腦挫裂傷 護(hù)理查房課件

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1、腦挫裂傷 護(hù)理查房1腦挫裂傷神經(jīng)外科神經(jīng)外科- -陳敏陳敏 腦挫裂傷 護(hù)理查房2一、定義腦挫裂傷:腦挫裂傷: 是常見的原發(fā)性腦損傷,包括腦挫傷及腦裂傷,前者指腦組織遭受破壞較輕,軟腦膜完整;后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破壞,伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時存在,合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷 護(hù)理查房3二、病理生理 腦挫裂傷可單發(fā),也可多發(fā),好發(fā)于額極,顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性,隨后因腦組織缺血缺氧,腦細(xì)胞直接受損,引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi),此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝。腦挫裂傷 護(hù)理查房4三、臨床表現(xiàn)意識障礙意識障礙 是腦挫裂傷

2、最突出的臨床表現(xiàn)。一是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷,其程度和持續(xù)時間與損傷程般傷后立即出現(xiàn)昏迷,其程度和持續(xù)時間與損傷程度,范圍直接相關(guān)。度,范圍直接相關(guān)。局灶癥狀和體征局灶癥狀和體征 依損傷部位和程度的不同而依損傷部位和程度的不同而不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語,運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語,運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥錐體束癥 ,肢體抽搐,偏癱等,若僅傷及額、顳,肢體抽搐,偏癱等,若僅傷及額、顳葉前端等葉前端等“啞區(qū)啞區(qū)”可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)??蔁o神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。頭痛,嘔吐頭痛,嘔吐 與顱內(nèi)壓增高,自主神經(jīng)功能紊與顱內(nèi)壓增高,自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙

3、出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征,腦脊液檢查有紅細(xì)胞。膜刺激征,腦脊液檢查有紅細(xì)胞。顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。致。腦挫裂傷 護(hù)理查房5四、治療 治療原則:以非手術(shù)治療為主,減輕腦損傷后的病理生理反治療原則:以非手術(shù)治療為主,減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng),預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng),預(yù)防并發(fā)癥。1.1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 靜臥,休息,床頭太高靜臥,休息,床頭太高15-3015-30,宜取側(cè)臥位。,宜取側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢,必要時做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。保持呼吸道通暢,必要時做氣管切開或氣管插管輔

4、助呼吸。 營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。 對癥處理,如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。對癥處理,如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。 嚴(yán)密觀察病情變化。嚴(yán)密觀察病情變化。 預(yù)防腦水腫預(yù)防腦水腫 可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓;吸氧、限制液體入量;冬眠低溫療法,降低腦代謝。降低顱內(nèi)壓;吸氧、限制液體入量;冬眠低溫療法,降低腦代謝。 促進(jìn)腦功能恢復(fù)促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.2.手術(shù)治療手術(shù)治療腦挫裂傷 護(hù)理查房6 五、病史介紹: 3434床,蔣小波,男性,床,蔣小波,男性,24

5、24歲,因入院前兩歲,因入院前兩小時高處墜落致頭部受傷,于小時高處墜落致頭部受傷,于20152015年年1111月月1212日入院,日入院,平車送入病房。入院時查體,平車送入病房。入院時查體,T T:36.536.5, P:72, P:72次次/ /分,分,R R:2020次次/ /分,分, BPBP:136/89mmHg136/89mmHg,神志清除,雙,神志清除,雙瞳對等約瞳對等約3.0mm3.0mm,對光反射靈敏,院外嘔吐,對光反射靈敏,院外嘔吐2 2次,右上次,右上肢及左下肢活動受限,余肢活動自如,頭部傷口已于肢及左下肢活動受限,余肢活動自如,頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合,病理征陰性。急

6、診科清創(chuàng)縫合,病理征陰性。 入院診斷入院診斷:1:1、額葉腦挫裂傷、額葉腦挫裂傷 2 2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3 3、顱底骨折、氣顱、顱底骨折、氣顱 4 4、頭皮裂傷、頭皮裂傷腦挫裂傷 護(hù)理查房7六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:CTCT提示(提示(1111月月2424日):日):1 1、雙側(cè)額葉血腫較前大部、雙側(cè)額葉血腫較前大部 分吸收分吸收2 2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血,較前部分、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血,較前部分吸收吸收3 3、腦腫脹,較前相似。、腦腫脹,較前相似。4 4、顱內(nèi)少量積氣,較前稍有吸收。、顱內(nèi)少量積氣,較前稍有吸收。輔助檢查:白細(xì)胞計數(shù):白細(xì)胞計數(shù):10.4 1

7、0.4 (4.04.010.010.0)血小板:血小板:397 397 (100-300100-300)腦挫裂傷 護(hù)理查房8七、入院后治療11月12日(意識清楚) 顱內(nèi)無明顯血腫,予對癥支持治療。腦挫裂傷 護(hù)理查房9七、入院后治療11月13日CT (意識呈嗜睡狀)腦挫裂傷 護(hù)理查房10七、入院后治療11月14日CT (意識呈昏睡狀)腦挫裂傷 護(hù)理查房11七、入院后治療 1111月月1414日,病員意識加深呈昏睡狀,急診日,病員意識加深呈昏睡狀,急診CTCT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加,經(jīng)積極完善相提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加,經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,于關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,于18:5818:58送入手術(shù)室,在全麻下

8、行送入手術(shù)室,在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)”,術(shù)后會,術(shù)后會ICUICU治療。治療。 病員于病員于1111月月1616日由日由ICUICU轉(zhuǎn)入我科,神志呈嗜睡狀,雙瞳對等約轉(zhuǎn)入我科,神志呈嗜睡狀,雙瞳對等約2.0mm2.0mm,對光反射靈敏,對光反射靈敏,頭部敷料干燥固定,硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁,引流通暢,固定,帶入頭部敷料干燥固定,硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁,引流通暢,固定,帶入胃腸減壓及保留尿管通暢,固定。胃腸減壓及保留尿管通暢,固定。 1111月月1616日行日行PICCPICC置

9、管術(shù)。置管術(shù)。 1111月月1717日拔除雙根血漿引流管。日拔除雙根血漿引流管。腦挫裂傷 護(hù)理查房12七、入院后治療藥物治療:藥物治療:腦苷肌肽腦苷肌肽4ml4ml靜滴靜滴qdqd(營養(yǎng)腦神經(jīng))(營養(yǎng)腦神經(jīng))紅花注射液紅花注射液20ml20ml靜滴靜滴qdqd(活血化瘀)(活血化瘀)小牛血小牛血1.2g 1.2g 靜滴靜滴 qd qd(改善腦部血液循環(huán)(改善腦部血液循環(huán)) )甘露醇甘露醇125ml125ml靜滴靜滴q6h(q6h(降低顱內(nèi)壓)降低顱內(nèi)壓)維維C3gC3g加氯化鉀加氯化鉀1g1g靜滴靜滴 qd qd(補(bǔ)充電解質(zhì))(補(bǔ)充電解質(zhì))15AA15AA氨基酸氨基酸250ml250ml靜滴(

10、營養(yǎng)支持)靜滴(營養(yǎng)支持)鹽酸溴己新鹽酸溴己新4mg4mg靜滴靜滴q12hq12h(稀化痰液)(稀化痰液)磷酸氫鉀磷酸氫鉀4ml4ml靜滴靜滴 qd qd(補(bǔ)充電解質(zhì))(補(bǔ)充電解質(zhì))腦挫裂傷 護(hù)理查房13八、護(hù)理問題與診斷1 1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效2 2、有感染的危險、有感染的危險3 3、意識障礙、意識障礙4 4、體溫過高、體溫過高5 5、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂6 6、潛在并發(fā)癥:再出血,腦疝,上消化道出血、潛在并發(fā)癥:再出血,腦疝,上消化道出血7 7、營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量8 8、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險9 9、廢用綜合征、廢用綜

11、合征1010、便秘、便秘1111、生活自理缺陷、生活自理缺陷1212、知識缺乏、知識缺乏腦挫裂傷 護(hù)理查房14九、護(hù)理措施1 1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 1 1 鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 2 2 保持病室清潔、維持室溫保持病室清潔、維持室溫18-2218-22度、濕度度、濕度50%-60%50%-60%,避免空氣干燥。,避免空氣干燥。 3 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-10.5-1小時小時1 1次。次。 4 4 監(jiān)測體溫每監(jiān)測體溫每4 4小時小時1 1次。次。 5 5 保持呼吸道通暢,防止

12、腦缺氧。保持呼吸道通暢,防止腦缺氧。 (1 1)隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。)隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 (2 2)翻身時予以拍背,以使呼吸道痰痂松脫,便于引流。)翻身時予以拍背,以使呼吸道痰痂松脫,便于引流。 (3 3)吸痰前先吸入純氧或過度通氣,每次吸痰時間)吸痰前先吸入純氧或過度通氣,每次吸痰時間1538以上,即采取降溫措施。 (1)體溫38-39時,予以溫水擦浴。 (2)體溫39時,以30%-50%酒精200-300mL擦浴,置冰袋于大血管處,頭部置冰帽。 (3)空調(diào)降低環(huán)境溫度,必要時撤除棉被。 (4)降溫毯持續(xù)降溫。 (5)物理加藥物降溫。3 降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

13、腦挫裂傷 護(hù)理查房18九、護(hù)理措施4 4、體溫過高、體溫過高降溫過程中應(yīng)注意: (1)酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部,以免反射性心跳減慢;酒精過敏者,不可醇浴。 (2)醇浴時頭部置冰袋,足部置熱水袋。 (3)熱水袋,冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹,每半小時更換1次部位,防止?fàn)C傷、凍傷。 (4)隨時更換汗?jié)竦囊卤唬3执矄胃稍?,防止病人受涼?腦挫裂傷 護(hù)理查房19九、護(hù)理措施5 5、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項(xiàng)生化指標(biāo),如有異常,及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標(biāo)值,預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。腦挫裂傷 護(hù)理查房20九、護(hù)理措施6 6、潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝、上消化道

14、出血、潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝、上消化道出血嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢,防止舌根后墜和窒息,及時清除口鼻分泌物和保持呼吸道通暢,防止舌根后墜和窒息,及時清除口鼻分泌物和嘔吐物,持續(xù)輸氧。嘔吐物,持續(xù)輸氧。注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀,遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物,如奧美拉唑。減少等癥狀,遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃

15、黏膜的藥物,如奧美拉唑。腦挫裂傷 護(hù)理查房21九、護(hù)理措施7 7、營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量1.每日給予兩次口腔護(hù)理,保持口腔無異味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時按量靜脈營養(yǎng)支持治療,并記錄出入量。腦挫裂傷 護(hù)理查房22九、護(hù)理措施8 8、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險 (1)保持床單位整潔并平整,保持皮膚清潔干燥,及時更換濕的床單和衣服。(2)使用保護(hù)性措施,臥氣墊床,每兩小時翻身一次。(3)按摩受壓部位,溫水擦洗皮膚。(4)觀察骨骼突出部位的受壓情況。(5)遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng),增強(qiáng)免疫力。腦挫裂傷 護(hù)理查房23九、護(hù)理措施9 9、

16、有廢用綜合征的危險、有廢用綜合征的危險1、患側(cè)肢體給予一定的被動活動,如在 床上訓(xùn)練時間從5-10分鐘開始,逐漸增加到30-45分鐘,不可過度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋,防止足下垂。3、被動運(yùn)動關(guān)節(jié)和按摩肢體,以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直,手足攣縮,變形和神經(jīng)麻痹。腦挫裂傷 護(hù)理查房24九、護(hù)理措施1010、便秘、便秘1、合理安排膳食,多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育,幫助患者及家屬正確認(rèn)識正常排便習(xí)慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識。3、選取適宜的排便姿勢。4、腹部環(huán)形按摩(順時針)。5、使用簡易通便劑,如開塞露,果導(dǎo)等。6、為患者提供單獨(dú)隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間,給予心里安

17、慰。腦挫裂傷 護(hù)理查房25九、護(hù)理措施1111、生活自理缺陷、生活自理缺陷1 做好病人日常生活護(hù)理,如口腔護(hù)理每天2次;擦澡夏季每天2次,冬季每天1次;定時喂飲食。 2 大小便后及時清潔肛周及會陰,隨時更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背,每2小時1次。 4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢。 5 意識、精神障礙病人,使用床欄、約束帶,必要時專人守護(hù)。 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征,防止?fàn)C傷或凍傷。 腦挫裂傷 護(hù)理查房26十、效果評價 病人在住院期間無喉部痰鳴音,無呼吸道阻塞及窒病人在住院期間無喉部痰鳴音,無呼吸道阻塞及窒息發(fā)生,息發(fā)生,SpO295SpO295,未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染,未發(fā),未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染,未發(fā)生腦疝,營養(yǎng)需要得到滿足,肢體得到功能鍛煉,病生腦疝,營養(yǎng)需要得到滿足,肢體得到功能鍛煉,病員能在家屬的幫助下以及使用導(dǎo)瀉劑后排便,在臥床員能在家屬的幫助下以及使用導(dǎo)瀉劑后排便,在臥床期間,生活需要得到滿足,病員舒適,未發(fā)生口腔炎,期間,生活需要得到滿足,病員舒適,未發(fā)生口腔炎,未發(fā)生壓瘡,會陰部及肛周皮膚完整。未發(fā)生壓瘡,會陰部及肛周皮膚完整。腦挫裂傷 護(hù)理查房27腦挫裂傷 護(hù)理查房28此課件下載可自行編輯修改,供參考!感謝您的支持,我們努力做得更好!

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