精神病學課件：第12章 應激相關障礙

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1、應激相關障礙應激相關障礙 應激應激（Stress）v描述各種過強的不利刺激應激源(Stressor)或應激性生活事件（Stressful life event） v描述由不利刺激引起的生理、行為和主觀反應應激反應v指個體面臨危險、威脅或挑戰(zhàn)時的一種狀態(tài)應激源應激源v性質(zhì)：性質(zhì)： 積極（正）：榮、得、樂、浮 消極（負）：辱、失、苦、沉 v頻度：頻度： 常見 罕見創(chuàng)傷性生活事件，如自然災害、戰(zhàn)爭、同時喪失多位親人、目睹他人慘死應激源分類 物理性：高溫、嚴寒、強光、電擊等 心理、社會性應激性生活事件生活事件生活事件凡是需要個體動員自身的心理生理資源或外部資源進行調(diào)節(jié)、重新加以適應的生活境遇和環(huán)境改變

2、生活境遇和環(huán)境改變生活事件有不同分類方法：性質(zhì)、頻度生活事件有不同分類方法：性質(zhì)、頻度 職業(yè)性應激：職業(yè)性應激：v工作中缺乏接受和承認，缺乏信任、競爭和矛盾，工資待遇不公、經(jīng)常調(diào)動、交流不夠、任務分配不清、矛盾沖突、擁擠無法獨處、噪音、責任和才能未充分利用或過度利用等 戀愛婚姻家庭應激：戀愛婚姻家庭應激：v被拒絕、失戀、性格不合、分居、外遇、離婚、喪偶、子女淘氣成績差、升學失敗、就業(yè)困難、子女就業(yè)遠離家庭、婆媳不和 社會生活的變化與個人特殊遭遇社會生活的變化與個人特殊遭遇v前者包括自然災害與人為災害，如戰(zhàn)爭、洪水、地震、空難車禍，種族歧視、難民遷移，經(jīng)濟蕭條等，v個體先天和后天的缺陷，如某些遺

3、傳病、精神病、難治性疾病，被虐待、遺棄、強暴，事業(yè)失敗，破產(chǎn)生活事件的評價方法 T Home和R Rahe（1967）合作編制社會再適應評定量表（SRRS），迄今兩次修訂v生活改變單位（LCU）：反映每一事件引起生活變化的程度或是重新適應需要做出努力的大小v人為規(guī)定喪偶的LCU為100.大樣本調(diào)查后 離婚73,被解雇47,退休45,與上司有矛盾30. 國內(nèi)張明園、楊德森等編制生活事件量表 應激反應的影響因素 應激源的性質(zhì)(是否符合個體需要) 應激源的強度 個體的身體功能狀況 個體對刺激的認知和理解v性格特征、價值觀、知識條件v既往經(jīng)歷：“曾經(jīng)滄海難為水”v社會支持等多種因素的影響易感因素 創(chuàng)傷

4、前變量創(chuàng)傷前變量（pre-traumatic variables）焦慮或抑郁個人史和/或家族史，既往創(chuàng)傷史如童年期受歧視、受虐待、被遺棄、性創(chuàng)傷等，女性，平均水平以下的智商，神經(jīng)質(zhì)等 圍創(chuàng)傷期變量圍創(chuàng)傷期變量（peri-traumatic variables）創(chuàng)傷性事件發(fā)生后個體的精神和軀體反應情況，個體的認知和社會支持程度等。 創(chuàng)傷后變量創(chuàng)傷后變量（post-traumatic variables）人格特征、社會支持，事后干預的及時性和有效性、創(chuàng)傷性事件后遭受的其他負性生活事件等。病因和病理機制 藍斑-去甲腎上腺素/自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活導致腦部神經(jīng)網(wǎng)絡的去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導致覺醒度升

5、高、警覺和焦慮增加。 杏仁核/海馬復合體和中腦皮層以及中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)（與前額皮層相連）等主要的腦系統(tǒng)能被應激系統(tǒng)激活并影響其活動。病因和病理機制 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）是機體重要的控制和調(diào)節(jié)系統(tǒng) 交感-腎上腺-髓質(zhì)軸（SAM軸） 下丘腦-垂體-性腺軸功能受到抑制 下丘腦-垂體-生長激素軸 下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能受到抑制 免疫功能應激相關障礙應激相關障礙個個體體如常如常應激相關障礙應激相關障礙概述概述 分類分類41 應激相關障礙應激相關障礙41.1 急性應激障礙41.11 急性應激性精神病41.2 創(chuàng)傷后應激障礙 41.3 適應障礙 共同特點精神刺激是發(fā)病的直接原因。癥狀表

6、現(xiàn)與精神刺激的內(nèi)容有關病程、預后與精神因素的消除有關應激相關障礙應激相關障礙概述概述 流行病學資料 國內(nèi)12個地區(qū)精神疾病流行學調(diào)查(1982)反應性精神病總患病率為068現(xiàn)患病率為0.08以青壯年發(fā)病多見男女性別相近國外研究表明女性多于男性000急性應激障礙急性應激障礙概念概念 急性應激障礙（Acute Stress Disorders）：）：以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻（1 小時之內(nèi)）發(fā)病。 表現(xiàn)有強烈情緒體驗的精神運動性興奮，行為有一定盲目性；或者為精神運動性抑制，甚至木僵。 如果應激源被消除，癥狀往往歷時短暫，預后良好，緩解完全。急性應激障礙急性應激障礙臨床表現(xiàn)臨

7、床表現(xiàn) 意識障礙 定向障礙 注意狹窄 言語缺乏條理 有自發(fā)言語 動作雜亂 無目的性 對周圍感知不真切 人格和現(xiàn)實解體 偶見沖動行為 事后部分遺忘急性應激障礙急性應激障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精神運動性抑制為主的臨床表現(xiàn)： 心因性木僵狀態(tài):部分病人表現(xiàn)為運動性抑制，情感遲鈍、麻木，行為退縮，少語少動，近亞木僵狀態(tài)。 心因性朦朧狀態(tài) 精神運動性興奮為主的臨床表現(xiàn)： 表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮 激越，喊叫，過度亂動或情感爆發(fā) 話多，內(nèi)容常涉及心因與個人經(jīng)歷 常伴有失眠、易激惹、注意集中困難，高度警覺和驚跳反應，運動不安等癥狀幻覺、妄想少見急性應激障礙急性應激障礙診斷診斷 癥狀標準：以異乎尋常的和嚴重的

8、精神刺激為原因，并至少有下列1項： 有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定盲目性； 有情感遲鈍的精神運動性抑制（如反應性木僵），可有輕度意識模糊。 嚴重標準：社會功能嚴重受損。 病程標準：在受刺激后若干分鐘至若干小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1個月內(nèi)緩解。急性應激障礙急性應激障礙鑒別診斷鑒別診斷 急性腦器質(zhì)性綜合征：此時意識障礙往往具有晝輕夜重的波動性特點。而且具有豐富生動的幻覺，以幻視為多見。 情感性精神障礙：以情感障礙為主，很少出現(xiàn)意識障礙，精神運動性興奮或抑制是協(xié)調(diào)的，病程長，常有反復發(fā)作。 癔癥：從癔癥的性格特點，癥狀豐富多變，并具有明顯的表演性、夸張性、做作性、

9、暗示性、軀體轉化癥狀多見及反復發(fā)作等方面可予以鑒別。 急性應激性精神病（Acute Stress Psychosis）：又稱又稱急性反應性精神病，由相當強烈并持續(xù)一定時間的創(chuàng)傷性事件引起的精神病性障礙，癥狀內(nèi)容與應激源密切相關，較易被人理解。 急性或亞急性起病 以明顯的妄想或嚴重的情緒障礙為主要表現(xiàn) 經(jīng)適當治療，預后良好，恢復后精神正常，一般無人格缺陷急性應激性精神病急性應激性精神病診斷診斷 癥狀標準 病前遭受強烈精神刺激； 以妄想或嚴重情感障礙為主，癥狀內(nèi)容與精神刺激明顯相關，而與個體的素質(zhì)關系較小。 嚴重標準 社會功能和自知力嚴重受損 病程標準 病程短暫，僅個別病例超過1個月。急性應激性精

10、神病急性應激性精神病鑒別診斷鑒別診斷 偏執(zhí)性精神障礙 與精神因素關系不密切，妄想內(nèi)容無現(xiàn)實基礎，病程較長，病前人格背景有一定缺陷。 抑郁癥 與應激因素關系不明顯，病情有晝夜的節(jié)律變換，有反復發(fā)作或躁狂發(fā)作史及陽性家族史。 精神分裂癥偏執(zhí)型 妄想特點為荒謬離奇、脫離現(xiàn)實、妄想不系統(tǒng)、結構不緊密、有泛化傾向；此外還存在著情感平淡與不協(xié)調(diào)，行為怪異和病程遷延等癥狀特點。 典型病例某女，26歲，大專文化，某公司業(yè)務員。因急起失眠，言行紊亂一天入院。一天的晚上，病人與其男友在江邊樹下約會，突然出現(xiàn)兩個持刀歹徒搶劫。病人當時嚇得大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌當晚，病人即

11、出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷茫，行為沖動，踢踢打聞訊趕來的家人和警察，被強行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療后，病人情堵行為恢復正常，但訴再不敢晚間外出。 診斷：急性應激反應 治療與干預原則：及時、就近、簡潔、緊扣重點 盡快擺脫創(chuàng)傷環(huán)境 建立良好關系，做好支持和解釋工作 幫助建立良好的應對方式 就應激性事件進行討論 對癥藥物治療創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷后應激障礙概念概念 創(chuàng)傷后應激障礙（Post-Traumatic Stress Disor

12、ders, PTSD）：也稱延遲性應激障礙，指由異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。其精神障礙主要表現(xiàn)為：1. 反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗；2. 警覺性增高；3. 回避對即往創(chuàng)傷環(huán)境或事件的回憶。PTSDPTSD的應激源：的應激源： 個體的主觀反應和間接發(fā)生在別人身上的事件均可作為出現(xiàn)PTSD的應激源而引起癥狀。 創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD） 又叫延遲性心因性反應 應激源往往具有異常驚恐或災難性質(zhì)；如殘酷的戰(zhàn)爭、被強暴、地震、兇殺等，常引起個體極度恐懼、害怕、無助之感。 人格特征、個人經(jīng)歷、社會支持、軀體心理素質(zhì)等是影響病程遷延的因素。 發(fā)病多數(shù)在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至半年內(nèi)出

13、現(xiàn)。 大多數(shù)1年內(nèi)恢復，少數(shù)病人經(jīng)久不愈而成為持久精神病態(tài)。 社區(qū)調(diào)查居民終生患病率為1-14， 高危人群中(戰(zhàn)后復員軍人，天災人禍中的幸存人群)患病率則高達3-58 一般認為女性較男性易患。PTSD臨床表現(xiàn) 闖入性再體驗 控制不住地回想受創(chuàng)傷的經(jīng)歷 反復出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢 在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復發(fā)生的闖入性地出現(xiàn)以錯覺、幻覺構成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗，叫癥狀閃回（flashback) 當面臨類似情緒或目睹死者遺物，舊地重游，紀念日時，又產(chǎn)生“觸景生情”式的精神痛苦。持續(xù)性的警覺性增高 難于人睡或易驚醒 注意集中困難 激惹性增高 過分的心驚肉跳，坐立不安 遇到與創(chuàng)傷事件

14、多少有些相似的場合或事件時，產(chǎn)生明顯的生理反應，如心跳加快，出汗，面色蒼白等。 持續(xù)回避 表現(xiàn)為極力不去想有關創(chuàng)傷性經(jīng)歷的事 避免參加或去能引起痛苦回憶的活動或場所 對周圍環(huán)境的普通刺激反應遲鈍 情感麻木，與人疏遠，不親切，對親人情感變淡 社會性退縮，興趣愛好變窄 對未來缺乏思考和計劃，對創(chuàng)傷經(jīng)歷中的重要情節(jié)遺忘等。 創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷后應激障礙診斷診斷 癥狀標準： 遭受對個人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災人禍）； 反復出現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（病理性重現(xiàn)）； 持續(xù)的警覺性增高； 對與刺激相似或有關的情境的回避。 嚴重標準：社會功能受損 病程標準：精神障礙延遲發(fā)生，符合癥狀標準至少3個月。創(chuàng)

15、傷后應激障礙創(chuàng)傷后應激障礙診斷診斷此病在早期常有診斷為急性應激性障礙，因兩者癥狀有許多重疊之處，最大的差異是PTSD常無意識障礙。對近期內(nèi)曾遭受過重大創(chuàng)傷的個體，其臨床表現(xiàn)又符合以上所述的疾病特征者，應考慮PTSD的診斷。抑郁癥，常無嚴重的創(chuàng)傷性應激事件，抑郁情緒常較重，常有自責、消極、自殺的言行，情緒有晨重夜輕的變化等而有別于PTSD病人的情緒回避行為。慢性焦慮癥對自身健康過于憂慮，軀體主訴較多，甚至有疑病傾向，而常無嚴重精神創(chuàng)傷史。創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷后應激障礙鑒別診斷鑒別診斷 典型病例 某男，41歲，機械廠工人。退伍軍人，1979年參加自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，當時作為先遣部隊深入敵占區(qū)。途中，有彝隹戰(zhàn)

16、友田踩地雷被炸死，其中有兩位是他的好朋友。親眼目睹戰(zhàn)友被炸得血肉橫飛，其中一戰(zhàn)友的一條血淋淋的大腿就落在他的眼前，慘不忍睹，他自己也負輕傷。其后，敵軍反擊，經(jīng)過浴血奮戰(zhàn)，我方部隊死亡過半。后退守到一掩蔽區(qū)， 眼望四周，到處都是陣亡戰(zhàn)士的尸體，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃腸外流的、有斷胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方戰(zhàn)士已彈盡糧絕，饑餓和死亡隨時威脅著他們。如此豎持近4天。后被我方大部隊救回而幸免予難。戰(zhàn)爭結束后，病人退役到長沙某廠當工人，同事發(fā)現(xiàn)這位英雄常常沉默少語，不太喜歡與人交往。家人反映，病人似乎性格都有改變，對親友冷淡，無故發(fā)脾氣。 病人自訴睡眠差，惡夢頻頻，有時常在噩夢中驚醒，腦于里經(jīng)

17、常控制不住的浮現(xiàn)戰(zhàn)友被炸死時的那一幕幕慘景。病人不愿看有關戰(zhàn)爭的電影或電視，甚至聽到放鞭炮聲都緊張不安。曾多次就診精神科，服用過阿米替林、地西泮、阿普唑侖等多種藥物，癥狀反復不定，現(xiàn)仍未結婚，受單位照顧從事工廠綠化工作。診斷：創(chuàng)傷后應激障礙治療與干預 心理治療：初期采用危機干預的原則和技術，側重于提供支持，幫助提高心理應對技能，表達和宣泄情感。及時治療對良好的預后具有重要意義。 慢性和遲發(fā)性PTSD的心理治療中，為患者爭取最大的社會和心理支持是非常重要的。 治療與干預 心理治療在PTSD中被廣泛應用，最常用的認知行為治療（cognitive behavioral therapy）有比較高的循證

18、醫(yī)學證據(jù)，眼動脫敏再加工、催眠治療、精神分析療法以及其他心理治療也報道有一定療效。 治療與干預 PTSD的CBT治療包括什么是正常的應激反應的教育，焦慮處理訓練，對病理信念的認知治療，對創(chuàng)傷事件的想象和情境暴露，以及復發(fā)的預防。PTSD認知行為治療中的核心是暴露療法，讓患者面對觸景生情的類創(chuàng)傷情境，喚起患者的創(chuàng)傷記憶，然后治療這些記憶的病理成分。 治療與干預 PTSD的眼動脫敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）有很強的認知治療成分加眼球運動。 適應障礙適應障礙 概念：概念：在明顯生活環(huán)境改變或應激性生活事件的影響下

19、，出現(xiàn)反應性情緒障礙并伴有適應不良行為或生理功能障礙，影響正常的社會功能和生活 一般較輕，持續(xù)時間不長(不超過6個月)，隨應激事件的消除和應付能力的改善而恢復。 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制心理社會應激因素與個體素質(zhì)共同作用的結果。個體存有性格缺陷，應付方式單調(diào)生硬，既往生活經(jīng)歷不足，個體遭受應激時處于生理功能相對虛弱期就易感。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可出現(xiàn)一些適臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可出現(xiàn)一些適應不良行為和生理功能障礙應不良行為和生理功能障礙以抑郁心境為主：情緒不高，對日常生活喪失興趣、自責、無望無助感，可伴睡眠障礙，食欲減退、體重減輕。其程度常較重性抑郁為輕，遲滯現(xiàn)象不

20、明顯，有激越性抑郁的特點以焦慮為主：緊張不安，擔心害怕，神經(jīng)過敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人則表現(xiàn)為抑郁、焦慮的混合狀態(tài)。以品行障礙為主：常見于青少年，表現(xiàn)為一些品行障礙與社會適應不良行為，如逃學、斗毆、偷盜、說謊、物質(zhì)濫用、離家出走、過早性行為等。以情緒和品行障礙混合表現(xiàn)為主：表現(xiàn)為情緒和品行障礙混合，或僅表現(xiàn)為軀體不適、社會退縮、工作和學習能力受抑制 診斷 有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境和社會地位(如移民、出國、退休、人伍等)精神障礙始于事件后3個月內(nèi)有理由推斷生活事件和病人的人格特征起著同樣重要的作用。情緒障礙為主要臨床表現(xiàn)，同時有適應不良行為和生理功能障礙。精神障礙妨

21、礙了社會功能，且病情至少1個月，最長不超過6個月。 鑒別診斷 人格障礙 人格障礙起病早，應激源不是人格障礙形成的主導原因。 抑郁癥：抑郁癥的情緒變化較重，并常出現(xiàn)消極念頭，甚至有自殺企圖和行為。整個臨床相有早晚變化。從病程來看可循環(huán)發(fā)作，不少有躁狂相發(fā)病。 焦慮癥：往往無強烈的應激源可尋。本病存在有持續(xù)而廣泛的焦慮，同時伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀，睡眠障礙也很突出，且病程較長。 典型病例某女，18歲，大學一年級學生。因緩起不愿與人交往、煩躁、情堵低落2月余求診?；颊咦杂自谏钌鲜艿礁改傅膶檺郏氤允裁锤改妇唾I什么，但在學習和行為上嚴格要求。到了中學，父母更是不讓她做任何家務事，衣來伸手，飯來張口，

22、整天看書學習。1996年考入某大學，9月由父母陪同入學，安頓后，父母欲回家，病人不讓，經(jīng)父母再三安慰勸說后方同意父母回家。開始病人表現(xiàn)尚正常，只是生活自理能力差。臨近考試，病人忙于學習，經(jīng)常吃不到飯，衣服也不洗，有時不梳頭就去上課，考試成績也不理想，受到父母的嚴厲批評。病人漸出現(xiàn)情緒低落，不愿與同學交往，常獨自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，覺得自己沒有能力，甚至對父母說不想讀書，想退學并出現(xiàn) 失眠，表現(xiàn)為入睡困難，常輾轉床笫久久不能入睡，次日感頭昏腦脹，心煩，上課注意力不能集中。食欲差，食量明顯減少，病人自訴沒有胃口，不想吃。既往史無特殊。足月順產(chǎn)，幼時生長發(fā)育正常。7歲讀書，學習成績好。18歲

23、考入大學，與同學來往少。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。家族史無特殊。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未發(fā)現(xiàn)陽性體征。精神狀況檢查；意識清晰，接觸合作，衣著整潔，年貌相符，定向準確，未引出幻覺、妄想。思維聯(lián)想連貫性與邏輯方面無異常，情緒稍低。自訴在家什么都好，自從上大學后，什么都要自己做，還要讀書，感到力不從心，極不適應學校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。診斷：適應障礙 使之認識到其表現(xiàn)是正常反應，會持續(xù)一段時間但并非無止境 促進情感表達：言語或日記表達對死者的各種不同情感，哭泣非軟弱表現(xiàn)，允許反復哭訴 鼓勵參加哀悼不逃避 關注指向自身的憤怒、內(nèi)疚和自責，改變不合理信念，就其對自己的要求是否現(xiàn)實、恰當進行討論，使之認識到是人會犯錯，不可能盡善盡美，學會原諒自己 鼓勵思考已經(jīng)發(fā)生了不幸我們能做什么? 健康方式保持與死者的聯(lián)系 尋找生活新目標 其他：EMDR 克服萬能說，態(tài)度要現(xiàn)實