部封閉

14、運行模式。 二、內部封閉運行簡述 安鋼于2000年1月1日起，經公司職工代表大會表決同意，參照安陽市屬地醫(yī)療保 險政策，建立起安鋼內部基本醫(yī)療保險制度并貫徹實施市人民政府下發(fā)各項有關醫(yī)保規(guī)定。 在內部封閉運行12年里，安鋼根據市政府醫(yī)療保險規(guī)定不斷調整完善企業(yè)內部醫(yī)保規(guī)章 制度，建立起單位內部統(tǒng)籌基金和職工個人賬戶相結合，實行單位和職工共同繳費的辦法。 同時，安鋼每年按照市大病救助規(guī)定標準由單位統(tǒng)一代繳建立起企業(yè)內部運行的大病救助 保險基金。醫(yī)療保險和大病救助基金實行?？顚Ｓ?，由公司人力資源管理部、公共事業(yè)部 和職工醫(yī)院三方相互監(jiān)督，按照醫(yī)保規(guī)定簽字報銷。醫(yī)療保險制度建立是我國社會保障體

15、系中的重要組成部分，關系到安鋼每位職工切身利益和企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展。為此，在安鋼內部 醫(yī)療保險改革推進各個發(fā)展階段，公司十分注重職工思想動態(tài)，做好醫(yī)療和生育保險納入 市統(tǒng)籌相關政策和工作程序的宣傳。通過電視臺、安鋼報、生活區(qū)張貼等多種形式進行政 策宣傳和教育，以便廣大職工理解和支持。及時轉發(fā)上級文件，建立完備一整套行之有效 的具體實操規(guī)程辦法，確保職工就醫(yī)的順利及享受各項醫(yī)療生育保險的各項待遇。同時注 重及時研究解決不斷出現(xiàn)的新情況、新問題，結合企業(yè)實際制定下發(fā)配套規(guī)章制度，將醫(yī) 療保險制度改革不斷推向深入，確保了企業(yè)內部醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、健康、有序運行。做 好醫(yī)療、生育保險并入市級統(tǒng)籌后政策的宣傳

16、及貫徹落實工作，及時轉發(fā)上級文件，建立 完備一整套行之有效的具體實操規(guī)程辦法，確保職工就醫(yī)的順利及享受各項醫(yī)療生育保險 的待遇。 三、職工醫(yī)療保險納入社會統(tǒng)籌管理后的優(yōu)點 從2021年1月1日起安鋼醫(yī)療保險正式納入市政府統(tǒng)籌管理，截止目前安鋼醫(yī)療保 險納入市統(tǒng)籌管理健康運行已有兩年多的時間，在市醫(yī)保中心大力支持和幫助下，安鋼不 斷理順就醫(yī)、轉院、報銷等管理手續(xù)，全力為廣大職工作好政策宣傳和熱情服務，起到了 很好的中間紐帶作用。同時，積極配合市人社局采集了5萬余名職工社會保障卡信息，建 立醫(yī)療保險基礎數(shù)據庫信息及信息完善匚作。進一步完善移交并網的數(shù)據庫信息，對沒有 提交二代身份證的職工，加強

17、政策的宣傳力度，繼續(xù)督促提交，保障職工正確建立個人醫(yī) 保賬戶。對重慢病移交、異地定居人員就醫(yī)備案登記審核并建庫的相關工作，確保并軌后 重慢病和異地定居人員就醫(yī)及結算制度的完善。發(fā)放職工社會保障卡是集職工養(yǎng)老、職工 醫(yī)療、生育保險、工傷保險等一體的社會保險卡，社會保障卡是由河南省人力資源和社會 保障廳統(tǒng)一規(guī)劃、分批制作的一種新型卡，每批社?？ㄖ谱魍戤吅?，及時起草下發(fā)了《關 于發(fā)放安鋼職工社會保障卡的通知》，組織各單位快速發(fā)放，并要求為廣大職工做好解釋 工作。同時，通過公司內網、安鋼報和安鋼生活區(qū)張貼紙等方式對卡密碼分類設置、使用 功能等進行了宣傳，并對機關處室、生活公司、附企公司、爐料公司、煉鐵

18、廠等提供現(xiàn)場 服務，集中修改服務密碼和交易密碼。截止目前，共有4. 34萬余張社會保障卡按時完成 了發(fā)放，及時滿足了職工門診就醫(yī)需求。過去兩年，安鋼不斷加強與市醫(yī)療保險中心溝通, 及時妥善解決工作中出現(xiàn)的問題和遺留難題，逐步嶄露出一些便利和優(yōu)點，具體如下： 1 .職工在本地就醫(yī)選擇定點醫(yī)院范圍更大，就醫(yī)更便捷。在安鋼醫(yī)保內部管理時，定 點醫(yī)院主要集中在公司內部職工醫(yī)院，若職工患有眼科、婦科、惡性腫瘤等方面的疑難雜 癥時，要到市眼科醫(yī)院、市婦幼保健院、市腫瘤醫(yī)院住院就醫(yī)，需安鋼外診專家小組審批 后才能前往就醫(yī)，為職工到市管醫(yī)院就醫(yī)造成很多困難。醫(yī)療保險納入市統(tǒng)籌管理后，職 工可以自由選擇安陽

19、市所有定點醫(yī)院，大大簡化了就醫(yī)程序，極大方便職工就診治病。尤 其是近幾年隨著房地產市場開放，職工購買住房也遍布安陽市各地區(qū)，醫(yī)保統(tǒng)籌前市區(qū)居 住職工有病必須返回安鋼職工醫(yī)院就醫(yī)，額外增加交通時間，導致職工意見很大。醫(yī)保統(tǒng) 籌后，市區(qū)居住職工有病就可就近住院，大大方便這部分職工就醫(yī)需求。 2 .職工本地住院報銷系統(tǒng)直接結算，有效減輕經濟負擔。在安鋼醫(yī)保內部管理時，職 工住院需個人先墊付全部醫(yī)療費用，出院后憑有關部門審核后才能報銷結算，審核程序較 復雜，最快也需一個月左右，占用職工資金較多，尤其是對大病和生活困難職工，更是雪 上加霜。醫(yī)療保險納入市統(tǒng)籌管理后，在本地定點醫(yī)院就醫(yī)，住院期間只需繳納

20、醫(yī)療總費 40對乍為押金，不需繳納全部住院費用，出院時由定點醫(yī)院系統(tǒng)直接報銷結算，大大減輕 了職工經濟負擔。已發(fā)放到職工手中,有效滿足了職工門診刷卡用藥需求。 3 .職工憑借社會保障卡可就近購藥。在安鋼醫(yī)保內部管理時，發(fā)放職工醫(yī)療保險卡內 部運行，僅限公司職工醫(yī)院使用，職工購藥只能選擇安鋼職工醫(yī)院，不能自由選擇市場藥 店，職工意見較大。醫(yī)療保險納入市統(tǒng)籌管理后，發(fā)放的社會保障卡是由國家人社部統(tǒng)一 規(guī)劃、省人社廳集中制作的，全市定點醫(yī)院藥店聯(lián)網互通，職工購藥方便，選擇門診購藥 范圍廣，可到定點醫(yī)院，也可到定點藥店，大大方便了職工小病就醫(yī)的需求，受到了廣大 職工普遍歡迎。 4 .大大降低公司大

21、病救助經費支出。在安鋼醫(yī)保內部管理時，職工大病救助醫(yī)療費用 年年超支，由于公司內部職工醫(yī)院就醫(yī)條件和水平限制，導致很多大病轉院至北京、天津 等大城市就醫(yī)，醫(yī)療費用昂貴，監(jiān)管不便利，致使大病救助醫(yī)療費用超支。醫(yī)療保險納入 市統(tǒng)籌管理后，大病救助由市醫(yī)療保險中心統(tǒng)一委托保險公司承保，既有效保障職工大病 救助所需，乂能為公司節(jié)約大病醫(yī)療救助經費超額支出。據統(tǒng)計，大病救助保險納入市統(tǒng) 籌管理后與企業(yè)內部運行相比，安鋼每個繳費年度減少支出610萬元，其中企業(yè)按職工個 人應繳納保險費提取基金400萬元按政策由個人負擔，報銷費用超支210萬元由保險公司 承擔。 5 .基本醫(yī)療管理人員人工成本得到有效降低。

22、安鋼職工醫(yī)療保險納入市統(tǒng)籌管理前， 安鋼從事醫(yī)改政策制定、組織實施及相關服務的職能部室有勞動人事部、公共事業(yè)部、職 工總醫(yī)院、財務部、永通公司職工醫(yī)院、爐料公司職工醫(yī)院共6家單位，直接從事醫(yī)療保 險服務人員多達25人。納入安陽市醫(yī)療統(tǒng)籌后，安鋼從事醫(yī)療服務的單位縮減至3家， 直接從事醫(yī)療管理服務的人員12人，統(tǒng)籌后與統(tǒng)籌前相比人員減少了 13人，按照安鋼年 人均收入5萬元計算，年節(jié)約人工成本費用65萬元。 四、意見和建議 安鋼是1958年建廠的老國有企業(yè)，離退休人員多，分布廣，住所遍布全國各地，需 要異地就醫(yī)的人員每年有3000人。目前醫(yī)療保險尚未實現(xiàn)省級和全國統(tǒng)籌，這部分離退 休人員一方

23、面對本地醫(yī)保政策了解不及時，另一方面由于路途遙遠，來往辦理住院備案手 續(xù)不及時，出院后報銷醫(yī)療費時間等待時間較長,增加異地定居人員辦理醫(yī)保手續(xù)的困難 和負擔。制定醫(yī)保政策時建議能適當考慮異地長期居住離退休人員就醫(yī)困難，簡化住院備 案手續(xù);或先住院就醫(yī)，出院結算后再提交有關報銷手續(xù)，切實有效解決其就醫(yī)困難。安 鋼職工基本醫(yī)療保險納入市政府社會化管理可謂大勢所趨，順應社會主義市場經濟發(fā)展潮 流。我們堅信:市政府有專門醫(yī)療保險管理機構和專業(yè)管理人員，有配套完善的規(guī)章制度 和監(jiān)管體系，有強大醫(yī)?；鸸芾砗蠖?，切實能維護好廣大職工合法的社會保險利益，把 每一份基金都能用到急需救治職工身上，取之于民，用之于民。 參考文獻： [1]安鋼人力資源部關于安鋼職工醫(yī)療保險納入市政統(tǒng)籌管理的情況交流材料。 感謝您的閱讀，祝您生活愉快。